CT腹膜腔造影在診斷持續(xù)非臥床腹膜透析患者局部皮下軟組織水腫中的應(yīng)用

白 嬌 劉榮波 鐘 慧

CT腹膜腔造影在診斷持續(xù)非臥床腹膜透析患者局部皮下軟組織水腫中的應(yīng)用

白 嬌1劉榮波2鐘 慧3

目的：探討CT腹膜腔造影在診斷持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者合并局部皮下軟組織水腫中的應(yīng)用。 方法：連續(xù)收集2015年3月至2016年3月間接受CAPD治療且合并局部皮下軟組織水腫患者。采用64層螺旋CT掃描，在空腹腔狀態(tài)下先行腹腔CT常規(guī)平掃。然后將混合有50 ml非離子對比劑(碘帕醇)的2L腹膜透析液經(jīng)透析管注入腹腔，約30 min后，再行腹腔CT掃描。比較分析造影前后兩次CT檢查圖像。采用配對t檢驗分析造影前后24h尿量與超濾量的差異。 結(jié)果：隨訪425例患者中共42例納入研究，其中35例有陽性征象，包括腹股溝疝18例、臍疝2例、切口疝1例、隧道內(nèi)滲漏2例、臍部皮下滲漏5例、腹膜后滲漏6例、腹膜后滲漏并皮下滲漏1例。有手術(shù)條件者經(jīng)手術(shù)均得到證實。造影前后24h尿量與超濾量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論：CT腹膜腔造影能準確地診斷CAPD患者合并局部皮下軟組織水腫病因，并能顯示病變發(fā)生位置及解剖細節(jié)，為治療手段的選擇提供可靠依據(jù)，具有較高臨床應(yīng)用價值。

體層攝影術(shù) X線計算機 持續(xù)非臥床腹膜透析 腹膜腔造影

患者在行持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)的不同環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，局部皮下軟組織水腫作為其并發(fā)癥之一，如生殖器水腫、盆腹壁水腫、腰背部水腫等，其發(fā)生率不高(約4%～10%)，卻給患者生理及心理帶來很大困擾[1]。合并水腫的CAPD患者可出現(xiàn)透析超濾降低，可導(dǎo)致患者不得不采用低劑量腹膜透析或改為間斷性腹膜透析，更嚴重者需改為臨時或長期血液透析[1-2]。所以早期正確診斷出現(xiàn)水腫病因并及時治療至關(guān)重要。導(dǎo)致CAPD患者出現(xiàn)水腫的病因包括腹股溝疝、臍疝、切口疝及腹膜撕裂、腹膜透析導(dǎo)管周圍滲漏、水鈉潴留、惡性腫瘤等[3-4]。臨床上可通過分析臨床癥狀及體格檢查試圖尋找到病因，如體格檢查可通過觸及到巨大的疝囊明確疝的存在，但較小的疝囊、隱匿疝或先天性睪丸鞘狀突未閉合卻很難觸及。單側(cè)疝的發(fā)生亦可表現(xiàn)為雙側(cè)陰囊或陰唇水腫，且合并重度水腫時，僅通過體格檢查難以明確。疝與滲漏的鑒別診斷及發(fā)生的部位、大小范圍僅根據(jù)水腫的嚴重程度及觸診亦難以明確。所以選擇合適的輔助檢查幫助早期準確診斷至關(guān)重要。

在發(fā)達國家，CT腹膜腔造影(CTp)常被用于評價腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥[5-6]，Roub等[7]早在1979年為觀察腹膜腔及腹腔內(nèi)液體動力學(xué)首次提出CTp。與超聲檢查、X線檢查、常規(guī)CT、MR及MR腹膜腔造影、核素顯像等相比,CTp診斷腹膜透析并發(fā)癥具有優(yōu)勢，如排除胃腸道氣體干擾、發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT不能發(fā)現(xiàn)的病變、掃描時間短、密度分辨率高及顯示病變解剖細節(jié)、可廣泛開展等[8-9]。但該檢查方法在我國甚少開展，且大部分非?？漆t(yī)護人員對其了解甚少。本研究擬探討CTp在診斷CAPD患者合并局部皮下軟組織水腫中的臨床應(yīng)用價值。

