WBC、CRP和PCT在急診發(fā)熱患者診治中的應(yīng)用

丁亞利，薛新娜，梁晶晶

(東莞市中醫(yī)院，廣東東莞 523000)

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WBC、CRP和PCT在急診發(fā)熱患者診治中的應(yīng)用

丁亞利，薛新娜，梁晶晶△

(東莞市中醫(yī)院，廣東東莞 523000)

摘要:目的探討血液白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)檢測(cè)對(duì)發(fā)熱患者病因診斷的應(yīng)用。方法選取2014年1～12月入住該院急診的發(fā)熱患者123例，檢測(cè)WBC、CRP和PCT水平，并同時(shí)行病因?qū)W檢查，根據(jù)最終診斷結(jié)果將所有患者分為細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組，行ROC曲線分析，評(píng)價(jià)WBC、CRP和PCT在急診發(fā)熱患者中的鑒別診斷價(jià)值。結(jié)果細(xì)菌感染組患者的WBC、CRP和PCT水平均顯著高于非細(xì)菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)，PCT的特異度最高，聯(lián)用PCT、CRP、WBC三者檢測(cè)時(shí)敏感度、特異度和準(zhǔn)確度最高，但是和聯(lián)用PCT、CRP二者的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度無(wú)明顯差異。結(jié)論對(duì)于感染發(fā)熱的患者，WBC、CRP和PCT水平升高有助于早期診斷細(xì)菌感染。PCT特異性優(yōu)于CRP和WBC，CRP敏感度優(yōu)于PCT,聯(lián)合檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)治療更有積極意義。

關(guān)鍵詞:白細(xì)胞；C反應(yīng)蛋白；降鈣素原；細(xì)菌感染；診斷價(jià)值

發(fā)熱是急診科常見(jiàn)的臨床癥狀之一，其中絕大部分是急性感染引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核等，也有非感染因素引起，如自身免疫性疾病。早期及時(shí)判斷發(fā)熱的病因是處理發(fā)熱性疾病的關(guān)鍵，常規(guī)檢查如血常規(guī)的敏感度和特異度較差，而微生物學(xué)檢查耗時(shí)長(zhǎng)，目前尚缺乏準(zhǔn)確有效的早期快速鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因此急診發(fā)熱的鑒別診斷成為臨床常見(jiàn)的難題[1]。血清降鈣素原(PCT)可作為細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物[2]，目前廣泛應(yīng)用于發(fā)熱性疾病的診斷和鑒別診斷。C反應(yīng)蛋白(CRP)是經(jīng)典的急性時(shí)相蛋白,常被用于評(píng)估發(fā)熱性疾病病情。本研究旨在探討血液白細(xì)胞(WBC)、CRP和PCT檢測(cè)在急診發(fā)熱性疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1～12月本院收治的發(fā)熱患者，入院時(shí)體溫大于37.3 °C，未接受抗感染治療，病原學(xué)等證據(jù)明確為感染導(dǎo)致發(fā)熱。根據(jù)最終診斷結(jié)果將所有患者分為細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組。

