MSCT小腸造影對(duì)克羅恩病的診斷價(jià)值

章偉（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇常州213003）

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MSCT小腸造影對(duì)克羅恩病的診斷價(jià)值

章偉
（江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇常州213003）

［摘要］目的：探討MSCT小腸造影（multislice computer tomography enterography，MSCTE）對(duì)克羅恩?。–rohn’s disease，CD）的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析42例有臨床最終診斷并行MSCTE檢查的CD患者，對(duì)其影像表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：42例中，單純累及小腸34例，單純累及結(jié)腸2例，小腸-結(jié)腸同時(shí)累及6例，病變以末端回腸累及最常見，為37例。MSCTE表現(xiàn)：腸壁增厚42例，腸腔狹窄37例，假性憩室形成4例，腸壁分層強(qiáng)化39例，腸壁均勻一致強(qiáng)化3例，腸系膜水腫、滲出28例，腸系膜血管呈“梳齒狀”改變33例，腸系膜淋巴結(jié)增大29例，腸管周圍蜂窩織炎、膿腫形成3例，內(nèi)簍2例。結(jié)論：MSCTE對(duì)CD活動(dòng)早期、活動(dòng)期、慢性期及并發(fā)癥的表現(xiàn)具有較高的特征性，可作為診斷及隨訪該病的首選影像學(xué)檢查方法。

［關(guān)鍵詞］體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；Crohn病

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種病因未明的非特異性慢性非炎癥性腸?。?］。影像學(xué)檢查主要依靠X線小腸造影，雖能清楚顯示黏膜面改變，但其敏感性低，無(wú)法顯示黏膜下及腸腔外病變。MSCT小腸造影（multislice computer tomography enterography，MSCTE）空間分辨力高，能精確顯示病變范圍及腸外并發(fā)癥，對(duì)CD具有診斷優(yōu)勢(shì)［2］?，F(xiàn)回顧性分析42例CD患者的MSCTE影像表現(xiàn)，探討其對(duì)CD的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2011年6月至2015年10月經(jīng)內(nèi)鏡、手術(shù)、病理證實(shí)且行MSCTE檢查的CD患者42例，其中男29例，女13例；年齡19～63歲，平均36歲。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱等，部分患者有腹部包塊、腸梗阻癥狀。

1.2檢查前準(zhǔn)備①患者檢查前1 d低渣飲食，晚餐后禁食，晚餐后30min口服緩瀉劑。②檢查當(dāng)日早上禁食，掃描前45～50min分次飲用已配置好的2.5%等滲甘露醇溶液1 000～1 500 mL；掃描前10 min注射山莨菪堿10 mg，再飲等滲甘露醇溶液500 mL。③注意事項(xiàng)：前列腺增生、青光眼和心率不齊等患者禁用山莨菪堿；完全性腸梗阻患者無(wú)需口服對(duì)比劑，可直接掃描。

1.3儀器與方法采用Siemens 64層螺旋CT，采用動(dòng)脈期和靜脈期雙期掃描。掃描參數(shù)：140 kV，250～300 mA，矩陣512×512，層厚5 mm，層距5 mm。掃描結(jié)束后將圖像薄層橫軸位重建，層厚、層距均為0.625 ～1.25 mm。對(duì)比劑為優(yōu)維顯，碘濃度為370 mg/mL，劑量80～100 mL，注射流率4 mL/s。動(dòng)脈期（注射對(duì)比劑后23～26 s）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)閾值為80～120 HU，掃描范圍覆蓋全小腸及病變腸段。靜脈期（約60 s）掃描范圍覆蓋全腹部，從膈頂掃描至恥骨聯(lián)合。并在后處理工作站行MIP、MPR及VR。

1.4圖像分析結(jié)合橫斷面、MPR圖像觀察分析每例CD患者的MSCTE表現(xiàn)：腸管充盈情況、病變部位；腸壁增厚、腸腔狹窄、假憩室形成及腸壁異常強(qiáng)化；腸外淋巴結(jié)增生、腸系膜水腫、血管改變及并發(fā)癥（蜂窩織炎、膿腫、內(nèi)簍）等。腸壁厚度＞4 mm則為腸壁異常增厚；以增強(qiáng)掃描后門脈期較正常腸壁明顯強(qiáng)化作為腸壁強(qiáng)化增加的標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1病變位置42例中，單純累及小腸34例，單純累及結(jié)腸2例，小腸-結(jié)腸同時(shí)累及6例，末端回腸累及37例，病變累及多節(jié)段呈跳躍式分布者36例。

