原發(fā)性腎病綜合征相關(guān)的可逆性后部腦白質(zhì)綜合征

黃力 周巖 張志強(qiáng) 周玉超 孫濤 夏正坤 程震

原發(fā)性腎病綜合征相關(guān)的可逆性后部腦白質(zhì)綜合征

黃力1周巖1張志強(qiáng)2周玉超1孫濤3夏正坤3程震1

目的:分析原發(fā)性腎病綜合征(NS)合并可逆性后部腦白質(zhì)綜合征(PRLS)的特點(diǎn)，探討NS合并PRLS可能的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素。方法:回顧性分析7例兒童NS合并PRLS患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料。結(jié)果:7例患者中，男性4例，女性3例，年齡6～17歲，平均(12.7±3.53)歲，3例未行腎活檢，2例行腎活檢診斷腎小球足細(xì)胞病，2例膜性腎病。尿蛋白定量(4.1±5.4)g/24h，血清白蛋白(21.8±2.7)g/L。發(fā)生PRLS前3例(43%)血壓正常，4例(57%)發(fā)病前有輕度高血壓。發(fā)生PRLS時(shí)，6例臨床癲癇大發(fā)作，1例為復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作。5例患者行頭部CT檢查，4例見(jiàn)雙側(cè)斑片狀低密度灶，1例頭部CT正常。7例患者M(jìn)RI平掃均出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱的額、頂及枕葉大腦皮層淺部異常信號(hào)，在T1WI上呈低信號(hào)、T2WI高信號(hào)略模糊影，DWI上病變呈低信號(hào)。4例(66%)合并急性腎損傷，電解質(zhì)紊亂者4例(66%)，合并感染者4例(66%)。結(jié)論:本組發(fā)生7例PRLS的患者均為原發(fā)性腎病綜合征，兒童、輕度高血壓、合并電解質(zhì)紊亂、血清肌酐升高及感染。

腎病綜合征可逆性后部腦白質(zhì)綜合征影像學(xué)

可逆性后部腦白質(zhì)綜合征(PRLS)是一種臨床與影像學(xué)綜合征，患者常急性起病，以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺(jué)異常、精神改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，影像學(xué)常見(jiàn)大腦后部(以頂、枕葉為主)白質(zhì)血管源性腦水腫，多數(shù)病情可逆，預(yù)后較好。既往認(rèn)為其主要誘發(fā)因素為嚴(yán)重的高血壓導(dǎo)致腦血管病變，其他常見(jiàn)的誘因包括感染、休克、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或有免疫抑制劑如環(huán)孢素等應(yīng)用史。近年臨床工作中連續(xù)發(fā)現(xiàn)多例原發(fā)性腎病綜合征(NS)患者突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)，影像學(xué)檢查符合PRLS的特點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)原發(fā)性NS合并PRLS的7例患者進(jìn)行回顧性分析，探討此類患者可能的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象選取2010年～2014年間南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院的患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)NS，排除繼發(fā)性腎臟疾病，排除既往癲癇病史、腎移植術(shù)后、應(yīng)用環(huán)孢素及惡性高血壓患者; (2)出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)局灶性血管源性腦水腫。篩選出符合上述條件的患者7例。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》2010年修訂版，輕度(Ⅰ級(jí))定義高血壓為收縮壓140～159 mmHg和(或)90～99 mmHg;中度(Ⅱ級(jí))定義高血壓為收縮壓160～179 mmHg和(或)100～109 mmHg。兒童高血壓診斷參照2010年米杰等［1］制定的中國(guó)兒童青少年血壓參照標(biāo)準(zhǔn)。

臨床觀察指標(biāo)回顧性分析患者的病史，記錄臨床表現(xiàn)、性別、年齡、血清肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、尿蛋白、血清白蛋白、D-二聚體、血壓、病理診斷、治療、有無(wú)感染、發(fā)病后頭部CT、MRI情況。