對象和方法

對象 連續(xù)收集四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科2015年3月至2016年3月期間接受CAPD治療且合并局部皮下軟組織水腫的患者。排除急性腹膜炎患者。

掃描方法 采用Philips Brilliance Plus 64層螺旋CT掃描進行掃描。患者在進行常規(guī)平掃前,先將腹膜透析液全部引流出來。在空腹腔狀態(tài)下進行腹腔 CT平掃。然后在無菌狀態(tài)下將50 ml非離子對比劑碘帕醇(碘必樂，Iopamirao,370 mgI/ml)與1.5%腹膜透析液2L混合后，經(jīng)透析管注入腹腔內(nèi)。為保證無菌狀態(tài)，此操作由醫(yī)師在科室無菌操作間完成。囑患者進行翻身和行走等活動,持續(xù)約30 min,使腹腔內(nèi)溶液充分混勻后,再次行腹腔CT平掃，檢查時要求患者盡量平躺于檢查床的中間。掃描結(jié)束后，將患者送回病房，置換出含有造影劑的腹膜透析液。兩次掃描范圍相同，包括橫膈或胸腔下份至恥骨聯(lián)合。層厚2 mm，層間距2 mm。所有患者均簽署知情同意書。

圖像分析 由1名初級職稱診斷醫(yī)師和1名高級職稱診斷醫(yī)師共同閱片，比較造影前后兩次CT 檢查圖像,并結(jié)合臨床資料，綜合分析，并經(jīng)過討論達成共識。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。記錄造影前后24h尿量及超濾量，超濾量=24h腹腔內(nèi)液體容量-灌入腹腔內(nèi)透析液量(4次/d,2 L/次)。兩者造影前后差異比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況 在同期隨訪425例患者中，最終納入42例(圖1)，平均年齡(48.06±10.76)歲，平均透析時間(15.82±9.76)月，體質(zhì)量指數(shù)(22.02±5.91)kg/m2。42例患者進行檢查過程中均能耐受，未出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、胸悶或蕁麻疹等造影劑過敏征象。造影前后24h尿量及超濾量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 42例患者造影前后尿量與超濾量的變化

CTp診斷結(jié)果 42例合并局部皮下軟組織水腫的CAPD患者中有35例(83.3%)明確診斷。7例陰性發(fā)現(xiàn)患者，CTp表現(xiàn)為含造影劑腹膜透析液均勻分布在腹膜腔內(nèi)。其中18例合并腹股溝及生殖器水腫患者確診為腹股溝疝，發(fā)生在右側(cè)者12例，左側(cè)者2例(圖2A、B)，雙側(cè)者4例(圖2C、D)；4例合并腹壁水腫患者，確診為臍疝2例及切口疝1例，CTp表現(xiàn)為含造影劑腹膜透棉析液經(jīng)臍部及切口向外膨突。7例合并腹壁水腫患者，確診為隧道內(nèi)滲漏2例、切口皮下滲漏5例，6例合并腰背部水腫患者確診為腹膜后間隙滲漏(發(fā)生在雙側(cè)者3例)，CTp表現(xiàn)為含造影劑腹膜透析液在導(dǎo)管、切口附近皮下及腹膜后間隙呈不規(guī)則、斑片狀分布。1例多部位軟組織水腫患者，確診為皮下滲漏、腹膜后間隙滲漏(圖2E～G)；其中18例合并腹股溝疝患者、1例合并臍疝、1例合并切口疝患者均行疝修補術(shù)治療。另1例患者臍部局部膨突范圍小，臨床癥狀耐受，繼續(xù)行CAPD治療隨訪觀察。所有合并滲漏患者由持續(xù)性腹膜透析改為間斷性、低劑量腹膜透析治療1～2周后皮下水腫明顯減少或消失，繼續(xù)行CAPD。