1.2方法患者入院24 h內(nèi)，在給予抗菌藥物治療前，抽血查WBC、CRP和PCT水平，同時(shí)完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、血清免疫學(xué)等相關(guān)檢查；感染控制后，抽血復(fù)查WBC、CRP和PCT水平。血WBC檢測(cè)采用SYSMEX-1000i全自動(dòng)血球分析儀及其配套試劑；血清CRP檢測(cè)采用免疫比濁法，應(yīng)用Beckman公司的Beckman Coulter Immage 800特定蛋白分析儀及配套試劑；血清PCT采用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測(cè)，應(yīng)用Biomerieux Sa公司的檢測(cè)試劑。以上檢測(cè)均在檢驗(yàn)科專業(yè)技術(shù)人員操作下完成。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者的血液WBC、CRP和PCT水平。 WBC參考值為(4.0～10.0)×109/L，以大于或等于10.0×109/L為陽(yáng)性；血清CRP參考值為0～10 mg/L,以大于或等于10 mg/L 為陽(yáng)性；血清PCT參考值為0.0～0.5 ng/mL，大多數(shù)研究以大于或等于0.5 ng/mL為陽(yáng)性[2]；比較兩組患者血液WBC、CRP和PCT水平，以計(jì)算出單項(xiàng)檢測(cè)以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)細(xì)菌感染診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較共有123例患者入選，根據(jù)病原學(xué)等證據(jù)，分為細(xì)菌感染組89例和非細(xì)菌感染組34例，男61例，女62例；兩組患者的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院時(shí)所有患者體溫均大于37.3 ℃，發(fā)熱時(shí)間為1～18 h,平均5.2 h。細(xì)菌感染組中細(xì)菌性肺炎41例、急性支氣管炎17例、敗血癥9例、化膿性腦膜炎6例、泌尿系感染7例、膿皰瘡3例、臍炎2例、中耳炎2例、壞死性小腸炎2例，非細(xì)菌感染組中呼吸道合胞病毒感染15例、急疹9例、腺病毒感染7例、風(fēng)濕熱2例、傳染性單核細(xì)胞增多癥1例。

2.2兩組患者血液WBC、CRP和PCT水平比較治療前兩組患者的血液WBC、CRP和PCT水平均升高；其中，細(xì)菌感染組患者血液WBC、CRP和PCT水平與非細(xì)菌感染組比較顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。治療后兩組患者的血液WBC、CRP和PCT水平均下降，其中，較治療前，細(xì)菌感染組患者的血液WBC、CRP和PCT水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但血液WBC和CRP水平仍偏高；同時(shí)，非細(xì)菌感染組血液WBC和PCT水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表 1。

表1　兩組患者血液WBC、CRP和PCT水平

*:P<0.05,與非細(xì)菌感染組比較；△:P<0.05,與同組治療前比較。

2.3血液WBC、CRP和PCT對(duì)細(xì)菌感染的診斷價(jià)值WBC診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為82.7%、62.3%、83.7%、69.2%、72.1%；CRP診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為89.3%、58.7%、87.4%、75.2%、78.9%；PCT檢測(cè)診斷細(xì)菌感染的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為83.1%、90.5%、91.3%、71.2%、83.7%；聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP和WBC時(shí)，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度最高，分別為94.5%、93.1%、93.8%，但聯(lián)用PCT、CRP、WBC三者和聯(lián)用PCT、CRP二者的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，見(jiàn)表2。

表2　血液WBC、CRP和PCT對(duì)細(xì)菌感染的診斷價(jià)值(%)

-：無(wú)數(shù)據(jù)。

3討論

目前臨床中確定感染的方法存在諸多缺陷。血常規(guī)WBC及中性粒細(xì)胞比例等可應(yīng)用于區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌性感染，但敏感度及特異度較差[1]，結(jié)果受多種因素的影響，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，可出現(xiàn)WBC總數(shù)降低；同時(shí)，非感染疾病導(dǎo)致細(xì)胞因子和粒細(xì)胞集落刺激因子升高，都可以引起WBC升高，故準(zhǔn)確度較低。CRP是肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時(shí)相蛋白，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)明顯升高[3]，敏感度優(yōu)于WBC。但是，CRP對(duì)診斷細(xì)菌感染的特異度不高,在某些病毒性感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、外科手術(shù)術(shù)后、自身免疫性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，CRP也可明顯升高，因此容易造成誤診[4]。應(yīng)用病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)可提供確診的依據(jù)，但其結(jié)果滯后，需等待病原學(xué)培養(yǎng)、分離和鑒定結(jié)果，不能做到早期診斷。因此，尋找一種能及時(shí)準(zhǔn)確診斷發(fā)熱病因的生物標(biāo)志物成為臨床的研究熱點(diǎn)。

