絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌208例臨床分析

陜西省人民醫(yī)院婦科(西安710068)　張　靜　于翠革　王愛玲　高尚風(fēng)

?

絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌208例臨床分析

陜西省人民醫(yī)院婦科(西安710068)張靜于翠革王愛玲高尚風(fēng)▲

摘要目的：探討絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌(EC)的臨床表現(xiàn)、發(fā)病相關(guān)因素和病理特點(diǎn)，為今后EC的臨床工作提供信息與一定指導(dǎo)。方法：回顧性分析208例絕經(jīng)前EC患者的臨床資料。結(jié)果：絕經(jīng)前EC患者共208例，占同期內(nèi)膜癌的28.97%(208/718)，平均發(fā)病年齡為47.14±0.072。以45歲為界，分A、B兩組，兩組患者在未產(chǎn)、不孕、PCOS、合并高血壓、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸受累等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在糖尿病、卵巢癌、腫瘤家族史、病理分型，手術(shù)病理分期、深肌層浸潤(rùn)、附件轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、ER、PR表達(dá)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：絕經(jīng)前EC大多于圍絕經(jīng)期發(fā)病，隨年齡增加發(fā)病人數(shù)有增加的趨勢(shì)，多為子宮內(nèi)膜樣腺癌。年輕患者多合并未產(chǎn)、不孕、多囊卵巢綜合征；年齡偏大患者多合并高血壓、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉。

主題詞癌，子宮內(nèi)膜樣 年齡因素 危險(xiǎn)因素 病理學(xué)

子宮內(nèi)膜癌(Endometrialcarcinoma，EC)是女性生殖道最常見惡性腫瘤之一，近年來(lái)，隨著婦女生育觀念的轉(zhuǎn)變、平均壽命的延長(zhǎng)及外源性雌激素的廣泛應(yīng)用，EC發(fā)病率明顯升高并呈年輕化趨勢(shì)[1]。EC常發(fā)生于絕經(jīng)后女性，但年輕患者并不罕見，仍有15%～25%病例發(fā)生于絕經(jīng)前[2]。本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院及陜西省人民醫(yī)院2005年5月至2015年5月期間所診治的絕經(jīng)前EC病例，按45歲為界分為兩組，對(duì)兩組的臨床表現(xiàn)、發(fā)病相關(guān)因素和病理特點(diǎn)進(jìn)行比較。

資料和方法

兩院2005年5月至2015年5月共收治EC患者718例，按發(fā)病前未絕經(jīng)條件篩選，共選出絕經(jīng)前的EC患者共208例。除6例未行手術(shù)治療以術(shù)前診刮病理診斷為準(zhǔn)，其余202例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，并根據(jù)2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期進(jìn)行術(shù)后分期診斷。將其按年齡分為≤45歲及>45歲分為A、B兩組，使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩組病例在年齡構(gòu)成比、發(fā)病高危因素、病理情況等方面進(jìn)行比較分析。所有資料均采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理，并以α=0.05為判斷差異標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

1年齡情況絕經(jīng)前EC患者共208例，占同期EC的28.97%(208/718)。其中，最小年齡為27歲，最大年齡為59歲，平均年齡47.14±0.072歲，≤30歲7例，31～40歲22例，41～45歲50例，46～50歲70例，>50歲58例。A組患者占同期EC的11.14%(80/718)，占絕經(jīng)前EC的38.46 %(80/208)；B組患者占同期EC的17.83%(128/718)，占絕經(jīng)前EC的61.54%(128/208)。

2高危因素見表1。各發(fā)病危險(xiǎn)因素中除未產(chǎn)、不孕、高血壓、PCOS、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各項(xiàng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，年輕子宮內(nèi)膜癌患者(≤45歲)多合并未產(chǎn)、不孕、多囊卵巢綜合征(PCOS)；而大于45歲未絕經(jīng)患者多合并高血壓、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等高危因素。

表1　子宮內(nèi)膜癌各發(fā)病危險(xiǎn)因素在

3病理學(xué)資料見表2。在208例EC中，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌192例，占92.3%；Ⅰ期患者明顯多于其它分期，占73.78%，深肌層浸潤(rùn)、宮頸受累、附件轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況較少，其中除宮頸受累情況兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余因素兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者ER、PR陽(yáng)性率高，均占80%以上。

表2　絕經(jīng)前組和絕經(jīng)后組病理特點(diǎn)比較[例( %)]

注：a：本研究對(duì)組織學(xué)分級(jí)的比較只限于子宮內(nèi)膜樣腺癌。b：有6例未行手術(shù)，其中A組有1例，B組有5例未行手術(shù)，無(wú)法行手術(shù)病理分期，按術(shù)前診刮、臨床分期計(jì)算。c：有83例患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中A組18例；B組65例；d：共有65例患者術(shù)后行ER、PR測(cè)定，其中A組有26例，B組有39例

討論

絕經(jīng)前EC發(fā)病多集中在45歲以上，本研究絕經(jīng)前EC癌患者占同期所有EC患者的28.97%，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道的25%[1-2]；其中小于45歲的患者占同期患者的11.14%，也基本接近文獻(xiàn)報(bào)道的1.5%～14%[1-2]。

