同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶在修復(fù)陳舊性腓骨小頭撕脫性骨折中的應(yīng)用

王耀宗，張英，馬軍，孫乃坤，葉桂峰，黃鷺強(qiáng)，楊鑌

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同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶在修復(fù)陳舊性腓骨小頭撕脫性骨折中的應(yīng)用

王耀宗，張英，馬軍，孫乃坤，葉桂峰，黃鷺強(qiáng)，楊鑌

【摘要】目的探討同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶在修復(fù)陳舊性腓骨小頭撕脫性骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2008年1月至2015年8月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的11例陳舊性腓骨小頭撕脫性骨折患者的臨床資料，均采用同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶。比較手術(shù)前后Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定度變化情況。結(jié)果11例患者均獲有效隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月（平均8.3個(gè)月）。術(shù)后均達(dá)到一期愈合，傷口未出現(xiàn)排異反應(yīng)，未見腓總神經(jīng)、血管損傷。術(shù)后6個(gè)月平均Lysholm評(píng)分為（86±7）分，較術(shù)前的（19 ±12）分明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。末次隨訪膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為（120±6）°，較術(shù)前的（34±17）°明顯改善（P＜0.05）；膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)內(nèi)翻均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，屈曲30°時(shí)內(nèi)翻穩(wěn)定10例、內(nèi)翻Ⅰ度不穩(wěn)1例。結(jié)論采用同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶可明顯改善陳舊性腓骨小頭撕脫性骨折患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，臨床療效良好。

【關(guān)鍵詞】腓骨；脛骨骨折；側(cè)副韌帶；移植，同種；腱移植；修復(fù)外科手術(shù)

作者單位：361004廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科（王耀宗，張英，馬軍，葉桂峰，黃鷺強(qiáng)，楊鑌）；361003廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科（孫乃坤）

腓骨小頭是股二頭肌、膝外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶止點(diǎn)附著處，在遭受暴力牽拉時(shí)易造成撕脫性骨折、移位以及諸韌帶損傷，產(chǎn)生后向及外旋不穩(wěn)定［1］。本研究回顧性分析2008年1月至2015年8月收治的11例陳舊性腓骨小頭撕脫性骨折患者的臨床資料，旨在探討同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶在該類骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者11例，男9例，女2例；年齡25～51歲，平均年齡34.3歲。受傷原因：車禍傷8例、高處墜落傷1例、運(yùn)動(dòng)傷2例；受傷至轉(zhuǎn)入我科時(shí)間23～60 d（平均34.6 d）；其中合并腦外傷或胸腹聯(lián)合傷6例，積極處理危重合并癥，確保生命體征平穩(wěn)；韌帶損傷部位開放性傷口3例；初治僅予石膏固定、拆除后膝關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)者2例。

1.2手術(shù)方法

采用喉罩全麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，患肢上止血帶。取膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，起自腓骨小頭，沿股二頭肌長(zhǎng)頭腱前緣向近側(cè)切開至股骨外側(cè)髁，暴露髂脛束、股二頭肌長(zhǎng)頭腱、股骨外髁、腓骨小頭。術(shù)中見腓骨小頭斷裂、局部瘢痕形成，探查外側(cè)副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶等后外側(cè)角的韌帶結(jié)構(gòu)和腓總神經(jīng)。

建立腓骨隧道：剝離腓骨小頭及部分腓骨頸前、外、后側(cè)，以擋板墊于腓骨后側(cè)與腓總神經(jīng)之間，避免造成腓總神經(jīng)醫(yī)源性損傷；以腓骨前外下側(cè)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)為中心，向后內(nèi)上側(cè)腘腓韌帶腓骨止點(diǎn)中心打入1枚導(dǎo)針，用直徑4.5 mm空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆出骨隧道（圖1A）。

建立股骨隧道：自外側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)中心向內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌結(jié)節(jié)方向打入1枚導(dǎo)針，用直徑4.5 mm空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆出25 mm深的骨隧道，鉆頭順原方向鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)（圖1B）。

