對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷對(duì)缺血性腦卒中患者近期預(yù)后的影響

董 偉 陶一鳴 李志蓮 陳源漢 莫立儀 梁華般 李銳釗 史 偉 梁馨苓

對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷對(duì)缺血性腦卒中患者近期預(yù)后的影響

董 偉 陶一鳴 李志蓮 陳源漢 莫立儀 梁華般 李銳釗 史 偉 梁馨苓

目的：觀察缺血性卒中患者腦血管造影后對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷(CI-AKI)對(duì)住院死亡率及1年死亡率的影響。 方法：回顧性納入2009-01-01～2013-12-31在廣東省人民醫(yī)院接受腦血管造影介入術(shù)的缺血性腦卒中患者，收集患者造影前、造影過(guò)程中及造影后相關(guān)臨床資料，通過(guò)多因素回歸模型分析CI-AKI對(duì)住院死亡率及1年死亡率的影響。 結(jié)果：共有1 820例接受腦血管造影的缺血性腦卒中患者納入本研究，其中81例(4.5%)患者發(fā)生了CI-AKI。多因素Logistic回歸模型顯示腦血管造影后CI-AKI增加患者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)(優(yōu)勢(shì)比OR=3.99; 95%CI 1.43～11.14;P=0.008)，同時(shí)多因素COX回歸模型顯示CI-AKI也是1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(風(fēng)險(xiǎn)比 HR=1.96; 95%CI 1.18～3.26;P=0.009)。 結(jié)論：腦血管造影后CI-AKI是缺血性卒中患者住院死亡及1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)接受腦血管造影患者采取有效措施預(yù)防CI-AKI十分必要。

急性腎損傷 對(duì)比劑 缺血性卒中 腦血管造影 死亡率

對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷(CI-AKI)是醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI的第三位病因，約占我國(guó)醫(yī)院內(nèi)獲得性AKI的13.1%[1]。CI-AKI增加患者不良預(yù)后，包括院內(nèi)死亡率及長(zhǎng)期死亡率[2-5]。雖然腦血管造影及介入治療在腦血管疾病診治過(guò)程中起到越來(lái)越重要的作用，但是目前缺乏腦血管造影相關(guān)急性腎損傷對(duì)預(yù)后影響的研究。本研究擬探討CI-AKI對(duì)接受腦血管造影的缺血性腦卒中患者住院死亡率及1年死亡率的影響。

對(duì)象和方法

病例選擇 該回顧性研究連續(xù)性納入2009-01-01～2013-12-31在廣東省人民醫(yī)院接受腦血管造影術(shù)的缺血性腦卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)缺乏術(shù)前血清肌酐(SCr)的患者；(3)缺乏術(shù)后48h內(nèi)SCr的患者；(4)缺乏1年隨訪記錄的患者；(5)終末期腎病、已接受透析或腎移植的患者；(6)造影前已發(fā)生AKI的患者；(7)造影前72h接受腎毒性藥物(包括非甾體類止痛藥、氨基糖苷類抗生素、糖肽類抗生素、甘露醇等)；(8)造影前72h內(nèi)因其他原因接受碘對(duì)比劑；(9)孕婦；(10)術(shù)前存在嚴(yán)重肝功能衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死、膿毒血癥、休克、低血壓、低血容量。

CI-AKI定義 根據(jù)2011年歐洲放射學(xué)會(huì)泌尿分會(huì)的定義：當(dāng)患者造影后48h內(nèi)SCr絕對(duì)值升高超過(guò)44 μmol/L，或SCr升高超過(guò)基線25%，排除其他病因所致AKI時(shí)，診斷為CI-AKI[6]。本研究中SCr基線值采用造影前最近一次的SCr值。

其他相關(guān)定義 腎功能完全恢復(fù)：出院時(shí)患者存活且無(wú)需繼續(xù)腎臟替代治療，SCr降至基線值的1.5倍以內(nèi)且不超過(guò)基線值44 μmol/L。高尿酸血癥：男性>420 μmol/L，女性>357 μmol/L[7]。貧血：成年男性血紅蛋白<130 g/L，成年未妊娠女性血紅蛋白<120 g/L[8]。高膽固醇血癥：總膽固醇>6.22 mmol/L。高三酰甘油：三酰甘油>2.26 mmol/L。高低密度脂蛋白血癥：低密度脂蛋白>4.14 mmol/L[9]。

