甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)分型與超聲造影模式關(guān)系探討

李　霞，陳　群（湖北省中醫(yī)院超聲科，湖北武漢430061）

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甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)分型與超聲造影模式關(guān)系探討

李霞，陳群
（湖北省中醫(yī)院超聲科，湖北武漢430061）

［摘要］目的：運用超聲造影技術(shù)，研究甲狀腺結(jié)節(jié)的造影模式與中醫(yī)分型之間的相關(guān)規(guī)律。方法：隨機選取門診及住院患者122例，行超聲造影檢查及中醫(yī)辨證分型，并進行對比研究。結(jié)果：痰結(jié)血瘀型、氣郁痰阻型和肝火旺盛型超聲造影以環(huán)狀增強為主，多為良性結(jié)節(jié)；心肝陰虛型則以低增強為主，多為惡性結(jié)節(jié)。結(jié)論：通過觀察甲狀腺不同證型結(jié)節(jié)的超聲造影表現(xiàn)，可為中醫(yī)辨證提供影像依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］超聲檢查；甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)證型；辨證論治

甲狀腺結(jié)節(jié)在我國比較常見，發(fā)病率較高，且有逐年上升的趨勢，根據(jù)中醫(yī)文獻，甲狀腺結(jié)節(jié)可歸屬“癭病”的范疇［1］。本研究運用現(xiàn)代超聲造影技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)各中醫(yī)證型之間進行對比、研究、分析，旨在探討甲狀腺結(jié)節(jié)的造影模式與中醫(yī)分型之間的相關(guān)規(guī)律，將超聲影像學特征與中醫(yī)辨證分型相互印證，做到客觀化、規(guī)范化，為中醫(yī)辨證論治治療本病提供客觀依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機選取2014年1月至2015年11月我院門診或住院確診為甲狀腺結(jié)節(jié)患者122例，其中男37例，女85例；年齡15～78歲，平均46歲，結(jié)節(jié)均為單發(fā)，常規(guī)超聲顯示為完全囊性不納入研究范圍。經(jīng)手術(shù)病理證實，良性結(jié)節(jié)67個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫51個，甲狀腺腺瘤、濾泡狀腺瘤及橋本氏甲狀腺炎分別為8、5、3個；惡性結(jié)節(jié)55個，其中乳頭狀癌47個，乳頭狀癌濾泡型8個。

1.2診斷標準由2名有經(jīng)驗的主治及以上中醫(yī)醫(yī)師共同作出完整的四診資料，并根據(jù)此四診資料得出準確的中醫(yī)證型。參考中醫(yī)診斷標準［1］：①氣郁痰阻，頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅串痛，病情常隨情志波動，苔薄白，脈弦；②痰結(jié)血瘀，頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶，納差，舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀；③肝火旺盛，頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊輕度腫大或中度腫大，一般柔軟光滑，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫動，面部烘熱，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)；④心肝陰虛，頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小，質(zhì)軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數(shù)。根據(jù)上述診斷標準，將本組分為氣郁痰阻型（38例）、痰結(jié)血瘀型（28例）、肝火旺盛型（26例）、心肝陰虛型（30例）。

1.3儀器與方法采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L探頭，頻率9 MHz，具備實時成像技術(shù)及軟件。對比劑采用意大利Bracco（博萊克）公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）微泡對比劑，成分為磷脂包裹的六氟化硫。

1.3.1常規(guī)超聲檢查患者取仰臥位，頭部后仰肩部墊高，充分暴露頸部，采用直接掃查法，先常規(guī)超聲觀察病灶基本情況，詳細記錄結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、縱橫比及有無鈣化等，再應(yīng)用CDFI觀察病灶的血供情況，并用頻譜多普勒測量結(jié)節(jié)的收縮期最大血流速度（Vs）及血流RI。

1.3.2超聲造影檢查患者術(shù)前均簽署超聲造影知情同意書，先用二維超聲觀察病灶的具體位置，選用長軸切面，要求既能顯示結(jié)節(jié)完整切面，又能顯示部分正常甲狀腺組織，聚焦點定位于結(jié)節(jié)后緣，增益調(diào)節(jié)至恰能顯示結(jié)節(jié)邊界，多結(jié)節(jié)需重復上述步驟，啟用超聲造影模式。造影前先用5 mL生理鹽水注入對比劑中，充分振搖，配成微泡懸液，取2.4 mL肘靜脈團注后，迅速沖注5 mL無菌生理鹽水，同時按下計時器，采用雙幅圖像模式，8 s后，啟用動態(tài)錄像功能，儲存對比劑由灌注、達峰至消退的全過程。多個結(jié)節(jié)者，需行多次造影檢查，2次至少間隔15 min。由2名主治以上醫(yī)師行超聲造影檢查。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料以百分比表示，采用X2檢驗分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1高頻超聲結(jié)果（表1）122例中，高頻超聲聲像圖各種征象有重疊交叉情況，心肝陰虛型以伴鈣化為多見，氣郁痰阻型結(jié)節(jié)中以環(huán)狀血流為多見，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（X2=23.62，P=0.000）；痰結(jié)血瘀型和肝火旺盛型上述征象比較，差異無統(tǒng)計學意義（X2=2.37，P=0.124）。