圖1 42例患者臨床表現(xiàn)及CTp診斷結(jié)果

圖2 典型病例的CT腹膜腔造影(CTp)表現(xiàn)A、B：男，37歲，持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)2月余，發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊水腫2天，CTp示：含造影劑腹膜透析液進入左側(cè)腹股溝管(腹股溝管內(nèi)精索靜脈曲張)(白箭頭)提示左側(cè)腹股溝疝；C、D：男，53歲，CAPD 5月余，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)陰囊水腫并右側(cè)腹股溝觸及包塊1周余，CTp示含造影劑腹膜透析液在右側(cè)腹股溝管經(jīng)淺環(huán)進入陰囊(灰箭頭)，左側(cè)未突出外環(huán)口、未進入陰囊(白箭頭)，提示雙側(cè)腹股溝疝(左側(cè)為隱匿性腹股溝疝);E～G：女，37歲，CAPD 2年余，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大陰唇水腫及腰背部水腫2周余，CTp示含造影劑腹膜透析液進入右側(cè)腹膜后間隙(紅箭頭)，并繼續(xù)沿皮下蔓延至右側(cè)大陰唇(白箭頭)，提示腹膜后間隙滲漏

討 論

腹膜透析作為治療終末期腎病的腎功能替代療法之一，自1976年由Popovich等首次提出后，逐漸在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用[10]。在我院腎內(nèi)科，2003年重新啟動腹膜透析中心的建設(shè)后，近1年來接受CAPD治療并長期隨訪的患者已多達425例。本研究中，CAPD合并局部皮下軟組織水腫的發(fā)生率約9.9%(42/425)。局部皮下軟組織水腫作為腹膜透析患者相關(guān)并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)陰囊或陰唇、陰莖水腫、腰背部水腫、盆腹壁水腫及全身多部位水腫。發(fā)生在開始行CAPD治療的30d內(nèi)的早期急性水腫常因透析液經(jīng)切口或腹膜透析導(dǎo)管置管處滲漏引起。國際腹膜透析協(xié)會推薦在腹膜透析置管術(shù)后2周開始行腹膜透析可最大程度減少其發(fā)生[1]。腹膜撕裂及疝的發(fā)生可發(fā)生在CAPD的各個時期，其中疝是導(dǎo)致局部皮下軟組織水腫的最常見原因，發(fā)生率在25%～60.4%[11-12]。

正常情況下,CTp時表現(xiàn)為含對比劑腹膜透析液30%～50%分布在盆腔,并包繞系膜及腸管;15%～30%分布于雙側(cè)結(jié)腸旁溝;10%～20%分布在肝周及脾周;1%～3%分布在小網(wǎng)膜囊內(nèi)[9]。我們通過觀察分析含造影劑腹膜透析液在腹膜腔及腹膜腔外的分布情況，以尋找、判斷合并水腫的原因。

合并腹股溝疝時，CTp可清晰顯示含造影劑腹膜透析液是否進入腹股溝及在腹股溝管或陰囊位置[13]。同樣合并切口疝及臍疝時，CTp亦可清晰顯示含造影劑腹膜透析液進入疝囊的情況及疝口的位置及大小。本研究中，18例腹股溝疝CTp示含造影劑腹膜透析液進入腹股溝管，其中5例患者含造影劑腹透液經(jīng)雙側(cè)內(nèi)環(huán)口進入陰囊，2例患者經(jīng)右側(cè)內(nèi)環(huán)口進入陰囊、左側(cè)未突出外環(huán)口、未進入陰囊，9例患者經(jīng)左側(cè)內(nèi)環(huán)口進入陰囊；2例患者均未突出外環(huán)口、未進入陰囊。2例合并臍疝及1例切口疝患者，CTp示在臍部及切口處見含造影劑腹膜透析液局部膨突。本研究臨床合并局部皮下軟組織水腫的患者中，疝的發(fā)生率最高，約62.8%。透析液經(jīng)腹膜透析導(dǎo)管注入腹腔后，腹壓的突然增高，是導(dǎo)致疝發(fā)生的主要誘因。當(dāng)合并疝時，由于進入腹股溝管或疝囊的腹膜透析液對周圍軟組織的長時間壓迫及透析液非生理性的酸堿度或高滲透壓的長時間刺激將導(dǎo)致患者外陰水腫及腹壁水腫。

