彩色多普勒超聲對單臍動(dòng)脈胎兒合并畸形的診斷價(jià)值

聶　婭，老兆航，廖森成，許裕珠，丘　玲，黎　靜（廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院B超室，廣東佛山528300）

?

彩色多普勒超聲對單臍動(dòng)脈胎兒合并畸形的診斷價(jià)值

聶婭，老兆航，廖森成，許裕珠，丘玲，黎靜
（廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院B超室，廣東佛山528300）

［摘要］目的：探討彩色多普勒超聲對單臍動(dòng)脈（singleumbilicalartery，SUA）胎兒合并畸形及兩者相關(guān)性診斷價(jià)值。方法：分析246例產(chǎn)前超聲診斷為SUA胎兒的畸形發(fā)生率、畸形類型和染色體檢查結(jié)果，并隨訪妊娠結(jié)局。結(jié)果：246例中156例組織結(jié)構(gòu)未見異常，90例合并畸形，發(fā)生率為36.6%。132例行染色體檢測，其中3例染色體報(bào)告異常，2例染色體結(jié)果為多態(tài)性（46，X，Yqh+）。43例早產(chǎn)，8例為低體質(zhì)量兒。結(jié)論：SUA胎兒多合并組織結(jié)構(gòu)畸形，胎兒早產(chǎn)及宮內(nèi)生長受限發(fā)生率較高。

［關(guān)鍵詞］超聲檢查，多普勒，彩色；單臍動(dòng)脈；先天畸形；妊娠結(jié)局

單臍動(dòng)脈（single umbilical artery，SUA）屬于臍帶發(fā)育和結(jié)構(gòu)異常，是臍帶異常中最常見的一種，發(fā)生率為1%［1］。SUA胎兒除常伴有先天畸形外，早產(chǎn)、生長受限及胎兒死亡率也高于正常胎兒［2］?；仡櫺苑治?46例我院產(chǎn)前超聲診斷為SUA胎兒的組織結(jié)構(gòu)畸形類型及遺傳學(xué)檢查結(jié)果，評價(jià)產(chǎn)前超聲診斷SUA的價(jià)值，并隨訪SUA胎兒的妊娠結(jié)局。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2015年5月在我院產(chǎn)前超聲篩查確診為SUA胎兒的孕婦246例，孕16～40周，平均26周；雙胎15例；年齡21～40歲，平均（32.23±6.81）歲。

1.2儀器與方法使用儀器為GE Voluson E8、GE Voluson 730，三維容積探頭，探頭頻率4～8 MHz；二維采用4C探頭，探頭頻率3～6 MHz。按產(chǎn)前超聲三級篩查標(biāo)準(zhǔn)對胎兒各組織結(jié)構(gòu)行經(jīng)腹超聲系統(tǒng)篩查，詳細(xì)掃查胎兒顱腦、心肺、腹腔臟器、脊柱、四肢骨骼并攝片存檔，常規(guī)測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、肱骨長度、股骨長度、羊水最大平段、胎盤厚度。CDFI在胎兒膀胱兩側(cè)觀察臍動(dòng)脈血流圖，二維超聲于臍帶游離段橫斷面掃查，確定臍帶數(shù)目；測量臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、RI、收縮期最大血流速度（S）與舒張期末期血流速度（D）的比值（S/D），孕28周后正常范圍參數(shù)［3］：PI 0.87±0.15，RI 0.57±0.07，S/D 2.41±0.35；隨訪SUA胎兒妊娠結(jié)局。132例行染色體檢測。

