葉內型肺隔離癥的MSCT診斷及鑒別診斷

李虹璐，喬　英

（1.山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學系，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院放射科，山西太原030001）

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葉內型肺隔離癥的MSCT診斷及鑒別診斷

李虹璐1，喬英2

（1.山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學系，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院放射科，山西太原030001）

［摘要］目的：探討葉內型肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）的MSCT影像特征及鑒別要點。方法：回顧性分析10例經手術病理證實為葉內型PS的影像資料，觀察病變部位、形態(tài)、密度、邊緣及其與周圍結構的關系。結果：10例中8例確診，1例誤診為肺癌，1例誤診為先天性支氣管囊腫合并感染。結論：MSCT后處理技術可清楚顯示PS腫塊形態(tài)、血管及與周圍組織的關系，可為葉內型PS術前評估提供重要的資料。

［關鍵詞］支氣管肺隔離癥；體層攝影術，X線計算機

肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）是由于支氣管肺組織發(fā)育異常，部分與體肺隔離并由體循環(huán)動脈供血無呼吸功能的肺組織。由于其臨床表現及影像表現多變，常被誤診。隨著MSCT的廣泛應用，特別是MPR技術的普及，PS檢出率明顯增高。本文回顧性分析山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2013年12月至2015年10月10例葉內型PS術前MSCT檢查資料，旨在探討MSCT對該病的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料10例中，男6例，女4例；年齡24～60歲，平均（35±10）歲?？人浴⒖忍?、發(fā)熱、胸痛、咯血等8例，無癥狀體檢發(fā)現2例。所有患者均行CT平掃及增強掃描。

1.2儀器與方法采用GE Lightspeed 64排螺旋CT機。掃描參數：120 kV，23 mAs，層厚0.625 mm，螺距0.984，重組層厚及層距5 mm。掃描范圍：從肺尖至上腹部，先平掃，后增強掃描。應用高壓注射器將非離子對比劑碘海醇（350 mgI/mL），經手背靜脈或肘靜脈注入，流率3～4 mL/s，劑量1～1.5 mL/kg體質量，延遲20～25 s后開始掃描，得到增強掃描圖像，并在后處理工作站上行血管三維重建；重點觀察病灶位置、形態(tài)、病灶邊緣情況及異常血供來源、數目、走行、靜脈引流途徑。

2　結果

10例中，病灶位于左肺下葉8例，右肺下葉2例（圖1，2）。CT示病灶5例呈多發(fā)薄壁囊腔，其中3例囊腔內可見氣液平面；3例呈密度均勻的實性結節(jié)；2例呈實變影伴多發(fā)囊腔影。病灶邊緣情況：周圍伴肺氣腫4例，與支氣管相通2例，4例病灶周圍肺組織未見異常。血管重建可見病灶內有粗大的動脈血管與主動脈相連，其中胸主動脈供血9例，腹主動脈供血1例（圖2）；引流靜脈均為同側下肺靜脈。

3　討論

3.1 PS的發(fā)病機制1946年，Pryce首次報道了PS。該病多由肺先天性發(fā)育異常造成，其發(fā)病原因主要有：①局部肺動脈發(fā)育不良，由體動脈供血，影響肺發(fā)育；②胚胎發(fā)育期間異常肺芽離斷；③前腸下部重復畸形。臨床根據隔離肺與支氣管、臟層胸膜的關系及病變區(qū)引流靜脈，將其分為葉內型和葉外型［1］，其中葉內型約占75%。

3.2葉內型PS的MSCT表現①隔離肺組織，多位于肺下葉后基底段，與正常肺組織共享臟層胸膜，可為薄壁囊腔或密度均勻的實性腫塊或結節(jié)，增強掃描實性病灶強化，囊性病灶不強化，合并感染時囊腔內見氣液平面；②周圍肺組織，常伴局限性肺氣腫或空氣潴留征象；③支氣管血管束，病灶不與支氣管相通，合并感染時可與支氣管相通［2］；供血血管增粗，可呈結節(jié)狀，增強掃描可顯示異常供血血管及引流血管進入病灶。一般由體循環(huán)單支供血，常見供血動脈為胸主動脈，也可為腹主動脈上段。本組9例為胸主動脈供血，1例為腹主動脈供血。異常引流靜脈通常為下肺靜脈，95%經同側肺靜脈引流至左心房，5%經奇靜脈系統(tǒng)引流至肋間靜脈或上腔靜脈達右心房，本組均為同側下肺靜脈引流入左心房。