約13%的CAPD患者合并隱匿性腹股溝疝(即疝塊僅位于腹股溝管內(nèi)而未突出外環(huán)口)或先天性鞘狀突未閉時，體格檢查未能觸及腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可僅表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或生殖器水腫[14-15]。Markos和Brown[16]曾對51例腹股溝疝患者行CT掃描發(fā)現(xiàn),常規(guī)CT在對隱匿性腹股溝疝的診斷上沒有幫助，常需行腹腔鏡手術(shù)進行術(shù)中探查確診。我們發(fā)現(xiàn)CTp可作為確診CAPD患者腹股溝疝，特別是隱匿性腹股溝疝的首選的無創(chuàng)檢查方法。本研究中2例患者經(jīng)CTp診斷為雙側(cè)腹股溝疝，在確診右側(cè)腹股溝疝的同時發(fā)現(xiàn)左側(cè)隱匿性腹股溝疝。確診后患者行雙側(cè)腹股溝疝修補術(shù)后繼續(xù)行CAPD治療，這使患者不僅避免了今后可能需要面臨的二次修補手術(shù)，也避免二次麻醉風(fēng)險，避免了終止CAPD治療的可能，同時降低了患者二次手術(shù)帶來的經(jīng)濟負擔(dān)。

腹膜透析液滲漏是由腹膜撕裂或腹膜先天性不完整導(dǎo)致的透析液向腹膜腔外漏出所致[17]，其發(fā)生率在2.7%～25%[18]，本研究中發(fā)生率約37.2%。腹膜透析液經(jīng)透析導(dǎo)管注入腹腔后，腹壓通常是2～10 cmH2O，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽或緊張、跳躍或舉重時,腹壓可迅速增加到300 cmH2O[3]。腹壓迅速增加是導(dǎo)致腹膜透析液滲漏的誘因。腹膜透析液滲漏可導(dǎo)致局部或大面積水腫等，超濾降低也可能是唯一臨床征象[19]。低蛋白血癥、透析不充分、體位固定、疝的發(fā)生等原因也是導(dǎo)致全身水腫或局部水腫的原因。對合并水腫和(或)超濾降低原因的診斷與鑒別，相對于臨床實驗室檢查，CTp可清楚顯示滲漏存在與否。透析液滲漏CTp表現(xiàn)為含造影劑腹膜透析液涂布在腹膜后間隙、透析管周圍或切口周圍、經(jīng)皮下蔓延，沿著提睪筋膜達會陰淺筋膜深層等，這些征象具有特征性的診斷價值。CTp除了可幫助確定滲漏的存在與否、還可判斷滲漏發(fā)生的部位及累及范圍，這在指導(dǎo)醫(yī)師對患者是否繼續(xù)進行CAPD治療、是否行手術(shù)治療及手術(shù)方案等方面有重要意義。本研究中，2例隧道內(nèi)滲漏CTp示含造影劑腹膜透析液沿導(dǎo)管滲漏分布在皮下導(dǎo)管周圍；5例切口皮下滲漏CTp示含造影劑腹膜透析液在臍部切口周圍皮下涂布，其中1例CTp示含造影劑腹膜透析液繼續(xù)向下蔓延達會陰部附近。6例腹膜后間隙滲漏CTp示含造影劑腹膜透析液進入腹膜后間隙，其中發(fā)生在雙側(cè)者2例，其中1例女性患者同時出現(xiàn)含造影劑腹膜透析液繼續(xù)沿皮下蔓延至右側(cè)大陰唇。