2　結(jié)果

2.1超聲檢查結(jié)果正常胎兒臍帶彩色多普勒超聲在胎兒膀胱兩側(cè)可見對稱的臍動(dòng)脈彩色血流信號，臍帶游離段顯示一紅二藍(lán)或一藍(lán)兩紅方向不同的3條彩色血流信號，臍帶橫切呈“品”字型一粗兩細(xì)的3環(huán)結(jié)構(gòu)（圖1）。SUA胎兒彩色多普勒超聲檢查時(shí)僅在膀胱一側(cè)探及1條臍動(dòng)脈彩色血流信號，臍帶縱切面僅見一紅一藍(lán)2條彩色血流信號，臍帶橫切時(shí)呈2個(gè)大小不一圓環(huán)，即“呂”字型（圖2）。246例中，單純性SUA 156例，占63.4%；合并組織結(jié)構(gòu)畸形90例，發(fā)生率為36.6%（圖3），其中單發(fā)畸形56例，2種以上畸形34例（圖4）。90例中畸形類型分別為心血管系統(tǒng)33例（圖5）（36.7%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)14例（15.6%），泌尿系統(tǒng)畸形13例（14.4%），四肢骨骼畸形12例（13.3%），腹壁及腹腔畸形12例（13.3%），顏面部畸形5例（5.6%），胸腔畸形1例（1.1%）。15例雙胎之一SUA，合并組織結(jié)構(gòu)畸形3例，另有2例為雙胎輸血綜合征；90例中，46例在我院引產(chǎn)后尸解對照證實(shí)，31例外院引產(chǎn)后經(jīng)電話追蹤隨訪證實(shí)，13例失訪。43例SUA胎兒早產(chǎn)，8例胎兒體質(zhì)量低于2500g。

2.2臍動(dòng)脈S/D比值27例孕28周后臍動(dòng)脈血流頻譜超出正常范圍：PI 1.72±0.31，RI 0.76±0.13，S/ D 3.26±0.35。

2.3染色體檢測結(jié)果132例行染色體檢測，包括107例組織結(jié)構(gòu)正常的單純性SUA胎兒和25例合并組織結(jié)構(gòu)畸形胎兒。132例中，3例染色體報(bào)告異常，其中1例合并右室雙出口、主動(dòng)脈縮窄、室間隔缺損復(fù)雜先天性畸形胎兒染色體為21-三體綜合征，2例分別合并全前腦、手掌內(nèi)翻畸形和內(nèi)臟外翻、雙足內(nèi)翻畸形胎兒染色體為18-三體；2例染色體結(jié)果為多態(tài)性（46，X，Yqh+），其中1例合并唇腭裂畸形胎兒，1例合并上消化道閉鎖畸形。

3　討論

臍血管由胚胎的尿囊血管演變而成，尿囊上的2條動(dòng)脈演變成日后的臍動(dòng)脈，而2條尿囊靜脈中的右側(cè)一條退化消失，左側(cè)的演變成臍靜脈［4］，故連接于胎兒與胎盤之間臍帶正常是由2條較細(xì)的動(dòng)脈和一條較粗的靜脈共3條血管組成，是胎兒血氧供應(yīng)和代謝的重要通道。妊娠第9周胎兒臍動(dòng)脈基本形成，經(jīng)陰道彩色超聲檢查胎兒臍動(dòng)脈最早在10孕周，經(jīng)腹掃查在孕12周即可能顯示。SUA的發(fā)生機(jī)制尚有爭議，有學(xué)者認(rèn)為是先天性不發(fā)育，胚胎發(fā)育開始就只有1條臍動(dòng)脈；另有學(xué)者［5］認(rèn)為，胚胎在發(fā)育時(shí)有2條臍動(dòng)脈，在以后發(fā)育過程中，1條臍動(dòng)脈萎縮消失；解剖發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈閉鎖遺跡及胚胎學(xué)更傾向于臍帶繼發(fā)萎縮是SUA形成的原因。筆者在SUA胎兒產(chǎn)后臨床追蹤中發(fā)現(xiàn)，有產(chǎn)前超聲診斷SUA胎兒在剪斷臍帶時(shí)可見2條動(dòng)脈，其中1條動(dòng)脈很細(xì)，這條細(xì)小的動(dòng)脈萎縮導(dǎo)致大部分閉鎖，產(chǎn)前彩色多普勒掃查時(shí)僅有一側(cè)臍動(dòng)脈血流信號而診斷為SUA，這一發(fā)現(xiàn)支持胎兒SUA的發(fā)生為一側(cè)臍動(dòng)脈萎縮的結(jié)論。

