“1+1+1”教學(xué)模式對高職護(hù)生臨床決策能力的影響

林旭星

(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，福建福州350101)

?

“1+1+1”教學(xué)模式對高職護(hù)生臨床決策能力的影響

林旭星

(福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，福建福州350101)

[摘要]目的:探討“1+1+1”教學(xué)模式對高職護(hù)生臨床決策能力的影響。方法:將200名護(hù)生分成觀察組和對照組，觀察組采用“1+1+1”教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)的“2+1”教學(xué)模式，實(shí)施前后分別使用護(hù)理臨床決策能力測評工具進(jìn)行測量。結(jié)果:實(shí)施前，觀察組與對照組臨床決策能力總分及各維度分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施后觀察組在臨床決策能力總分及發(fā)現(xiàn)問題、確定目標(biāo)、實(shí)施決策這3個(gè)維度能力與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在決斷方案、評價(jià)反饋這2個(gè)維度能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:“1+1+1”教學(xué)模式能提高護(hù)生的臨床決策能力，但仍存在薄弱環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞]“1+1+1”教學(xué)模式；高職護(hù)生；校企合作；臨床決策

護(hù)理臨床決策是指在護(hù)理臨床實(shí)踐過程中做出的專業(yè)決策[1]，是新世紀(jì)護(hù)理專業(yè)大學(xué)生應(yīng)具備的核心能力之一[2]。目前國內(nèi)臨床決策的研究對象主要集中在本科生，而《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》明確指出要進(jìn)一步增加臨床大專護(hù)士比例[3]。因此，如何提高高職護(hù)生臨床決策能力，從而保證臨床護(hù)理質(zhì)量是當(dāng)代護(hù)理教育的重要課題。本校開設(shè)校企合作班，采用“1+1+1”教學(xué)模式，以期培養(yǎng)高職護(hù)生臨床決策能力，取得較好的教學(xué)效果。

1資料與方法

1.1研究對象全部為我校2012級高職護(hù)生。通過方便抽樣法，抽取高職護(hù)理專業(yè)200名護(hù)生為研究對象。其中對照組為普通班級護(hù)生共計(jì)97名，均為女性，年齡20～24歲，平均(21.82±0.76)歲。2個(gè)校企合作班(即省立醫(yī)院護(hù)理示范班和腫瘤醫(yī)院護(hù)理示范班)做為觀察組，共計(jì)103名，均為女性，年齡20～24歲，平均(21.5±0.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)屆畢業(yè)生；(2)大學(xué)一年級和二年級無休學(xué)；(3)最后一學(xué)年實(shí)習(xí)單位是福建省立醫(yī)院或福建腫瘤醫(yī)院，并且實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室和實(shí)習(xí)計(jì)劃相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高職單招護(hù)生；(2)醫(yī)院實(shí)習(xí)期間請假超過1個(gè)月，或輪轉(zhuǎn)科室少于一個(gè)及以上者。2組護(hù)生在年齡、性別、入校時(shí)高考成績、大學(xué)一年級結(jié)束時(shí)智育平均分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)模式

1.2.1.1對照組對照組采用的是傳統(tǒng)的“2+1”教學(xué)模式，即2年在校學(xué)習(xí)理論知識和技能操作、1年醫(yī)院或社區(qū)的臨床實(shí)習(xí)。(1)課程設(shè)置：課程總共3 083學(xué)時(shí)，理論課時(shí)∶實(shí)踐課時(shí)=1∶2.02。分成6大模塊：職業(yè)基礎(chǔ)課程模塊、人文社科課程模塊、專業(yè)能力課程模塊、崗位應(yīng)用課程模塊、拓展能力課程模塊、其他。(2)課程時(shí)間安排：第1學(xué)年學(xué)習(xí)職業(yè)基礎(chǔ)模塊和人文社科課程模塊。如英語、護(hù)理禮儀、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、健康評估等。第2學(xué)年主要是專業(yè)能力模塊學(xué)習(xí)，如內(nèi)、外科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)等。第1、2學(xué)年教學(xué)任務(wù)由校內(nèi)專任教師和臨床一線優(yōu)秀的護(hù)理專家共同承擔(dān)。理論課程以講授為主，穿插使用案例分析法、PBL、角色扮演法、臨床情景模擬等教學(xué)方法。技能操作課全部在校內(nèi)實(shí)訓(xùn)大樓仿真模擬病房內(nèi)完成。以“教—學(xué)—做”方式讓護(hù)生熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技臨床能項(xiàng)目。第3學(xué)年下臨床或社區(qū)40周的頂崗實(shí)習(xí)。