當(dāng)CTp檢查排除滲漏或疝等器質(zhì)性因素導(dǎo)致水腫時，則需進一步明確尿毒癥本身、容量平衡失調(diào)導(dǎo)致的水鈉潴留、超濾失敗等內(nèi)科病因。

據(jù)報道，早期透析導(dǎo)管周圍滲漏及腹膜撕裂導(dǎo)致全身及局部皮下軟組織水腫，可通過低劑量平臥腹膜透析或間斷性腹膜透析等保守治療得到緩解或治愈，而遲發(fā)性的則需要臨時血液透析治療[20]。本研究中，經(jīng)CTp檢查確診為腹膜透析液滲漏的患者，均通過CAPD改為間斷性、低劑量腹膜透析1～2周后癥狀得到良好控制及緩解，均未改為血液透析治療。

CTp檢查安全性良好，同以往研究報道一致，所有檢查者均能耐受，未出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、胸悶或蕁麻疹等造影劑過敏征象[5,13,16]。造影后無明顯尿量減少或超濾量減少等殘余腎功能、腹膜透析功能減退的表現(xiàn)。

綜上所述，CTp能明確腹膜透析合并局部皮下軟組織水腫的器質(zhì)性病因，并能清晰顯示病變發(fā)生位置及解剖細節(jié)，為臨床調(diào)整治療方案提供可靠依據(jù)，具有較高臨床應(yīng)用價值。

1 Abraham G,Blake PG,Mathews RE,et al.Genital swelling as a surgical complication of continuous ambulatory peritoneal dialysis.Surg Gynecol Obstet,1990,170(4):306-308.

2 Tzamaloukas AH,Gibel LJ,Eisenberg B,et al.Scrotal edema in patients on CAPD:causes,differential diagnosis and management.Dial Transplant，1992，21:581-590.

3 Tzamaloukas AH,Gibel LJ,Eisenberg B,et al.Early and late peritoneal dialysate leaks in patients on CAPD.Adv Perit Dial,1990,6:64-71.

4 Adeniyi M,Wiggins B,Sun Y,Servilla KS,et al.Scrotal edema secondary to fluid imbalance in patients on continuous peritoneal dialysis.Adv Perit Dial,2009,25:68-71.

5 Stuart S,Booth TC,Cash CJ,et al.Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis.Radiographics,2009,29(2):441-460.

6 Scanziani R,Pozzi M,Pisano L,et al.Imaging work-up for peritoneal access care and peritoneal dialysis complications.Int J Artif Organs,2006,29(1):142-152.

7 Roub LW,Drayer BP,Orr DP,et al.Computed tomographic positive contrast peritoneography.Radiology,1979,131(3):699-704.

8 Camsari T,Celik A,Ozaksoy D,et al.Non-infectious complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis:evaluation with peritoneal computed tomography.Scand J Urol Nephrol,1997,31(4):377-380.

9 Twardowski ZJ,Tully RJ,Ersoy FF,et al.Computerized tomography with and without intraperitoneal contrast for determination of intraabdominal fluid distribution and diagnosis of complications in peritoneal dialysis patients.ASAIO Trans,1990,36(2):95-103.

10 Popovich RP,Moncrief JW,Decherd JB,et al.The definition of a novel portable/wearable equilibrium peritoneal dialysis technique.Trans Am Soc Artif Intern Organs,1976,5(64):484-489.

11 Francis DM,Donnelly PK,Veitch PS,et al.Surgical aspects of continuous ambulatory peritoneal dialysis--3 years experience.Br J Surg,1984,71(3):225-229.