據(jù)國內(nèi)學(xué)者研究，SUA胎兒合并組織結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率達(dá)30%～50%［6］。本組246例SUA胎兒合并畸形的發(fā)生率為36.6%。SUA導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常的可能原因是：①影響早期胚胎下半部分的血液供應(yīng)，導(dǎo)致泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下肢的發(fā)育畸形。②擾亂胚胎血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致心血管畸形，并可能使缺陷向胚胎頭部發(fā)展。③影響臍以下前腹壁的形成而導(dǎo)致腹裂、內(nèi)臟膨出等。90例SUA畸形胎兒中，合并畸形最多的是心血管系統(tǒng)，占36.7%，與Dane等［7］研究結(jié)果相同，心臟畸形中可見心內(nèi)膜墊缺損、右室雙流出道、永存動(dòng)脈干、法洛四聯(lián)征等復(fù)雜先天性心臟病；其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，占15.6%，可見全前腦、重度腦積水、開放性脊柱裂等重度畸形；泌尿系統(tǒng)畸形占14.4%，腹壁及腹腔畸形占13.3%，四肢骨骼系統(tǒng)畸形占13.3%，合并畸形中有腎臟發(fā)育不良，多囊腎、一側(cè)腎缺如、內(nèi)臟外翻、手掌內(nèi)翻，雙足內(nèi)翻等。較多病例合并2種以上畸形，本組多發(fā)畸形發(fā)生率37.8%（34/90），寶波等［8］報(bào)道SUA合并2種以上畸形占57.40%。由此可見，SUA多合并復(fù)雜、重度畸形，246例SUA胎兒中有15例為雙胎之一，其中3胎合并組織結(jié)構(gòu)畸形，另有2例雙胎輸血綜合征，雙胎畸形發(fā)病率為33.3%（5/15），SUA合并組織結(jié)構(gòu)畸形在雙胎中發(fā)病率較高。

國外學(xué)者報(bào)道SUA胎兒合并染色體異常為18-三體綜合征［9］。246例SUA胎兒中132例行染色體檢查，25例合并胎兒畸形中5例胎兒染色體異常，127例未見異常。本組SUA胎兒中染色體異常較少，可能與抽取羊水（臍血）的畸形胎兒例數(shù)較少有關(guān)，胎兒合并復(fù)雜重度畸形時(shí)，孕婦選擇終止妊娠，放棄行胎兒染色體檢查。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，SUA合并畸形胎兒在基因片段缺失方面有待進(jìn)一步研究。

國外學(xué)者研究［10］指出，單純的SUA是一個(gè)獨(dú)立的圍生期死亡因素，其不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)加大［11］，SUA可導(dǎo)致胎兒血液循環(huán)阻力增加、胎兒宮內(nèi)缺氧并窘迫，合并組織結(jié)構(gòu)畸形胎兒中臍動(dòng)脈循環(huán)障礙、組織缺氧表現(xiàn)更為明顯，從而使胎盤回流血量減少，影響胎兒血供和代謝，導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、生長受限和低體質(zhì)量兒發(fā)生率增加。246例SUA胎兒中27例產(chǎn)前超聲檢查出現(xiàn)臍動(dòng)脈S/D比值升高；隨訪156例單純SUA胎兒，有43例早產(chǎn)，8例足月低體質(zhì)量兒，說明早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)生長受限與SUA有關(guān)聯(lián)［12］。

隨著優(yōu)生優(yōu)育的發(fā)展，產(chǎn)前超聲診斷單臍動(dòng)脈的報(bào)道也逐漸增多［13-14］，SUA胎兒臨床研究逐漸受到重視，有研究提示SUA是胎兒畸形的標(biāo)記之一［15］。早期準(zhǔn)確診斷SUA合并胎兒先天性結(jié)構(gòu)畸形，對優(yōu)生優(yōu)育有重要意義［16］。彩色多普勒超聲可加強(qiáng)SUA的監(jiān)視，為臨床診斷和產(chǎn)科處理提供指導(dǎo)，確保胎兒宮內(nèi)生存質(zhì)量，警惕分娩過程中胎兒不良后果的發(fā)生，以改善SUA的妊娠結(jié)局。

［參考文獻(xiàn)］

［1］嚴(yán)英榴，楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：117.