1.2.1.2觀察組觀察組采用的是“1+1+1”教學(xué)模式，即1年在校理論、技能操作學(xué)習(xí)、1年到醫(yī)院理論、技能操作學(xué)習(xí)、1年醫(yī)院或社區(qū)的臨床實(shí)習(xí)，即護(hù)生在醫(yī)院的時(shí)間為2年，最具有特色的是第2個(gè)“1”。與“2+1”教學(xué)模式相比，第1學(xué)年和第3學(xué)年2組護(hù)生學(xué)習(xí)內(nèi)容相同，而觀察組第2學(xué)年的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)環(huán)境與對照組完全不同。(1)課程設(shè)置：第1學(xué)年課程設(shè)置同對照組。第2學(xué)年課程采用中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)“漸進(jìn)式”課程設(shè)置，也由6大模塊組成：護(hù)理學(xué)Ⅰ：人與社會；護(hù)理學(xué)Ⅱ：生殖的需要；護(hù)理學(xué)Ⅲ：氧合的需要；護(hù)理學(xué)Ⅳ：營養(yǎng)與排泄的需要；護(hù)理學(xué)Ⅴ：活動(dòng)與休息的需要；護(hù)理學(xué)Ⅵ：知識與感覺的需要。[4]共3 097學(xué)時(shí)，理論∶實(shí)踐=1∶2.23。(2)課程時(shí)間安排：第1學(xué)年和第3學(xué)年同對照組。從第2學(xué)年開始護(hù)生入住校企合作班，所有課程均在真實(shí)的臨床情景中由臨床一線護(hù)理專家完成，包括理論教學(xué)和實(shí)訓(xùn)教學(xué)。周一至周五護(hù)生分成小組到各病區(qū)參加晨間護(hù)理和晚間護(hù)理，上午到醫(yī)院護(hù)理示范教室學(xué)習(xí)理論知識，下午到病區(qū)見習(xí)。教學(xué)方法以床邊教學(xué)為主，老師們邊講邊做，真正做到理論與實(shí)踐緊密結(jié)合。

1.2.2測量工具采用葉旭春[5]研制的護(hù)理臨床決策能力測評工具，該測評工具適用于護(hù)理專業(yè)大學(xué)生或有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生的終末評價(jià)。該測評工具采用臨床情景模擬方法，設(shè)置了4個(gè)案例，包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和骨關(guān)節(jié)的常見病，包含5個(gè)維度，其中發(fā)現(xiàn)問題能力37分，確定目標(biāo)能力14分，決斷方案能力42分，實(shí)施決策能力25分，評價(jià)反饋能力11分，共129分，加權(quán)后總分為100分。得分越高說明臨床決策能力越強(qiáng)。

1.2.3問卷發(fā)放在第1學(xué)年課程全部結(jié)束后(2013年6月)和第3學(xué)年護(hù)生實(shí)習(xí)全部結(jié)束后返校時(shí)(2015年5月)進(jìn)行調(diào)查。由研究者統(tǒng)一發(fā)放問卷，用相同的指導(dǎo)語解釋問卷的目的及填寫方法，要求護(hù)生以匿名方式當(dāng)場作答后統(tǒng)一收回，前后共發(fā)放問卷200份，收回有效問卷200份，有效回收率100%。

2結(jié)果

實(shí)施“1+1+1”教學(xué)模式后觀察組有91名護(hù)生臨床決策加權(quán)后總分>60分，及格率為88.35%，而對照組僅有66名護(hù)生>60分，及格率為68.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對照組護(hù)生第1學(xué)年末和第3學(xué)年末臨床決策能力總分及各維度得分比較見表1。