2.2腸壁增厚、異常強(qiáng)化、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥本組42例均表現(xiàn)為不同程度腸壁增厚，厚度4.6～21.3mm，平均8.7 mm（圖1）。腸腔狹窄37例，假性憩室形成4例（圖2）。腸壁分層強(qiáng)化39例（圖2，3），其中腸壁3層結(jié)構(gòu)清晰顯示21例，2層結(jié)構(gòu)清晰顯示18例，腸壁均勻強(qiáng)化、無(wú)分層3例（圖4）。腸系膜水腫、滲出28例，腸系膜血管呈“梳齒狀”改變33例（圖3），腸系膜淋巴結(jié)增大29例，腸管周圍蜂窩織炎、膿腫形成3例（圖5），腸管之間形成內(nèi)瘺2例（圖6）。

3　討論

CD是一種病因未明的非特異性慢性非炎癥性腸病，在胃腸道的任何部位均可發(fā)生［3］，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸，病變呈節(jié)段性或跳躍性分布，多起病隱匿，病程常呈慢性，反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)多樣，以腹痛、腹瀉為主要癥狀，常并發(fā)腸簍和腸梗阻，且有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、口、眼、肝臟等腸外損害。本病尚無(wú)治愈方法，許多患者出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨著病變范圍擴(kuò)大、病癥侵襲程度加強(qiáng)、病程延長(zhǎng)、年齡增長(zhǎng)等，死亡率也有所上升。因此，對(duì)CD早期、活動(dòng)期、慢性期及并發(fā)癥的診斷尤其重要。

小腸是自幽門至回盲瓣的人體內(nèi)最長(zhǎng)的一段消化道，胃鏡和結(jié)腸鏡檢查均無(wú)法到達(dá)，傳統(tǒng)的X線鋇劑小腸造影雖能清楚顯示早期黏膜面的改變，但無(wú)法顯示腸壁本身改變及腸管外并發(fā)癥。MSCTE檢查簡(jiǎn)便易行，對(duì)比劑為2.5%的甘露醇等滲溶液［4］，無(wú)毒、無(wú)明顯并發(fā)癥，不易吸收，可較好地充盈整個(gè)小腸，清楚地觀察腸腔內(nèi)低密度液體和腸壁外低密度脂肪之間增強(qiáng)的腸壁，對(duì)小腸黏膜的觀察更清晰；還能觀察腸腔、腸壁、腸外淋巴結(jié)、腸系膜、腸系膜血管及毗鄰結(jié)構(gòu)，精確地顯示黏膜病變、腸壁增厚及腸外并發(fā)癥［5］，已逐步取代傳統(tǒng)X線鋇劑小腸造影，大大提高了診斷準(zhǔn)確率。