3.3鑒別診斷

3.3.1先天性支氣管囊腫本病是先天性肺胚芽發(fā)育異常，部分支氣管樹停止發(fā)育，并與鄰近正常氣道組織分離而形成的畸形。表現為肺內囊性病變，囊腫與支氣管不通，稱為閉合囊腫或液性囊腫；囊腫與支氣管交通，則會引起囊腫感染，反復感染后囊腫壁可增厚，而通道狀態(tài)不同決定了囊腫可含氣液平面或氣性囊腫、張力性囊腫。本病與葉內型PS臨床均可表現為反復感染癥狀，鑒別較困難。本組中1例誤診為先天性支氣管囊腫合并感染（圖3）。先天性支氣管囊腫發(fā)病部位多變，可廣泛多發(fā)，亦可局限于一側或一葉，而葉內型PS發(fā)病部位相對固定，增強掃描可見異常供血動脈。

3.3.2肺癌葉內型PS的CT表現為肺內軟組織密度結節(jié)者有時需與周圍型肺癌鑒別，尤其是未行增強掃描時。本組1例誤診為周圍型肺癌（圖4）。周圍型肺癌可有胸痛、咳嗽、咳血痰癥狀，軟組織結節(jié)多呈分葉狀，周圍可見毛刺及胸膜凹陷征，密度不均勻，增強掃描亦可見實性部分強化，空洞有壁結節(jié)、支氣管壁破壞，與周圍結構界限不清。常伴淋巴結腫大；而葉內型PS邊緣相對光滑，周圍多可見增粗血管影，增強掃描可見異常供血血管。

3.3.3異常體動脈供血正常左肺下葉本病病因目前尚不明確，由于有異常體動脈供血，曾被命名為“葉內型PS”，但近年來越來越多的學者提出其不同于PS，其基底段支氣管分布正常，而PS的隔離肺組織與正常支氣管不相連［3-5］。又因本病通常只累及左肺下葉基底段，且由1條異常粗大體動脈供血，因此命名為“異常體動脈供血正常左肺下葉”。典型CT表現為左肺下葉基底段肺實質體積縮小、密度增高，可見異常粗大體動脈供血。有學者認為基底段體積縮小及密度增高的原因可能是肺充血導致肺泡膨脹不良及肺泡內出血，本病與葉內型PS的最大鑒別是多數患者無臨床癥狀和體征，但少數可有咯血、心臟雜音、充血性心功能衰竭等［6-13］。筆者查閱山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院病案室病例發(fā)現1例CT誤診PS，手術病理提示為異常體動脈供應正常左肺下葉（圖5）。

綜上所述，葉內型PS的CT表現具有一定的特征，其中異常供血動脈是影像學診斷該病的金標準。MSCT操作簡單、快速，空間分辨力及密度分辨力高，通過MIP、MPR、VR等后處理，可清晰顯示肺內異常血供來源、數目、走行、靜脈引流途徑及其相鄰的關系［14-15］，對PS的診斷及鑒別診斷有重要價值。

圖1　男，76歲，無誘因咯血，伴發(fā)熱、胸痛　圖1a CT橫軸位示右肺下葉基底段近胸主動脈旁軟組織密度影，周圍肺野透亮度減低，血管影增粗　圖1b MIP示胸主動脈分支供血，右下肺靜脈引流　圖2男，52歲，發(fā)熱入院，MIP示右肺下葉基底段實變影及多發(fā)囊腔影，腹主動脈分支供血，右下肺靜脈引流　圖3男，27歲，2年來反復咳嗽、咳痰。CT橫軸位示左肺下葉多發(fā)薄壁囊腔，伴氣液平，周圍肺組織密度稍高，增強掃描可見粗大血管影伴行，追蹤供血動脈發(fā)自胸主動脈　圖4女，52歲，以不穩(wěn)定心絞痛表現入院　圖4a CT橫軸位示左肺下葉背段軟組織密度結節(jié)影，邊緣略毛糙，伴周圍肺組織局限性肺氣腫，鄰近血管影增粗　圖4b MIP示軟組織結節(jié)均勻輕度強化，胸主動脈供血　圖5女，68歲，體檢發(fā)現　圖5a CT橫軸位示左肺下葉基底段肺實質體積縮小、密度增高　圖5b MIP示異常粗大體動脈供血

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收稿日期（2015-12-22）

［通信作者］喬英，E-mail：15103462912@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.027