臨床資料收集 收集入組患者的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后資料，包括性別、年齡、體重、身高、血壓、心率、呼吸、體溫、基線、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、腦卒中類型、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、并發(fā)癥、既往病史、手術(shù)史、伴隨使用藥物、血常規(guī)、尿常規(guī)、術(shù)前SCr、肝功能、血膽固醇、血三酰甘油、電解質(zhì)、是否水化治療、造影介入治療方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、對(duì)比劑的使用劑量、術(shù)后48h內(nèi)SCr值、院內(nèi)死亡。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)及電話隨訪獲取患者1年死亡率情況。其中基線eGFR采用2009年CKD-EPI 公式進(jìn)行估算[10]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；分類資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用單因素和多因素Logistic回歸分析CI-AKI對(duì)院內(nèi)死亡的影響。采用Kaplan-Meier描述CI-AKI患者與非CI-AKI患者1年死亡率，并采用Log-rank檢驗(yàn)比較組間死亡率。采用單因素及多因素COX回歸分析CI-AKI對(duì)1年死亡率的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié) 果

一般情況 共有1 820例接受腦血管造影的缺血性腦卒中患者納入本研究，平均年齡(51.80±16.75)歲，女性896例(49.2%)。基線eGFR為(63.92±24.45) ml/(min·1.73m2)，中位NIHSS評(píng)分為1(1,3)。共有423例(23.2%)患者在接受造影檢查同時(shí)進(jìn)行了血管內(nèi)治療。96.3%的患者的對(duì)比劑采用低滲對(duì)比劑(優(yōu)維顯370)，其余患者采用等滲對(duì)比劑(威視派克)。30.0%的患者接受水化治療，其中eGFR<30 ml/(min·1.73m2)的患者均接受了水化治療。

共有81例(4.5%)患者發(fā)生了CI-AKI。發(fā)生CI-AKI的患者年齡偏大、神經(jīng)功能評(píng)分更差、基線eGFR更低，貧血及蛋白尿發(fā)生更高(表1)。CI-AKI中僅2例患者需要接受間歇性血液透析濾過(guò)。81名CI-AKI患者中，有57例(70.4%)患者在出院時(shí)腎功能完全恢復(fù)，僅有1例患者在出院時(shí)需長(zhǎng)期接受維持性血液透析治療。

表1 接受腦血管造影的缺血性卒中患者基線資料

eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率;NIHSS：國(guó)立健康機(jī)構(gòu)中風(fēng)評(píng)分量表;ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;ARB:血管 緊張素Ⅱ受體拮抗劑

共有95例患者院內(nèi)死亡，其中38例(40%)患者死于肺部感染，25例(26.3%)患者死于腦功能惡化引起的呼吸、循環(huán)衰竭，16例(16.8%)患者死于心血管事件，另外16例(16.8%)患者死于消化道出血、其他部位感染等原因，無(wú)患者直接死于CI-AKI并發(fā)癥(高鉀血癥、容量負(fù)荷過(guò)重、代謝性酸中毒等)。

CI-AKI對(duì)住院死亡率的影響 發(fā)生CI-AKI的患者住院時(shí)間較未發(fā)生CI-AKI的患者并未明顯延長(zhǎng)(31.33±16.43dvs30.22±16.01d,P=0.540)。CI-AKI患者住院死亡率明顯升高(13.6%vs4.8%,P<0.001)。Logistic回歸模型顯示，CI-AKI增加了院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(表2)。

表2 對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷對(duì)住院死亡影響的單因素及多因素Logistic回歸

OR95%CIP值單因素Logistic模型3.101.58～6.070.001多因素Logistic模型13.081.56～6.050.001多因素Logistic模型23.101.57～6.11<0.001多因素Logistic模型34.071.47～11.330.007多因素Logistic模型43.991.43～11.140.008

多因素模型1：對(duì)性別、年齡、體重進(jìn)行校正；多因素模型2：在模型1基礎(chǔ)上，增加了對(duì)糖尿病、高血壓、冠心病、既往腦血管病進(jìn)行校正；多因素模型3：在模型2基礎(chǔ)上，增加了對(duì)貧血、低蛋白血癥、蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過(guò)率、國(guó)立健康機(jī)構(gòu)中風(fēng)評(píng)分量表評(píng)分進(jìn)行校正；多因素模型4：在模型3基礎(chǔ)上，增加了對(duì)造影前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑進(jìn)行校正