2.2造影結(jié)果（表2）氣郁痰阻型與痰結(jié)血瘀型結(jié)節(jié)多呈環(huán)狀增強（圖1），與其他證型比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。心肝陰虛型結(jié)節(jié)多呈低增強（圖2），與其他證型比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。痰結(jié)血瘀、肝火旺盛2種證型的造影模式比較，差異無統(tǒng)計學意義（X2=1.61，P=0.205）。

2.3病理結(jié)果（表3）氣郁痰阻型、肝火旺盛型、痰結(jié)血瘀型以良性結(jié)節(jié)多見，心肝陰虛則以惡性結(jié)節(jié)為多見。心肝陰虛與氣郁痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（X2值分別為14.88、5.55、5.54，均P＜0.05）。

表1各證型的高頻超聲聲像圖特征分析　　個

表2各證型與超聲造影模式之間的關(guān)系比較　例（%）

表3甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)分型與病理良惡性關(guān)系比較

圖1　女，45歲，甲狀腺腺瘤，氣郁痰阻型　圖1a，1b分別為基波顯像和造影后21 s圖像，結(jié)節(jié)呈環(huán)狀增強（箭頭），符合良性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)　圖2女，36歲，甲狀腺乳頭狀癌，心肝陰虛型　圖2a，2b分別為基波顯像和造影后1 min圖像，結(jié)節(jié)呈不均勻低增強（箭頭），符合惡性結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)

3　討論

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率迅速上升，中醫(yī)認為本病的主要病機為痰、氣、瘀凝滯，三者合而為患。“證”是機體對某種疾病作出的反應(yīng)，也是疾病在疾病某一階段的臨床表現(xiàn)，大部分中醫(yī)對“證”的診斷僅靠“望、聞、問、切”，缺乏客觀的診斷標準，不同醫(yī)師可能會得出不同的辨證結(jié)果。目前，高頻超聲已經(jīng)成為診斷甲狀腺疾病的首選檢查方法。大量學者致力于研究超聲特征與惡性結(jié)節(jié)間的關(guān)系，但研究報道的高頻超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性及特異性差異很大，會出現(xiàn)各種漏診和誤診［2］。超聲能顯示的血管主要是管徑大的主供血血管，而腫瘤的血管多半是新生的畸形小血管。因此，彩色多普勒超聲并不能真實反映腫瘤周邊及內(nèi)部的血流情況，而超聲造影常用對比劑SonoVue（平均直徑2.5 μm）能隨血流進入腫瘤血管中，可顯示出腫瘤供血動脈的細小分支，真正反映腫瘤組織的血流灌注，大大提高超聲檢查的敏感性、特異性及診斷水平。因此，超聲造影作為一種能動態(tài)觀察腫瘤內(nèi)部血流灌注情況的新技術(shù)，為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)提供了新的思路。研究［3-5］表明，良性結(jié)節(jié)超聲造影多以環(huán)狀增強為主，可能與其呈膨脹性生長有關(guān)，供應(yīng)其生長的動靜脈在腫瘤生長過程中被逐漸增大的瘤體擠壓至腫瘤外周，形成豐富的環(huán)狀包繞走行的血管，同時其內(nèi)部血供也較豐富，呈高增強和等增強；惡性結(jié)節(jié)則多呈浸潤性生長，使得新生血管畸形發(fā)展、血管內(nèi)可伴發(fā)微小癌栓導致管腔狹窄，再加之大量動靜脈瘺和盲端血管的存在，更加重了不均衡性程度，結(jié)節(jié)多呈不均勻低增強［6-9］。本文以低增強為惡性，環(huán)狀增強、等增強和高增強為良性來鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

中醫(yī)中出現(xiàn)的不同證候，類似于現(xiàn)代醫(yī)學中疾病的分期，筆者通過觀察不同證型的超聲學表現(xiàn)，為中西醫(yī)結(jié)合辨證論治提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)：氣郁痰阻型病灶鈣化較少，造影模式呈環(huán)狀增強為多，偏向于良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)；痰結(jié)血瘀型和心肝陰虛型從高頻超聲或超聲造影模式的表現(xiàn)，都認為其可能處于疾病的同一階段，但心肝陰虛型病情更重，從二維超聲上就表現(xiàn)出：單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)、多鈣化，這些均是惡性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，且造影模式呈低增強，更加印證了惡性結(jié)節(jié)的特征。氣郁痰阻型多處于疾病的初期，痰結(jié)血瘀型和肝火旺盛型可能是疾病的中期，心肝陰虛型則處于疾病晚期，病情較重［10］。這些超聲特征與本病各證型之間存在相關(guān)性，可為辨證的診斷及治療本病提供客觀的依據(jù)。

總之，本研究將現(xiàn)代醫(yī)學的超聲影像特征與中醫(yī)的宏觀辨證理論相結(jié)合，用現(xiàn)代醫(yī)學的病名進行中醫(yī)辨證論治，對甲狀腺結(jié)節(jié)的認識更具體、更直接，不僅拓寬了中醫(yī)診斷疾病的思路，豐富了辨證的內(nèi)涵，還提高了中醫(yī)辨證的可靠性和針對性，為中醫(yī)預防及治療本病提供理論基礎(chǔ)及診斷思路。

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收稿日期（2015-12-28）

［通信作者］李霞，E-mail：59596060@qq.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.034