影像學(xué)方法6例采用GE signa 1.5 T磁共振掃描儀、1例采用Siemens Trio 3T磁共振掃描儀進(jìn)行影像學(xué)檢查，檢查序列包括軸位T1加權(quán)成像(T1WI)和T2加權(quán)成像(T2WI)、冠狀位T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(圖T2-FLAIR)序列，軸位彌散加權(quán)成像(DWI)。5例于15～30d后進(jìn)行MRI復(fù)查。影像學(xué)圖片均由同一放射科醫(yī)師通過(guò)盲法判讀，評(píng)價(jià)病變位置、分布、異常信號(hào)的嚴(yán)重程度等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

結(jié)果

一般資料與用藥情況7例患者中，男性4例，女性3例，年齡6～17歲，平均(12.7±3.53)歲。3例發(fā)病前血壓正常，4例有輕/中度高血壓。7例患者均接受免疫抑制劑治療，其中5例單用潑尼松，1例聯(lián)合他克莫司3 mg/d(發(fā)病前1個(gè)月血藥谷濃度5.12 ng/ml)，1例聯(lián)合嗎替麥考酚酯。發(fā)病時(shí)4例患者合并感染，2例皮膚感染患者均使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，2例肺部感染，其中1例院外使用抗生素不詳，1例院外癲癇發(fā)作前未使用抗生素(表1)。

表17 例患者的一般臨床資料與用藥情況

腎臟損害及實(shí)驗(yàn)室檢查7例患者均為NS，各有2例腎活檢診斷為足細(xì)胞病和膜性腎病，3例未行腎活檢。發(fā)生PRLS時(shí)，4例合并急性腎損傷，另3例腎功能正常。尿蛋白定量(4.1±5.4)g/24h，血清白蛋白(21.8±2.7)g/L。電解質(zhì)紊亂4例，低鉀、低鈉3例，高鉀、高鈉1例(表2)。

臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查6例表現(xiàn)癲癇大發(fā)作，1例為復(fù)雜部分性發(fā)作，3例伴頭痛，1例伴嘔吐，1例發(fā)作前有視物模糊。5例患者行頭部CT檢查，其中4例表現(xiàn)為雙側(cè)斑片狀低密度灶，1例頭部CT正常。7例患者M(jìn)RI平掃均表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱的額、頂及枕葉大腦皮層淺部異常信號(hào)，在T1WI上呈低信號(hào)、T2WI高信號(hào)略模糊影，T2FLAIR像病變邊界較明顯(圖1、2);2例患者病變呈一定占位效應(yīng);DWI上病變呈低信號(hào)，4例表現(xiàn)為表觀彌散系數(shù)(ADC)的升高，3例表現(xiàn)為ADC高信號(hào)邊緣可見(jiàn)低信號(hào)。治療后復(fù)查，2例MRI信號(hào)的完全恢復(fù)正常，3例殘留少許T1WI低信號(hào)及T2WI高信號(hào)影(表3)。

表27 例患者實(shí)驗(yàn)室檢查

表37 例患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查的對(duì)照

治療及預(yù)后急性發(fā)作時(shí)給予脫水、降壓、抗癲癇等對(duì)癥支持治療，意識(shí)恢復(fù)后給予口服丙戊酸鈉/卡馬西平，直至復(fù)查影像學(xué)病灶基本消失后停藥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均能得到控制，無(wú)反復(fù)發(fā)作。2例患者合并急性左心心力衰竭，1例接受連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)后心力衰竭糾正，后加用激素腎臟疾病獲得緩解，另一例患者家屬因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題放棄治療，出院后失隨訪。余5例患者門診隨訪NS均獲完全緩解，未再發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)后遺癥。

討論

1996年，Hinchey等［2］首先提出PRLS起初發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于腎功能不全、免疫抑制劑治療或高血壓患者，原發(fā)病包括高血壓腦病、子癇、血栓性微血管病、腎移植術(shù)后等［3－10］，病例報(bào)道增多逐漸拓展了對(duì)這一概念的認(rèn)識(shí)。由于病變的部位并不局限于后部腦及腦白質(zhì)，有文獻(xiàn)提出了后部可逆性腦病綜合征(PRES)、高灌注腦白質(zhì)病、可逆性后部腦水腫綜合征等名稱描述此類臨床綜合征。