3討論

3.1“1+1+1”教學(xué)模式有助于提高高職護(hù)生臨床決策總體水平正確的臨床決策是護(hù)理質(zhì)量的根本保證[6]，也是護(hù)生勝任臨床實(shí)踐的關(guān)鍵[7]。因此，如何在教學(xué)中培養(yǎng)護(hù)生臨床決策能力至關(guān)重要。由表1可知，“1+1+1”教學(xué)模式明顯提高了觀察組高職護(hù)生臨床決策總體水平，及格率為88.35%，而傳統(tǒng)“2+1”教學(xué)模式下的對照組護(hù)生及格率僅為68.04% ?！?+1+1”教學(xué)模式下課程設(shè)置淡化了學(xué)科分界，減少了理論重復(fù)，增加了實(shí)踐課時(shí)，讓護(hù)生早期接觸臨床，理論聯(lián)系實(shí)際，注重護(hù)生臨床實(shí)際能力的培養(yǎng)。

患者是醫(yī)學(xué)

生最好的老師，真實(shí)的臨床護(hù)理情景是最好的教學(xué)資源[8]。通過床邊教學(xué)、參加護(hù)理教學(xué)大查房等護(hù)生能直觀看到患者疾病特征，使枯燥難懂的醫(yī)學(xué)知識變得形象生動(dòng)，易于理解掌握，激發(fā)了她們主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，而扎實(shí)的理論知識是臨床決策的基礎(chǔ)；通過晨晚間護(hù)理、臨床見習(xí)等方式增加了臨床實(shí)踐機(jī)會，而臨床實(shí)踐是提高臨床決策的有效途徑[6]；通過臨床教師演示如何問診、觀察病情、護(hù)理體檢、制定和實(shí)施護(hù)理措施、效果評價(jià)等理論實(shí)踐一體化教學(xué)，潛移默化地影響了護(hù)生臨床思維方式，使他們不斷累積臨床經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)臨床思維漏洞，逐步形成正確的臨床決策。同時(shí)觀察組護(hù)生第2、3年在同一家醫(yī)院學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)，很多實(shí)習(xí)帶教老師就是他們的上課老師，師生關(guān)系融洽，醫(yī)院環(huán)境熟悉，有較強(qiáng)的臨床歸屬感。研究表明，臨床歸屬感可提高護(hù)生臨床解決問題的能力，有利于臨床決策能力的發(fā)揮[9]。而“2+1”傳統(tǒng)教學(xué)模式的護(hù)生最后一年才進(jìn)入臨床，接觸臨床時(shí)間晚，在校期間大部分課程仍以教師講授為主，護(hù)生學(xué)習(xí)積極性不高，醫(yī)學(xué)知識以記憶為主，導(dǎo)致下臨床時(shí)很多知識已經(jīng)遺忘。在校期間總共只有2周的臨床見習(xí)時(shí)間，接觸真實(shí)患者機(jī)會少，理論聯(lián)系實(shí)踐能力相對比較弱，這些不利因素使得護(hù)生剛下臨床時(shí)，面對陌生的環(huán)境、真實(shí)的患者表現(xiàn)得慌亂、不知所措，甚至喪失了臨床決策的基本能力。

3.2“1+1+1”教學(xué)模式有利于提高高職護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題和確定目標(biāo)能力發(fā)現(xiàn)問題能力是指對患者進(jìn)行評估，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)有的或者潛在的健康問題。確定目標(biāo)能力是指根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，提出幾種合適可行的決策方案，并確定主要目標(biāo)。發(fā)現(xiàn)問題和確定目標(biāo)能力的前提是要有敏銳的病情觀察能力。傳統(tǒng)教學(xué)模式下的對照組護(hù)生第2學(xué)年學(xué)習(xí)專業(yè)課程時(shí)觀察的對象是模擬人、角色扮演中的師生，這些“患者”身上無任何疾病的癥狀或陽性體征，即使近幾年逐步引入的標(biāo)準(zhǔn)化患者和高級智能模擬人，也只能呈現(xiàn)小部分疾病的狀態(tài)，護(hù)生對疾病觀察機(jī)會少，很多疾病的認(rèn)識尚處于理論層次。而第3學(xué)年實(shí)習(xí)單位都是三甲醫(yī)院，患者多、任務(wù)重，護(hù)生跟隨著帶教老師忙于完成各種護(hù)理操作，往往會分散了對病情觀察的注意力，因此需要有意識地積累經(jīng)驗(yàn)才能逐步提高觀察能力和發(fā)現(xiàn)問題能力。而“1+1+1”教學(xué)模式下的護(hù)生第2學(xué)年專業(yè)課程就在真實(shí)的臨床環(huán)境中由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)理專家承擔(dān)。授課前，老師們會先到病房采集病例，熟悉患者病情。床邊教學(xué)時(shí)會引導(dǎo)護(hù)生如何觀察病情，做出相應(yīng)護(hù)理措施。并根據(jù)疾病的流行季節(jié)和病區(qū)疾病種類調(diào)整授課計(jì)劃，讓護(hù)生們直觀、形象地觀察到大部分疾病的特征，為提高觀察病情能力、發(fā)現(xiàn)問題能力奠定良好的基礎(chǔ)。同時(shí)觀察組每天晨晚間護(hù)理和臨床見習(xí)，增加與患者接觸機(jī)會，鍛煉了他們?nèi)穗H溝通能力。溝通能力是臨床決策的重要組成部分[10]。只有與患者及家屬良好的溝通，才能獲得更多真實(shí)準(zhǔn)確的病例資料，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