［2］袁美貞，任蕓蕓，嚴(yán)英榴，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒單臍動(dòng)脈的臨床意義［J］.復(fù)旦大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，37（4）：475-478.

［3］王玲，張熾敏，李嘉，等.超聲觀察中晚孕期正常胎兒臍動(dòng)脈和腦、腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（11）：2145-2148.

［4］蘇應(yīng)寬，徐增祥，江森.實(shí)用產(chǎn)科學(xué)［M］. 2版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：70-72.

［5］Lubusky M，Dhaifalah I，Prochazka M，et al. Single umblical artery and its siding in the second trimester of pregnancy：relation to chromosomal de-Fects［J］. Prenat Diagn，2007，27：327-331.

［6］梁麗華，張燕宏、荊榮霞，等.超聲診斷胎兒單臍動(dòng)脈的臨床意義［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20（7）：102-103.

［7］Dane B，Dane C，Kiray M，et al. Fetuses with single umhilical arter：analysis of 45 cases［J］. Clin Exp Obstet Gynecol，2009，36：116-119.

［8］寶波，周啟昌，簿大蓉.單臍動(dòng)脈與伴發(fā)畸形的關(guān)系及胎兒圍生期預(yù)后［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（8）：1659-1662.

［9］Sepuheda W，Corral E，Kotmann C，et al. Umbilical artery aneurysm：prenatal ientification in three fetuses with trisomy 18［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：292-296.

［10］Burshtein S，Levy A，Holcberg G，et al. Is single umbilical artery an independent risk factor for perinatal mortality［J］. Arech Gyecol Obstet，2011，283：191-194.

［11］Murphy-Kanlbeck L，Dodds L，Joseph KS，et al. Single umbilical artery risk factors and pregnancy outcomes［J］. Obstet Gynecol，2010，116：843-850.

［12］Stephen A，Heifete MD. The umbilical cord：obstetrically important lesions［J］. Clin Obstet Gynecol，1996，39：571-587.

［13］劉艷，荊春麗，劉彧，等.彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷胎兒永久性右位臍靜脈和單臍動(dòng)脈對比研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（5）：382-383.

［14］俞雪賢，鄭小紅，梁翠云，等.超聲診斷胎兒單臍動(dòng)脈的臨床價(jià)值［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5（6）：463-464.

［15］段靈敏，郭燕麗，鄧鳳蓮，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒單臍動(dòng)脈［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，22（4）：278-281.

［16］彭雪芳，余衛(wèi)國，楊淑君.彩色多普勒超聲在非高危胎兒產(chǎn)前心臟篩查中的臨床價(jià)值［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（14）：104-105.

圖1　孕24周，正常胎兒臍帶聲像圖。右圖膀胱兩側(cè)可見臍動(dòng)脈血流聲像，左圖臍帶游離段橫切面呈“品”字　圖2孕23周，單臍動(dòng)脈胎兒臍帶聲像圖。右圖僅在膀胱一側(cè)見臍動(dòng)脈血流聲圖，左圖臍帶游離段橫切面呈“呂”字　圖3　孕23周，單臍動(dòng)脈胎兒腦積水，雙側(cè)腦室增寬，腦實(shí)質(zhì)受壓變薄　圖4孕24周，單臍動(dòng)脈胎兒，多發(fā)畸形　圖4a左上肢脛腓骨發(fā)育不良，手掌內(nèi)翻　圖4b合并右室雙出口AO、PA呈平行排列均由右心室發(fā)出　圖5孕25周，單臍動(dòng)脈胎兒心臟十字交叉結(jié)構(gòu)消失，室間隔上段、房間隔下段回聲失落（虛線處），僅有一組房室瓣（BO：膀胱，UA：臍動(dòng)脈，UV：臍靜脈，RA：右心房，LA：左心房，RV：右心室，LV：左心室，AO：主動(dòng)脈，PA：肺動(dòng)脈）

收稿日期（2015-08-26）

［通信作者］聶婭，E-mail：ny2037@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.033