取同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司），浸泡鹽水10 m in后更換鹽水3次（每次浸泡10 min），以減少排異反應(yīng)。將肌腱取出后進(jìn)行編織，并于兩端留好引線，在肌腱預(yù)張器上用20 N的力預(yù)張5 m in，膝關(guān)節(jié)屈曲30°以確定隧道間距離和肌腱長(zhǎng)度，將肌腱預(yù)穿直徑4.5 mm的套筒以確定肌腱粗度。編織好的肌腱穿過腓骨隧道后，將肌腱兩端分別止于股骨隧道，借助導(dǎo)針連接引線將肌腱穿入股骨隧道并保持一定的張力（圖1C），于膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲30°行內(nèi)翻試驗(yàn)，確保試驗(yàn)結(jié)果陰性后，用6 mm可吸收界面擠壓螺釘于外側(cè)予以固定，抽出引線。修整攣縮的外側(cè)副韌帶和腓骨小頭，與同種異體肌腱及周邊軟組織一并縫合，加強(qiáng)固定。

1.3術(shù)后處理

用支具將膝關(guān)節(jié)固定于伸直位，無論是否合并其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，術(shù)后次日均開始進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3～5 d即可佩戴支具行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及CPM功能鍛煉，1周內(nèi)于0°～30°行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，后活動(dòng)范圍逐漸增加，2周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到90°，8～12周可恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察韌帶損傷情況；術(shù)后記錄傷口愈合和并發(fā)癥發(fā)生情況，比較手術(shù)前后Lysholm評(píng)分［2］和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度、活動(dòng)度變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中探查所見

單純膝外側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕脫7例；膝外側(cè)副韌帶和腘腓韌帶同時(shí)撕脫4例。未見膝外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶和腘肌腱同時(shí)撕脫或斷裂，未見腓總神經(jīng)斷裂。

2.2臨床療效

圖1　同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)中圖片（女，31歲，陳舊性腓骨小頭撕脫性骨折）1A建立腓骨隧道1B建立股骨隧道1C將肌腱引入隧道

11例患者均獲有效隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月（平均8.3個(gè)月）。術(shù)后均達(dá)到一期愈合，傷口未出現(xiàn)排異反應(yīng)，未見腓總神經(jīng)、血管損傷。術(shù)后6個(gè)月平均Lysholm評(píng)分為（86±7）分（74～95分），較術(shù)前的（19±12）分（7～41分）明顯改善（t = 15.580，P = 0.000）。末次隨訪膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為（120±6）°（110°～130°），較術(shù)前的（34±17）° （20°～70°）明顯改善（t = 14.370，P = 0.000）；膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)內(nèi)翻均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，屈曲30°時(shí)內(nèi)翻穩(wěn)定10例，內(nèi)翻Ⅰ度不穩(wěn)1例（伸直位穩(wěn)定且行走無不適感，不需處理）。

3　討論

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角（posterolateral corner，PLC）是重要的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，主要由膝外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱、弓狀韌帶和腓腸豆腓韌帶組成［1，3］。其中膝外側(cè)副韌帶主要防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，同時(shí)輔助防止脛骨外旋和后墜；腘腓韌帶和腘肌腱主要防止脛骨過度外旋，輔助防止脛骨后墜、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。腓骨小頭是PLC部分韌帶的止點(diǎn)附著處，該處發(fā)生撕脫性骨折臨床常見，一般不會(huì)影響負(fù)重，因此往往重視不夠，導(dǎo)致病情延誤，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。