PRLS逐漸受到關(guān)注歸功于目前的影像學(xué)發(fā)展，PRLS患者的頭部CT無(wú)特異性，部分患者CT檢查可完全正常。MRI DWI序列結(jié)合ADC有助于PRLS的診斷和鑒別診斷及判斷預(yù)后［11－12］。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)及T2WI高信號(hào);特異的DWI等或低信號(hào)、ADC升高提示血管源性水腫［12］，隨著PRLS病情發(fā)展而無(wú)有效治療，呈現(xiàn)DWI高信號(hào)，疾病由可逆的血管源性水腫發(fā)展為不可逆的細(xì)胞毒性水腫，提示預(yù)后不良［13］。

血管源性水腫的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前有“高灌注”學(xué)說(shuō)和“內(nèi)皮損傷”學(xué)說(shuō)。當(dāng)全身血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腦部血管可進(jìn)行自身調(diào)節(jié)以維持恒定的腦部供血，當(dāng)血壓升高超過(guò)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的閾值(中心動(dòng)脈壓＞140 mmHg)時(shí)，自身調(diào)節(jié)將被破壞，引起腦血管的高灌注。免疫抑制劑(如環(huán)孢素、他克莫司)直接損傷內(nèi)皮、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素、前列環(huán)素、血栓烷A等縮血管物質(zhì)［14－19］，血栓性微血管病的患者血管內(nèi)微血栓形成致使腦動(dòng)脈閉塞、缺血、缺氧引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，被認(rèn)為是此類患者發(fā)生PRLS的主要機(jī)制。

圖1 例3患者治療前后頭部MRI(T2WI)

圖2 例2患者治療前后頭部MRI(T2WI)

本研究是目前為止最大樣本的原發(fā)性NS導(dǎo)致的PRLS病例總結(jié)。與既往報(bào)道不同的是，高血壓與免疫抑制劑似乎不是本組患者PRLS的最主要原因。7例患者中，3例發(fā)病前血壓正常，血壓偏高的4例患者也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到高血壓腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn);7例患者均未使用環(huán)孢素A，雖有文獻(xiàn)報(bào)道他克莫司可誘發(fā)本病，但本文的1例患者發(fā)病時(shí)血藥濃度不高，病情好轉(zhuǎn)后再次服用未再發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變。目前暫無(wú)口服糖皮質(zhì)激素與PRLS相關(guān)性的報(bào)道，在NS合并PRLS的患者中，均同時(shí)合并激素治療，本文觀察的7例患者中，除1例放棄治療后失隨訪外，另6例患者發(fā)生PRLS后未停用激素，積極治療后癥狀也可緩解。因此高血壓和藥物不是引起本研究中患者發(fā)生PRLS的主要原因，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也有類似報(bào)道［20－23］。

NS患者血漿膠體滲透壓降低、血管通透性增加［24］，易引起組織水腫，引起腦部血管源性水腫;體內(nèi)存在的免疫炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激等均可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷［25－26］，為發(fā)生PRLS的高危因素。本研究中有3例患者完善了內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)的檢查，其VCAM均高于正常值，我們推測(cè)NS狀態(tài)下腦組織的水腫和內(nèi)皮損傷可能在PRLS的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。在此基礎(chǔ)上，輕度的血壓升高即可成為誘發(fā)腦病的危險(xiǎn)因素。本組7例患者中，4例合并急性腎損傷、4例合并感染、4例合并電解質(zhì)紊亂，這些因素可能參與了血管源性腦水腫的發(fā)生，本研究的7例患者均是未成年人，提示可能兒童NS患者更容易發(fā)生此類疾病。內(nèi)皮細(xì)胞是構(gòu)成血腦屏障的主要結(jié)構(gòu)，兒童NS患者PRLS發(fā)病率高是否與兒童的血腦屏障的通透性比成年人高有關(guān)，仍有待進(jìn)一步研究。