3.3“1+1+1”模式有助于提高高職護(hù)生實(shí)施決策能力實(shí)施決策能力即合理安排決斷方案的實(shí)施，對實(shí)施過程中出現(xiàn)的突發(fā)狀況恰當(dāng)?shù)靥幚砗陀行У馗深A(yù)[2]。由表1得知，觀察組實(shí)施決策能力方面高于對照組。分析其原因，關(guān)鍵在于“1+1+1”模式中第2個(gè)“1”——床邊教學(xué)。老師授課時(shí)面對真實(shí)的患者邊講邊做，將理論知識與實(shí)踐示教融為一體。由于是真人操作，護(hù)生學(xué)習(xí)熱情高漲，認(rèn)真觀摩各項(xiàng)操作實(shí)施的先后順序、操作步驟的各個(gè)細(xì)節(jié)、注意事項(xiàng)以及如何在操作過程融入人文關(guān)懷等，這種直觀、形象的教學(xué)方法讓他們對操作理解更加深刻，自己在護(hù)理示范教室練習(xí)操作時(shí)更加得心應(yīng)手。臨床患者病情變化多端，在授課過程中難免會遇到患者出現(xiàn)突發(fā)狀況，此時(shí)老師們迅速采取有效有序的應(yīng)急措施來應(yīng)對。護(hù)生們通過多次觀摩突發(fā)狀況的處置，激發(fā)了實(shí)施決策能力的潛能。當(dāng)他們以后面對類似情況時(shí)，也會傾向于選擇正確、有效的干預(yù)。而對照組無論是老師授課和護(hù)生自行練習(xí)技能操作時(shí)，面對的都是模型，技能操作的恰當(dāng)與否都不會影響“患者”的健康，降低了他們練習(xí)的積極性和警惕性。而且很多技能操作學(xué)習(xí)時(shí)間距離下臨床時(shí)間久遠(yuǎn)，遺忘率高，一定程度上影響了他們實(shí)施決策能力的發(fā)揮。

3.4高職護(hù)生決斷方案和評價(jià)反饋能力需進(jìn)一步提高由表1得知，2組護(hù)生決斷方案和評價(jià)反饋能力相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且得分率低，與徐君等[11]研究相同。決斷方案能力需要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)目標(biāo)提出幾種選擇方案，全面綜合分析每個(gè)方案的可行性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，選出最佳的方案。無論觀察組還是對照組，護(hù)生理論知識都相對薄弱，因?yàn)樽o(hù)生要在2年內(nèi)完成全部的課程，時(shí)間短、功課緊、疲于應(yīng)付各種考試、課余時(shí)間少等困素不利于強(qiáng)化鞏固知識，導(dǎo)致理論知識學(xué)習(xí)不透徹。因此，只會片面地制定某一種決斷方案，而忽略思考其他方案存在的可能性。同時(shí)學(xué)習(xí)過程長期缺乏適時(shí)對所學(xué)知識的反思和總結(jié)，導(dǎo)致評價(jià)反饋能力不能很好的提高。因此，護(hù)理教育者有責(zé)任利用學(xué)習(xí)策略，提高護(hù)生決斷方案和評價(jià)反饋能力的提高。如通過PBL、小講課、情景劇表演、模擬標(biāo)準(zhǔn)化患者等以護(hù)生為主體的教學(xué)方式提高護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性，課后及時(shí)預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)以鞏固知識。通過同學(xué)間相互評價(jià)、師生評價(jià)、反思日記等方式總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高評價(jià)反饋能力。