12 Van Dijk CM,Ledesma SG,Teitelbaum I.Patient characteristics associated with defects of the peritoneal cavity boundary.Perit Dial Int,2005,25(4):367-373.

13 Tsai WJ,Pang KK,Kuo FC,et al.Dialysate leakage complicating peritoneal dialysis:the diagnostic value of computed tomographic peritoneography.Chin J Radiol,2009,34(1):45-48.

14 Paajanen H,Ojala S,Virkkunen A.Incidence of occult inguinal and Spigelian hernias during laparoscopy of other reasons.Surgery,2006,140(1):9-12; discussion 12-13.

15 van Wessem KJ,Simons MP,Plaisier PW,et al.The etiology of indirect inguinal hernias:congenital and/or acquired? Hernia,2003,7(2):76-79.

16 Markos V,Brown EF.CT herniography in the diagnosis of occult groin hernias.Clin Radiol,2005,60(2):251-256.

17 Leblanc M,Ouimet D,Pichette V.Dialysate leaks in peritoneal dialysis.Semin Dial,2001,14(1):50-54.

18 Bhattacharya A,Mittal BR.Peritoneo-scrotal communication:demonstration by 99mtechnetium sulphur colloid scintigraphy.Australas Radiol,2005,49(4):335-337.

19 Mujais S,Nolph K,Gokal R,et al.Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis.International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis.Perit Dial Int, 2000,20 Suppl 4:S5-21.

20 Mobark A,Eltahir J,Mahir O,et al.Successful conservative management of scrotal edema resulting from uncomplicated peritoneal fluid leak.Arab Journal of Nephrology and Transplantation,2009,2(2):51-54.

(本文編輯 肖 雨)

Value of CT peritoneography in diagnosis of localized subcutaneous edema during continuous ambulatory peritoneal dialysis

BAIJiao1,LIURongbo2,ZHONGHui3

1DepartmentofRadiology,theAffiliatedHosptitalofSouthwestMedicalUniversity,LuzhouSichuan,6460002DepartmentofRadiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,ChengduSichuan,6100413DepartmentofNephrology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,ChengduSichuan,610041

Correspondingauthor:ZHONGHui(E-mail:zhonghui39@126.com)

T Objective：To assess the diagnostic value of the CT peritoneography for localized subcutaneous edema during continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Methodology：We performed a prospective analysis of continuous collecting subjects in our nephrology department who occurred localized subcutaneous edema when accepted CAPD during March 2015-March 2016.Using Philips Brilliance Plus 64 CT scan. The conventionally CT was obtained. Then 50 mL non-ionic contrast medium (Iopamidol) was mixed with 2L dialysate and infused into the peritoneal cavity via Tenchkoff catheter.Peritoneography phase scanning was obtained 30 mins later.Then diagnosis was made.The urine volume and ultrafiltration volume in 24h before and after CT Peritoneography were compared using paired t test. Results：42 out of 425 follow-up cases were successfully incorporated into research. Abnormal findings were found in 35 cases (83.3%) including inguinal hernias 18 cases, umbilical hernia 2 cases, incisional hernia one case, leaks in catheter tunnel 2 cases, navel subcutaneous leakage 6 cases, retroperitoneal leakage 6 cases, retroperitoneal leakage accompanied with subcutaneous leakage one case. Parts of them were confirmed by surgical operation. There was no statistically significant difference in urine volume and ultrafiltration volume in 24h before and after CT Peritoneography (P>0.05). Conclusion：CT peritoneography with a great clinical value can provide accurate diagnosis for localized subcutaneous edema during CAPD, demonstrate anatomical information regarding the etiology, location, and size, and also help us to make treatment planning.

X-ray computed tomography continuous ambulatory peritoneal dialysis peritoneography

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.007

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科(瀘州，646000)；2四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，3腎內(nèi)科

鐘 慧(E-mail:zhonghui39@126.com)

2016-05-17

? 2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有