PCT可用于指導(dǎo)細(xì)菌感染的鑒別診斷。PCT是降鈣素的前體，正常生理狀態(tài)下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生、分泌，但不釋放入血，因此健康人群中水平很低，一般小于0.1 ng/mL。在受到炎性反應(yīng)刺激后，主要由肝臟巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、肺臟和腸道組織淋巴細(xì)胞以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，在細(xì)菌感染后4 h即可測(cè)出,6 h內(nèi)急劇上升，并在6～24 h內(nèi)維持此水平，水平高低與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。在病毒感染、腫瘤、自身免疫性疾病、慢性炎癥以及局部感染時(shí)，PCT水平一般在正常水平或輕微升高。因此，PCT可作為細(xì)菌感染早期的一個(gè)敏感、特異的診斷指標(biāo)[5]。在本研究中的123例急診發(fā)熱患者中，細(xì)菌感染組PCT水平顯著高于非細(xì)菌感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，單用PCT診斷細(xì)菌感染的特異度明顯高于單用WBC或CRP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是，PCT檢測(cè)的敏感度低于CRP,當(dāng)聯(lián)合檢測(cè)PCT、CRP、WBC時(shí)，檢測(cè)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均最高。并且與同時(shí)檢測(cè)CRP、PCT的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度無(wú)明顯差異。因此聯(lián)合檢測(cè)PCT和CRP，能提高對(duì)發(fā)熱患者細(xì)菌感染的早期診斷率，與張娟[6]的研究結(jié)果一致。

PCT還可用于指導(dǎo)抗感染治療。與傳統(tǒng)抗感染治療相比，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT，指導(dǎo)抗感染治療，能夠減少抗菌藥物使用時(shí)間。Stocker 等[7]將可疑敗血癥的121例發(fā)熱患者隨機(jī)分為PCT指導(dǎo)的抗感染治療組和常規(guī)抗感染治療組，發(fā)現(xiàn)PCT指導(dǎo)的抗感染治療組抗感染治療時(shí)間縮短22.4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)兩組的平均住院時(shí)間、再發(fā)感染和病死率等相似。通過(guò)分析7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，Pakno 等[8]也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PCT指導(dǎo)膿毒癥抗感染治療可明顯縮短抗感染時(shí)間，其中風(fēng)險(xiǎn)比為1.27；95%可信區(qū)間為1.01～1.53，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)對(duì)住院期間病死率、住院時(shí)間均無(wú)明顯影響。Crist-Crain等[9]發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗菌藥物使用時(shí)機(jī)：當(dāng)PCT<0.1 ng/mL時(shí)，提示無(wú)細(xì)菌感染，此時(shí)避免應(yīng)用抗菌藥物；當(dāng)PCT水平介于0.10～0.25 ng/mL之間時(shí)，表示很可能無(wú)細(xì)菌感染，此時(shí)不建議應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)根據(jù)臨床情況綜合判斷；當(dāng)PCT≥0.25 ng/mL時(shí)，很可能有細(xì)菌感染，建議應(yīng)用抗菌藥物；當(dāng)PCT≥0.5 ng/mL時(shí)，表示肯定有細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗菌藥物；應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗感染治療，抗菌藥物用量明顯減少，評(píng)價(jià)每個(gè)患者抗菌藥物花費(fèi)減少47%。但是由于目前的研究規(guī)模較小，且部分試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)獲益[10]，需要根據(jù)臨床情況進(jìn)行綜合判斷，需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，細(xì)菌感染后血WBC、CRP、PCT水平均會(huì)增高，在對(duì)急診發(fā)熱進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用CRP、PCT，能提高細(xì)菌感染早期診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，從而更合理有效地指導(dǎo)臨床治療，縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

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(收稿日期：2016-02-05)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.09.048

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)09-1263-02

△通訊作者,E-mail：674766718@qq.com。

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