綜上所述，臨床決策是護(hù)士發(fā)揮的最重要的臨床功能，培養(yǎng)護(hù)生臨床決策能力是當(dāng)代護(hù)理教育的重要培養(yǎng)目標(biāo)[2]?！?+1+1”教學(xué)模式對高職護(hù)生臨床決策能力的培養(yǎng)發(fā)揮了積極作用?？茖W(xué)合理的課程設(shè)置使護(hù)生早期接觸臨床，增加臨床實(shí)踐機(jī)會。本研究為加快醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、充分整合院校的教學(xué)資源、深化院校合作辦學(xué)、共同培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的實(shí)用型護(hù)理人才開辟新的途徑。

參考文獻(xiàn)：

[1]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:134-139.

[2]葉旭春，姜安麗.論護(hù)理專業(yè)決策的分類和意義[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005,11(4)：304-305.

[3]陳光毅，李華萍，陳楚，等.“1+1+1”教學(xué)模式對高職護(hù)生評判性思維的影響[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2014,29(12)：13-15.

[4]梁濤，李揚(yáng)，沈?qū)?，?護(hù)理課程設(shè)置改革中教學(xué)內(nèi)容、安排、方法的變革--中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院教學(xué)改革介紹之二[J].中華護(hù)理雜志，2000,35(10)：616-618.

[5]葉旭春,姜安麗.護(hù)理專業(yè)本科生臨床決策能力測量工具的研制[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(4)：12-13.

[6]王慶梅,黎寧.臨床情景模擬培訓(xùn)對實(shí)習(xí)護(hù)生臨床決策能力的影響[J].解放軍護(hù)理雜志，2009,26(14)：1-3.

[7]王磊,溫雅,楊柳娟,等.PBL教學(xué)法在“護(hù)理臨床推理與決策”教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2011,28(22):5-7.

[8]王艾蘭，陳偉紅.“1+1+1”人才培養(yǎng)模式探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2010,23(23)：79-80.

[9]黃海露.護(hù)理本科生臨床歸屬感、問題解決能力及臨床實(shí)踐行為表現(xiàn)的關(guān)系研究[D].延吉：延邊大學(xué)，2010.

[10]祝丹峰，胡偉玲.護(hù)理本科生臨床決策能力培養(yǎng)的探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015,12(3)：420-421.

[11]徐君，徐艷艷，別桂蘭.年輕護(hù)士臨床綜合決策能力調(diào)查結(jié)果分析[J].山東醫(yī)藥，2014,54(14)：83-84.

(楊秀梅編輯)

The Influence of “1+1+1” Teaching Model on the Higher Vocational Nursing Students’Clinical Decision-making Ability

LIN Xuxing

(The Nursing Department,Fujian Health College,Fuzhou 350101,China)

[Abstract]Objective：To discuss the influence of “1+1+1”teaching model on the higher vocational nursing students' clinical decision-making ability.Methods：A total of 200 nursing students were divided into the experiment group and the control group,the teaching model of the experiment group received “1+1+1”model while the control group received traditional “2+1” model.Evaluation tools of nursing clinical decision-making ability were used before and after the implementation.Results：Before the implementation，there were no difference between them.After the implementation,there were significant defferences in the total score of clinical decision-making ability,and the dimensions of discovering questions,setting goal,and carrying out decision ability(P<0.05).But there were no significant difference in the score of determining solutions and evaluating and feedback ability dimension(P>0.05) between two groups.Conclusions：The “1+1+1” teaching model can improve the clinical decision-making ability of higher vocational nursing students,but there are still weak links.

[Key words]“1+1+1”teaching model;higher vocational nursing students;school-enterprise cooperation; clinical decision-making

[收稿日期]2015-09-29

doi:10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.022

[中圖分類號]R471

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-2344(2016)02-0121-04

[作者簡介]林旭星(1978—)，女(漢 )，講師，研究生在讀，研究方向：從事護(hù)理教育．E-mail：522861023@qq.com

[基金項(xiàng)目]福建省教育廳B類科技項(xiàng)目(No.JB12306)