對(duì)于新鮮腓骨小頭骨折，有學(xué)者采用帶線縫合錨釘進(jìn)行早期原位修復(fù)，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，療效較好［4-5］。但對(duì)于陳舊性腓骨小頭骨折，其斷端存在移位，附屬韌帶因失去骨性結(jié)構(gòu)支撐而無法維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定，原位修復(fù)手術(shù)難以使陳舊性骨折獲得骨性愈合，臨床上一般采用重建的方法來修復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)［6］。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的穩(wěn)定性修復(fù)，國(guó)外學(xué)者較為注重解剖點(diǎn)的重建，認(rèn)為只有最大限度地恢復(fù)其解剖形態(tài)，才能使膝關(guān)節(jié)功能得到最好的恢復(fù)［7-8］；石仕元等［9］則采用等長(zhǎng)重建法重建膝外側(cè)副韌帶，使膝關(guān)節(jié)在屈伸時(shí)保持良好的張力。本組采用解剖點(diǎn)重建膝外側(cè)副韌帶，同樣取得了較好的臨床效果。

考慮到腘腓韌帶和腘肌腱是作為統(tǒng)一整體來共同控制膝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性的，單純重建腘腓韌帶或腘肌腱中的一個(gè)結(jié)構(gòu)即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的外旋穩(wěn)定性［10］，而本組病例手術(shù)探查中未見腘肌腱斷裂，膝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性能夠得以維持，因此只需對(duì)膝外側(cè)副韌帶進(jìn)行重建即可。但如果在探查過程中發(fā)現(xiàn)膝外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶和腘肌腱均出現(xiàn)斷裂，則需采用Bicos或LaPrade術(shù)式，甚至可在上述基礎(chǔ)上對(duì)腘肌腱進(jìn)行重建。如必須要重建腘腓韌帶，可在股骨外髁前遠(yuǎn)側(cè)建立另一骨孔，將穿過腓骨的肌腱前側(cè)端引入外側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)中心的骨孔，將肌腱后側(cè)端引入股骨外髁前遠(yuǎn)側(cè)的骨孔進(jìn)行重建。

對(duì)于重建移植物的選擇，趙金忠［11］采用自體股二頭肌腱長(zhǎng)頭腱、滕學(xué)仁等［12］采用自體半腱和股薄肌，均取得良好效果。同種異體肌腱重建韌帶目前在臨床上也獲得廣泛應(yīng)用，具有肌腱強(qiáng)度大、固定方法可靠、術(shù)后可早期活動(dòng)鍛煉等優(yōu)勢(shì)；與自體肌腱相比，該術(shù)式創(chuàng)傷小，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞也較為輕微［13-14］。本研究結(jié)果也提示，同種異體肌腱重建術(shù)后Lysholm評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均較術(shù)前明顯改善，療效較為滿意。

至于重建方式，目前臨床上多采用靜力性重建，無法發(fā)揮本體肌肉收縮時(shí)對(duì)重建肌腱的協(xié)同作用。相比而言，動(dòng)力性重建更具優(yōu)勢(shì)，對(duì)于提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有非常重要的意義。屈膝30°髂脛束牽拉外側(cè)副韌帶時(shí)會(huì)產(chǎn)生動(dòng)力化作用；將斷裂回縮的本體外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)與重建韌帶進(jìn)行加強(qiáng)固定，也可以促進(jìn)其產(chǎn)生部分動(dòng)力化作用。本組術(shù)中將重建的韌帶與本體韌帶加以縫合固定，目的就在于屈膝時(shí)髂脛束連接本體韌帶、重建韌帶成為一體，起到動(dòng)力化的作用。但由于本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步觀察。

總之，對(duì)于腓骨小頭撕脫性骨折，我們建議加大初診重視力度，避免漏診或處理不及時(shí)，對(duì)于有合并癥的患者，應(yīng)由相應(yīng)?？品e極處理危重合并癥，在生命體征穩(wěn)定的情況下盡早修復(fù)骨折，以免錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)；對(duì)于陳舊性腓骨小頭骨折，采用同種異體肌腱重建手術(shù)短期療效理想，不失為一種較好的選擇。

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短篇論著

中圖分類號(hào)：R683.424，R687.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1674-666X（2016）02-104-04

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.007

基金項(xiàng)目：廈門市科技項(xiàng)目（3502Z20154017）

通信作者：張英，E-mail：xmzszy@sohu.com

收稿日期：（2016-01-22；修回日期：2016-02-25）（本文編輯：張輝）