該報(bào)道的7例患者中，有3例完善了MRV檢查排除了靜脈竇血栓形成，另4例患者D-二聚體正常未行相關(guān)檢查。因NS的患者體內(nèi)高凝狀態(tài)，合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，建議行D-二聚體檢查，在完善頭部核磁的同時(shí)行頭部MRV排除靜脈竇血栓形成。

PRLS并非完全可逆，本病早期為可逆性的血管源性腦水腫病理過(guò)程，但延誤治療有可能造成神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損害至不可逆變性死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道1例PRLS患者早期抽搐反復(fù)發(fā)作處理不及時(shí)［27］，最后遺留皮質(zhì)盲，另外1例開(kāi)始發(fā)作時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀可恢復(fù)，后期由于原發(fā)病不能控制，發(fā)作逐漸頻繁，神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)行性加重，最后昏迷死亡。本組7例患者由于及時(shí)處理，未出現(xiàn)抽搐反復(fù)發(fā)作，但2例出現(xiàn)急性左心心力衰竭，1例同時(shí)合并血清肌酐升高，提示我們?cè)龠@類患者的治療中，更應(yīng)積極處理原發(fā)病，密切監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)，警惕伴發(fā)心力衰竭、急性腎損傷等并發(fā)癥。

本文總結(jié)7例原發(fā)NS合并PRLS的患兒，發(fā)病時(shí)合并血壓輕度升高、電解質(zhì)紊亂、血清肌酐升高、感染等因素，可能與誘發(fā)可逆性后部腦白質(zhì)病有關(guān)。NS患者突發(fā)頭痛、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，應(yīng)想到PRLS的可能，早期識(shí)別、及時(shí)處理多數(shù)患者預(yù)后較好。

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Primary nephritic syndrome complicated posterior leukoencephalopathy syndrome

HUANG Li1，ZHOU Yan1，ZHANG Zhiqiang2，ZHOU Yuchao1，SUN Tao3，XIA Zhengkun3，CHENG Zhen11National Clinical Research Center of Kidney Diseases，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210016，China
2Department of medical Imaging，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210016，China3Department of Pediatric，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210016，China

CHENG Zhen(E-mail:chengzhen33@189．cn)

Objective:To investigated the clinical and neuroimaging features of patients with primary nephritic syndrome who developed reversible posterior leukoencephalophathy syndrome(PRLS)，and to characterize the risk factors of PRLS in these patients．Methodology:The clinical and neuroimaging features of seven patients with PRLS were analyzed retrospectively．Results:They were 4 males and 3 females with an average age of(12.7±3.53)years old．The mean urine protein was(4.1±5.4)g/24h，and serum albumin was(21.8±2.7)g/L．Among them，4 cases accompanied with acute kidney injury，4 cases had electrolyte disorders，and 4 cases complicated with infection．4 cases received renal biopsy，and the histological diagnosis was minimal change disease in 2 cases，and membranous nephropathy in other 2 cases．3 patients had normal blood pressure，and the other 4 cases have mild hypertension．6 cases manifested as tonicclonic seizures，and one case showed as complex partial seizure．5 patients underwent CT examination，4 cases showed bilateral patchy low density foci，and one showed no abnormity．For the first MRI scan，all the 7 cases showed bilateral symmetry abnormal signal on the cerebral cortex of frontal lobe，parietal lobe and occipital lobe，with low signal on T1WI，high signal on T2WI．Conclusion:Our data suggested that the idiopathic nephritic syndrome patients with younger or children，with high pressure，with electrolyte disturbance，with elevated serum creatinine，and with infection are more susceptible to PRLS．

nephritic syndromereversible posterior leukoencephalophathy syndromeneuroimaging

2015-05-25

(本文編輯律舟凡心)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．002

國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2013BAI09B04，2015BAI12B05)，江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)(BL2012007)

1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心全軍腎臟病研究所(南京210016)，2影像科，3兒科

程震(E-mail:chengzhen33@189．cn)

2016年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有