分析本組資料并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)CD的MSCTE主要影像表現(xiàn)為：①常累及多個(gè)腸段，呈多節(jié)段性、跳躍式分布，回盲部為好發(fā)部位。本組42例中，36例呈跳躍式分布，37例累及回盲部，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。②腸壁增厚、腸腔狹窄。充盈良好的腸壁＞4 mm認(rèn)為異常增厚。CD的腸壁增厚主要由于黏膜下水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管淋巴管擴(kuò)張和膠原纖維增生所致。急性期以水腫為主，慢性期主要為纖維組織增生。CD早期腸壁增厚主要為系膜緣腸壁增厚而游離緣厚度正?；蛳的ぞ壞c壁增厚更加明顯，病變時(shí)間時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，游離緣腸壁也增厚，因而整個(gè)腸壁呈環(huán)形對(duì)稱性增厚［6］。增厚的腸壁可導(dǎo)致腸腔狹窄，甚至腸梗阻。急性期是由于腸壁明顯水腫或痙攣，慢性期是由于纖維增生所致；增厚腸壁的系膜緣因纖維增生而痙攣?zhàn)兌?，游離緣呈囊袋狀［7］，稱為“假憩室樣”改變。本組42例均有腸壁增厚，單純系膜緣腸壁增厚6例，提示早期改變［5］；腸壁呈環(huán)形對(duì)稱性增厚36例，提示活動(dòng)期改變；腸腔狹窄37例，其中“假憩室樣”改變4例，提示慢性期改變［8］。③腸壁強(qiáng)化增加。由于病變腸段炎性充血，血管擴(kuò)張，腸壁較正常腸壁明顯強(qiáng)化，以靜脈期更明顯。腸壁強(qiáng)化可以分為：a.腸壁分3層，即最內(nèi)層的黏膜層和最外層的漿膜層強(qiáng)化，活動(dòng)期中央的低密度由于黏膜下層水腫所致，慢性期中央的低密度是由于黏膜下層脂肪沉積所致。b.腸壁呈雙層狀，僅黏膜層強(qiáng)化。c.腸壁均勻一致強(qiáng)化，無(wú)分層，提示腸壁纖維化，為慢性期、緩解期改變。本組39例可見分層狀強(qiáng)化，其中4例腸壁3層結(jié)構(gòu)清晰顯示的黏膜下層見脂肪沉積呈低密度及3例腸壁一致強(qiáng)化，提示慢性期改變。④腸外表現(xiàn)，a.炎癥穿透漿膜層累及相應(yīng)系膜，形成滲出，表現(xiàn)腸系膜脂肪密度增高，邊緣模糊，可有不同程度強(qiáng)化，另炎癥亦導(dǎo)致相應(yīng)腸管腸系膜動(dòng)脈末梢小血管增粗、擴(kuò)張，排列緊密，呈“梳齒狀”改變，此征象出現(xiàn)提示處于活動(dòng)性［9-10］。本組33例。b.病變腸段相應(yīng)引流區(qū)腸系膜淋巴結(jié)增大，增強(qiáng)掃描可有不同程度強(qiáng)化。腸系膜淋巴結(jié)增大亦提示CD處于活動(dòng)期。增大淋巴結(jié)常多發(fā)，直徑一般＜1 cm，淋巴結(jié)＞1 cm時(shí)需排除可能伴有腫瘤、轉(zhuǎn)移或淋巴瘤的情況［11］。本組29例腸系膜淋巴結(jié)增大，最大者直徑10 mm。⑤并發(fā)癥表現(xiàn)，包括腸管周圍蜂窩織炎、膿腫、瘺道、竇道和腸梗阻。CD炎癥易穿透漿膜形成腸周圍蜂窩織炎［12］，表現(xiàn)為腸壁周圍團(tuán)片狀異常強(qiáng)化的炎性腫塊，邊緣模糊，如中央壞死則形成膿腫；炎癥穿透鄰近腸管、腹壁肌肉、膀胱或陰道時(shí)，可形成相應(yīng)的瘺管、瘺道。當(dāng)腸管之間內(nèi)瘺形成時(shí)，MSCTE的MPR圖像上可見特征性的“放射狀”或“花環(huán)狀”改變，提示內(nèi)瘺形成。

綜上所述，MSCTE檢查簡(jiǎn)便易行，橫軸面及冠狀面MPR圖像相結(jié)合可多方位顯示病變部位，較清楚顯示黏膜病變、腸壁增厚及腸外并發(fā)癥。CD的早期、活動(dòng)期、慢性期及并發(fā)癥的表現(xiàn)均具有較高的特征性，可作為診斷及隨訪本病的首選影像學(xué)檢查方法［13］。

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圖1女，45歲，回腸節(jié)段性腸壁略增厚，增厚腸壁僅累及系膜緣，腸系膜根部可見淋巴結(jié)增大，提示早期改變　圖2男，55歲，末端回腸腸管系膜緣縮短，游離緣呈囊袋狀向外突出，提示假性憩室形成；腸壁分層狀強(qiáng)化，黏膜下層見脂肪密度影，提示緩解期改變　圖3女，36歲，盆腔回腸腸壁增厚，分層狀強(qiáng)化，黏膜下層水腫，系膜緣血管增粗，呈“梳齒狀”改變，提示活動(dòng)期改變　圖4　男，34歲，末端回腸節(jié)段性腸壁增厚，腸管呈均勻一致強(qiáng)化改變，未見分層，提示緩解期改變　圖5男，40歲，回盲部腸管周圍滲出，周圍可見片狀異常強(qiáng)化灶，提示腸管周圍蜂窩織炎改變，局部膿腫形成　圖6男，43歲，腹腔內(nèi)回腸間形成“花瓣樣”結(jié)構(gòu)，提示內(nèi)瘺形成

收稿日期（2015-12-16）

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.038