CI-AKI對(duì)1年死亡率的影響 CI-AKI患者1年死亡率也明顯增加(37.0%vs18.3%，圖1)。單因素COX回歸顯示，CI-AKI患者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍以上(風(fēng)險(xiǎn)比HR 2.268,95%CI 1.560～3.298,P<0.001)。即使對(duì)性別、年齡、體重、既往相關(guān)疾病、基線實(shí)驗(yàn)室檢查、NIHSS評(píng)分、是否術(shù)前使用ACEI/ARB進(jìn)行校正后，CI-AKI仍是1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

圖1 CI-AKI與非CI-AKI患者1年生存率比較CI-AKI：對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷

表3 對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷對(duì)1年死亡影響的單因素及多因素COX回歸

OR95%CIP值單因素COX模型2.271.56～3.30<0.001多因素COX模型12.301.58～3.34<0.001多因素COX模型22.281.57～3.33<0.001多因素COX模型32.011.21～3.330.007多因素COX模型41.961.18～3.260.009

多因素模型1：對(duì)性別、年齡、體重進(jìn)行校正；多因素模型2：在模型1基礎(chǔ)上，增加了對(duì)糖尿病、高血壓、冠心病、既往腦血管病進(jìn)行校正；多因素模型3：在模型2基礎(chǔ)上，增加了對(duì)貧血、低蛋白血癥、蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過(guò)率、國(guó)立健康機(jī)構(gòu)中風(fēng)評(píng)分量表評(píng)分進(jìn)行校正；多因素模型4：在模型3基礎(chǔ)上，增加了對(duì)造影前使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑進(jìn)行校正

討 論

CI-AKI是院內(nèi)獲得性AKI的重要原因，約占我國(guó)院內(nèi)獲得性AKI的13.1%[1]。既往的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CI-AKI增加患者近期和遠(yuǎn)期死亡率[2-5]。但上述研究主要都是集中關(guān)注冠狀動(dòng)脈造影后AKI的預(yù)后，缺乏腦血管患者CI-AKI的預(yù)后研究。

在本研究中缺血性卒中患者腦血管造影術(shù)后CI-AKI發(fā)生率僅為4.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道腦血管造影的CI-AKI發(fā)生率接近[11-15]，遠(yuǎn)低于冠狀動(dòng)脈造影的CI-AKI發(fā)生率(7.8%～15.7%)[2,3,5,16-17]。其原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)腦血管疾病患者相比于心血管疾病患者其血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，尤其是在本研究中我們排除了低血容量、低血壓、心源性休克等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，使得血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者比例明顯減低，避免血流動(dòng)力學(xué)對(duì)腎功能影響；(2)腦血管病患者與心血管疾病患者間合并癥存在差異，就本研究而言，高血壓及糖尿病患者比例遠(yuǎn)低于心血管造影患者[5,16-17]；(3)本研究中對(duì)比劑的使用量遠(yuǎn)低于心血管病造影相關(guān)研究中所使用的劑量[2,5,16-17]。在既往關(guān)于心血管對(duì)比劑相關(guān)AKI的研究中，水化治療可明確預(yù)防CI-AKI，而在我們的這項(xiàng)回顧性研究中并未發(fā)現(xiàn)水化對(duì)CI-AKI發(fā)生的影響，一方面由于本研究中發(fā)生CI-AKI的比例較低，影響了統(tǒng)計(jì)效力，另一方面由于本研究是回顧性研究，患者接受水化存在一定選擇性，往往是那些具有傳統(tǒng)CI-AKI高危因素的患者才接受了水化。

