超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)頸部腫大淋巴結(jié)的診斷價(jià)值

藍(lán)思榮，張淼源，周劍輝（廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲科，廣東梅州514031）

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超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)頸部腫大淋巴結(jié)的診斷價(jià)值

藍(lán)思榮，張淼源，周劍輝
（廣東省梅州市人民醫(yī)院超聲科，廣東梅州514031）

［摘要］目的：探討超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)（percutafleous needle core biopsy，PNCB）對(duì)頸部腫大淋巴結(jié)診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇104例頸部淋巴結(jié)腫大的患者，對(duì)其行常規(guī)超聲檢查、PNCB病理診斷及手術(shù)切除淋巴結(jié)病理診斷。統(tǒng)計(jì)進(jìn)針次數(shù)、成功率、PNCB取材效果，并評(píng)價(jià)結(jié)果。將手術(shù)切除標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分為惡性（陽性）與良性（陰性），采用ROC分析方法計(jì)算常規(guī)超聲與PNCB病理診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。結(jié)果：104例均進(jìn)針3～6次，共穿刺415針，其中386針適合進(jìn)行病理學(xué)檢查，成功率93.01%。415針穿刺取材效果評(píng)價(jià)分4級(jí)結(jié)果為：優(yōu)202針，良141針，一般43針，差29針；術(shù)后病理學(xué)診斷顯示，頸部淋巴結(jié)結(jié)核31例，炎性增生淋巴結(jié)5例，惡性淋巴瘤16例，轉(zhuǎn)移或浸潤癌52例。PNCB病理診斷除1例將轉(zhuǎn)移癌診斷為炎性增生淋巴結(jié)外，其余病理診斷與術(shù)后病理學(xué)診斷一致；常規(guī)超聲診斷敏感度97.06%、特異度75.00%、陽性預(yù)測值88.00%、陰性預(yù)測值93.10%、準(zhǔn)確率89.42%，PNCB的病理診斷的敏感度98.53%、特異度100%、陽性預(yù)測值100%、陰性預(yù)測值97.36%、準(zhǔn)確率99.04%。結(jié)論：PNCB診斷頸部腫大淋巴結(jié)安全、易操作，且標(biāo)本滿意率及病理診斷準(zhǔn)確性高，值得臨床推廣。

［關(guān)鍵詞］活組織檢查，針吸；超聲檢查；淋巴結(jié)

頸部淋巴結(jié)腫大病因較多，常見的有淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)炎、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌等，臨床需明確病理診斷指導(dǎo)下一步治療，尤其是良惡性的診斷尤為重要，但該區(qū)域神經(jīng)、血管密集對(duì)病理活檢操作要求較高［1］。淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)（percutafleous needle core biopsy，PNCB）是在超聲成像的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門新技術(shù)，具有敏感度高、引導(dǎo)準(zhǔn)確、無放射線損傷等特點(diǎn)，且簡便易行，有助于減少操作難度［2］。本研究旨為評(píng)價(jià)PNCB在頸部腫大淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供經(jīng)驗(yàn)和參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月至2014年9月我院收治的頸部淋巴結(jié)腫大患者104例，均經(jīng)常規(guī)超聲診斷明確存在頸部淋巴結(jié)腫大，同意行PNCB病理診斷及術(shù)后病理診斷。其中男55例，女49例；年齡20～80歲，平均（54.40±18.24）歲。所有納入患者均有完整的臨床資料，且對(duì)所行檢查知情同意并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法

1.2.1常規(guī)超聲檢查所有患者均行常規(guī)超聲檢查，采用Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭5～13 MHz，凸陣探頭3～6 MHz?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高且頭頸向后仰充分暴露頸部。將探頭垂直于頸部皮膚行多切面檢查，對(duì)頸部腫大淋巴結(jié)掃查，并記錄其位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、回聲、血流情況及與周圍組織的解剖關(guān)系等。將數(shù)據(jù)、圖像儲(chǔ)存，由3名主治以上超聲醫(yī)師根據(jù)超聲表現(xiàn)判斷腫大淋巴結(jié)的良惡性，取多數(shù)意見為診斷結(jié)果。

1.2.2 PNCB方法檢查前行相關(guān)檢查（凝血酶系列、血常規(guī)、手術(shù)前系列等）以確定適合行PNCB，要求白細(xì)胞＜1.2×109/L，血紅蛋白＞100 g/L，血漿凝血酶原時(shí)間＜18 s，凝血酶原活動(dòng)度＞60%。超聲科醫(yī)師依據(jù)常規(guī)超聲檢查結(jié)果確定要穿刺的目標(biāo)淋巴結(jié)，選擇形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流明顯異常的淋巴結(jié)為重點(diǎn)檢查對(duì)象。PNCB具體步驟：患者取仰臥位，墊高肩部頭頸后仰充分暴露手術(shù)視野。常規(guī)消毒并鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉起效后在超聲引導(dǎo)下將穿刺針（采用Bard Magnum公司生產(chǎn)的16 G組織切割針，針長16 cm，檢查時(shí)選擇射程2.2 cm或1.5 cm）刺入病變部位，小心避開血管、周圍器官。穿刺針達(dá)病變部位后按壓活檢槍發(fā)射裝置，獲取標(biāo)本后迅速拔針，取出標(biāo)本置于10%福爾馬林液中保存固定。依據(jù)淋巴結(jié)大小及已取標(biāo)本的情況調(diào)整下次取材長度，并依據(jù)實(shí)際情況決定取材次數(shù)，一般3～6針。取材完畢后局部敷料覆蓋，并加壓包扎，觀察有無出血等。評(píng)估標(biāo)本并送病理學(xué)檢查。