在EC的發(fā)病危險(xiǎn)因素中年輕患者多有不孕、少產(chǎn)、PCOS病史，說明卵巢排卵障礙而引發(fā)的雌激素增高和孕激素對(duì)雌激素拮抗作用減弱可能是造成年輕婦女子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的重要原因；而對(duì)于年齡偏大婦女，多合并高血壓、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉，可能和年齡偏大增加了合并癥的發(fā)病率有關(guān)。眾所周知，高血壓、糖尿病、肥胖為EC三聯(lián)征[3]。Zhang等[4]的研究中指出，高血壓患者EC發(fā)病率較非高血壓患者明顯偏高，其原因可能為高血壓患者垂體功能及促性腺功能異常，導(dǎo)致卵巢功能受損 。高血壓、糖尿病和肥胖是誘發(fā)EC的共同病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗，研究提示胰島素相關(guān)因素可能是介導(dǎo)該病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制之一[5-7]。子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤雖不是EC典型的高危因素，但它們與EC同屬雌激素依賴性疾病，并常與乳腺癌、子宮內(nèi)膜異位癥等其它性激素依賴性疾病并存。肥胖、高血壓、糖尿病、乳腺疾病等EC高危因素同樣在子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉惡變發(fā)生、發(fā)展中有一定影響。子宮內(nèi)膜息肉是育齡期婦女不孕的常見原因之一，許多研究發(fā)現(xiàn)其與不孕癥關(guān)系密切[8]，而不孕則是公認(rèn)的EC高危因素之一。隨著分子生物學(xué)的深入研究，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生與激素調(diào)控下增殖與凋亡失衡有關(guān)[9]，且其會(huì)惡變的可能已被證實(shí)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其惡變的發(fā)生率在0～12.9%之間，其中有癥狀的患者惡變率為1%，是無(wú)癥狀者10倍[10]，而其惡變的分子學(xué)機(jī)制中也有許多與EC相似之處，如P53突變的高達(dá)、PTEN蛋白表達(dá)的缺失等[11]。另外，部分子宮肌瘤患者可能存在卵巢內(nèi)分泌功能的變化使得下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)而引起子宮內(nèi)膜改變，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率更高[12]。同時(shí)，子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉引起的陰道出血常使患者和醫(yī)務(wù)人員忽略對(duì)子宮內(nèi)膜癌的考慮增加EC診斷難度。本研究就有3例患者因月經(jīng)增多在基層醫(yī)院按子宮肌瘤給予全切而誤診。因此，對(duì)于久治不愈的圍絕經(jīng)期陰道出血，即使既往有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等病史也要進(jìn)行診刮或最好行宮腔鏡檢查，并送送病理，必要時(shí)還需結(jié)合免疫組化方法排除EC[13]。對(duì)于不孕、無(wú)排卵性功血、PCOS以及有肥胖、高血壓、糖尿病等代謝綜合癥患者，應(yīng)積極行治療，而對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤應(yīng)定期復(fù)查，這對(duì)于預(yù)防EC的發(fā)生有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前婦女EC多為Ⅰ型(92.3%)；Ⅰ期(73.78%)，ER、PR陽(yáng)性率也較高，分別占87.7%和89.2%，均與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[14]。間接說明絕經(jīng)前EC患者通常期別早，組織分化及雌孕激素受體表達(dá)好，其預(yù)后也較好，并對(duì)激素治療反應(yīng)高，這也為保守治療提供依據(jù)。

總之，EC在絕經(jīng)前婦女中的發(fā)生并不少見，其發(fā)生與雌激素關(guān)系密切。對(duì)于月經(jīng)異常，合并高血壓、糖尿病、肥胖等代謝紊亂性疾病及子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等雌激素相關(guān)性疾病的絕經(jīng)前婦女，應(yīng)高度警惕子宮內(nèi)膜的惡變，排除子宮內(nèi)膜惡變后應(yīng)積極行內(nèi)分泌治療并定期隨訪。同時(shí)，絕經(jīng)前EC病理類型、組織學(xué)分化較好，伴隨高危因素少，ER、PR陽(yáng)性率也較高，這也為保守治療提供依據(jù)，但應(yīng)嚴(yán)格把握指征并與患者及家屬充分溝通。

參考文獻(xiàn)

[1]Jemal A， Bray F， Center MM，etal. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin， 2011， 61(2): 69-90.

[2]魏麗惠.關(guān)于子宮內(nèi)膜癌篩查的思考[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科， 2015，7(1)：27-28.

[3]石婭婭，猶憶，吳艷喬.關(guān)于子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)因素的 Meta 分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2015，431(4)：299-303.

[4]Zhang Y，Liu Z，Yu X，etal. The association between metabolic abnormality and endometrial cancer: a large case control study in China[J].Gynecol Oncol，2010，117 ( 1) : 41-46.

[5]楊華.代謝綜合征與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(11)：871-873.

[6]鄭達(dá)禮.子宮內(nèi)膜癌患者胰島素及性激素水平的臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11：1635-1636.

[7]石贄堃，李楠，張明月，等.子宮內(nèi)膜癌高危因素的 Meta 分析[J].中國(guó)婦幼保健，2015， 30(1)：38-41.

[8]李宇彬，歐建平，麥慶云，等.不孕癥患者臨床情況與子宮內(nèi)膜息肉的關(guān)系研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27 (11):852-855.

[9]Lieng M，Istre O，Qvigstad E.Treatment of endometrial polyps: a systematic review[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89 ( 8 ) :992-1002．

[10]黃麗華，向梅，子宮內(nèi)膜息肉研究新進(jìn)展[J]. 國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志， 2014， 41 (1):43-46.

[11]姜璇，金力.子宮內(nèi)膜息肉的研究進(jìn)展及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)[J]. 國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2013，32 (2 ):127-131.

[12]李佳佳，李文紅，費(fèi)軍偉，等.絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌 65 例臨床、病理及免疫組化分析[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29：1345-1347.

[13]張紅衛(wèi)，梁慧芳.宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的價(jià)值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(6)：739-740.

[14]方旖驊，周猷偉，顏士杰.絕經(jīng)前后子宮內(nèi)膜癌 166 例病例分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2013 ，17( 12):2058-2060.

(收稿：2015-08-25)

通訊作者：▲西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

【中圖分類號(hào)】R737.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.019