Giacoppo等[5]在一項(xiàng)關(guān)于冠狀動(dòng)脈造影患者CI-AKI預(yù)后研究中發(fā)現(xiàn)，CI-AKI增加了患者住院死亡率(4.9%vs0.7%)及1年死亡率(9.8%vs2.9%)。其他的一些關(guān)于冠狀動(dòng)脈造影的研究也發(fā)現(xiàn)CI-AKI增加了患者近期及遠(yuǎn)期死亡率[2-4]。由于腦血管造影CI-AKI的發(fā)病率明顯低于冠狀動(dòng)脈造影CI-AKI發(fā)病率，并且腦血管病患者臨床特征有所不同，目前腦血管病造影CI-AKI對(duì)預(yù)后影響并不明確。本研究中，接受腦血管造影的缺血性卒中患者一旦發(fā)生CI-AKI其住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍，同時(shí)其1年死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上。同時(shí)，即使對(duì)人口學(xué)、既往疾病及基線的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行校正后，CI-AKI對(duì)接受腦血管造影的缺血性卒中患者的住院死亡和1年死亡的死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響并未發(fā)生明顯變化，這說(shuō)明腦血管造影CI-AKI對(duì)預(yù)后的影響并不是由于CI-AKI患者所特有的臨床特征所致，而是通過(guò)AKI本身對(duì)預(yù)后產(chǎn)生了影響。所以，雖然腦血管造影患者CI-AKI的發(fā)生率不高，但仍然增加了患者不良預(yù)后，需要采取有效的預(yù)防措施來(lái)避免CI-AKI的發(fā)生。

本研究為回顧性研究，且排除了部分缺乏1年隨訪數(shù)據(jù)的患者，在患者選擇上可能存在偏移；同時(shí)接近50%的1年隨訪資料由電話隨訪獲得，無(wú)法取得患者1年時(shí)腎功能的情況，且部分患者死亡病因不明確。需要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)腦血管造影后CI-AKI對(duì)腦血管病患者預(yù)后的影響。

小結(jié)：腦血管造影后CI-AKI是缺血性卒中患者住院死亡及1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)接受腦血管造影患者采取有效預(yù)防措施來(lái)避免CI-AKI是十分必要的。

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(本文編輯 莫 非 凡 心)

The short-time mortality in ischemic stroke patients with contrast-induced acute kidney injury

DONGWei,TAOYiming,LIZhilian,CHENYuanhan,MOLiyi,LIANGHuaban,LIRuizhao,SHIWei,LIANGXinling

DivisionofNephrology,GuangdongGeneralHospital,GuangdongAcademyofMedicalscience,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor:LIANGXinling(xinlingliang_ggh@163.com)

T Objective：The association between contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) and prognosis in cerebrovascular patients is still unknown. This study aimed to determine whether CI-AKI is a risk factor for in-hospital mortality and 1-year mortality in ischemic stroke patients undergoing cerebral angiography. Methodology：This retrospective observational study consisted of consecutive cerebral ischemic stroke patients undergoing cerebral angiography at Guangdong General Hospital between January 2009 and December 2013. Patient demographics, medical history, physical examination, National Institute of Health Stroke scale (NIHSS) score of neurological deficit, medication use, laboratory findings, procedural characteristics, length of stay in the hospital, requirement for renal replacement therapy (RRT), date of in-hospital death, and date of 1-year death were collected. Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to determine whether CI-AKI was an independent risk factor for in-hospital mortality. Cox regression was performed to assess the correlation between CI-AKI and 1-year mortality. Results：A total of 1 820 ischemic stroke patients undergoing cerebral angiography were analyzed. CI-AKI was observed in 81 patients (4.5%) and was significantly associated with a higher rate of in-hospital mortality (13.6%vs4.8%,P<0.001) and 1-year mortality (37.0%vs18.3%,P<0.001). CI-AKI didn’t increase the length of stay in the hospital (31.3±16.4 daysvs30.2± 16.0 days,P=0.540). After adjusting for potential confounding risk factors, patients with CI-AKI had a 4-fold higher risk of compared with patients without CI-AKI (odds ratio [OR] 3.99; 95% confidence interval [CI] 1.43～11.14;P=0.008). CI-AKI also increased 1-year hospital mortality independently (hazard ratio [HR] 1.96, 95%CI 1.18-3.26;P=0.009). Conclusion：CI-AKI is an independent risk factor for in-hospital mortality and 1-year mortality in ischemic stroke patients undergoing cerebral angiography.

acute kidney injury contrast medium ischemic stroke cerebral angiography mortality

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.003

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目 國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81170683)

廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院(廣州,510080)

梁馨苓(E-mail：xinlingliang_ggh@163.com)

2016-05-12

? 2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有