1.2.3手術(shù)獲取標(biāo)本手術(shù)獲取標(biāo)本參考文獻(xiàn)［3］中步驟，術(shù)后將標(biāo)本送病理科檢查。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)參考文獻(xiàn)［4］將針刺取材效果分為4級(jí)，優(yōu)：標(biāo)本無破碎及凝血塊，標(biāo)本長度＞1.0 cm；良：標(biāo)本有破碎或凝血塊，標(biāo)本長度0.5～1.0 cm；一般：標(biāo)本破碎或大部分為凝血塊，組織芯長度＜0.5cm；差：標(biāo)本破碎為凝血塊，無法進(jìn)行病理學(xué)檢查診斷。統(tǒng)計(jì)常規(guī)超聲診斷、PNCB的病理診斷及術(shù)后病理診斷情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中以（n，%）表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)。

2　結(jié)果

2.1 PNCB取材效果評(píng)價(jià)104例穿刺后均有明顯不適，未出現(xiàn)異常出血等并發(fā)癥。每例患者進(jìn)針3～6次，共穿刺415針，其中386針適合行病理學(xué)檢查，成功率為93.01%。415針穿刺取材效果評(píng)價(jià)4級(jí)結(jié)果：優(yōu)202針，良141針，一般43針，差29針。

2.2病理學(xué)診斷結(jié)果頸部淋巴結(jié)結(jié)核31例，炎性增生淋巴結(jié)5例，惡性淋巴瘤16例，轉(zhuǎn)移或浸潤癌52例。PNCB的病理診斷除1例將轉(zhuǎn)移癌診斷為炎性增生淋巴結(jié)外，其余病理診斷與術(shù)后病理學(xué)診斷一致，準(zhǔn)確率99.04%。

2.3常規(guī)超聲、PNCB病理及術(shù)后病理診斷結(jié)果比較（表1）以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC分析方法，PNCB的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為98.53%、100%、100%、97.36%、99.04%，超聲分別為97.06%、75.00%、88.00%、93.10%、89.42%。

表1　常規(guī)超聲、PNCB以及術(shù)后病理診斷結(jié)果　例

3　討論

頸部淋巴結(jié)腫大與局部炎癥及多種腫瘤關(guān)系密切，是不少惡性腫瘤的首發(fā)癥狀［5］，出現(xiàn)該癥狀時(shí)臨床?？紤]惡性病變存在的可能，及時(shí)判斷腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)有助于臨床實(shí)施恰當(dāng)?shù)脑\治方案。長期以來常規(guī)超聲檢查是鑒別頸部淋巴結(jié)腫大良惡性的主要檢查手段，依據(jù)腫大淋巴結(jié)的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、回聲、血流情況及與周圍組織的解剖關(guān)系等特點(diǎn)進(jìn)行診斷［6-7］，為臨床救治提供重要的參考依據(jù)；但文獻(xiàn)［8-9］顯示其準(zhǔn)確率不甚滿意，本研究中其準(zhǔn)確率89.42%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。常規(guī)超聲的診斷準(zhǔn)確率已很難滿足臨床需求。術(shù)后獲取標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查是判斷腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)［10-11］，但該方法創(chuàng)傷較大、花費(fèi)較多，很難作為常規(guī)方法。穿刺活檢作為微創(chuàng)診斷方法在臨床的應(yīng)用日益廣泛，但因頸部血管、神經(jīng)密集，操作具有一定難度，有時(shí)甚至?xí)`傷血管引發(fā)大出血。在此背景下，PNCB逐漸發(fā)展起來［12-13］。

常規(guī)超聲檢查雖不能百分之百判斷腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，但可明確其位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、內(nèi)部血流及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)穿刺活檢選擇合適的淋巴結(jié)有重要意義。在超聲引導(dǎo)下，穿刺針可對(duì)非典型表現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)采集標(biāo)本，并依據(jù)采集標(biāo)本的情況調(diào)整標(biāo)本的長度及采集次數(shù)，豐富的標(biāo)本信息有助于發(fā)現(xiàn)惡性病變。同時(shí)施術(shù)者可選擇進(jìn)針路徑，選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)，并在穿刺針行進(jìn)過程中避開血管和器官，減少對(duì)組織的損傷，減少大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，比傳統(tǒng)手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)病理檢查創(chuàng)傷更小，且降低了操作難度，利于臨床推廣應(yīng)用［14］。將診斷結(jié)果以惡性、良性劃分，以手術(shù)切除病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中PNCB的病理診斷頸部腫大淋巴結(jié)惡性的敏感度98.53%、特異度100%，準(zhǔn)確率99.04%，與手術(shù)切除病理診斷高度吻合，且高于常規(guī)超聲的97.06%、75.00%、89.42%。與手術(shù)活檢比較，PNCB漏診1例惡性病變，與標(biāo)本長度獲取不滿意以及穿刺進(jìn)針偏少（3針）有關(guān)。

綜上所述，PNCB穿刺準(zhǔn)確性好、安全性高，穿刺針、血管、器官及腫大淋巴結(jié)在超聲圖像下清晰可見，有利于穿刺針避開血管、器官，提高取材成功率，并可多次活檢提高惡性病變組織的檢出。本研究104例行415次穿刺活檢，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥；取材成功率高，高于文獻(xiàn)［15］報(bào)道，可滿足臨床獲取足夠的標(biāo)本。另外，PNCB在局部麻醉后進(jìn)行微創(chuàng)的組織穿刺活檢，術(shù)后恢復(fù)快，患者易接受。

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收稿日期（2015-04-07）

［通信作者］藍(lán)思榮，E-mail：sirong08@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.035