中消化道出血患者小腸膠囊內鏡的診斷和隨訪研究

張　爽　王　莉　張　旭　葉　云　胡　欣　張朋悅

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內科1(233000) 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科2　安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系(5+3)3

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·短篇論著·

中消化道出血患者小腸膠囊內鏡的診斷和隨訪研究

張爽1*王莉2張旭1葉云1胡欣2張朋悅3

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內科1(233000) 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科2安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系(5+3)3

背景：小腸膠囊內鏡(SBCE)已成為小腸疾病的一線檢查技術。目的：評估SBCE對中消化道出血(MGIB)患者的診斷能力和診斷價值。方法：選取2012年1月—2014年12月安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院MGIB患者，行SBCE檢查，分析SBCE對MGIB患者的診斷能力和診斷價值。通過門診和電話隨訪患者發(fā)生消化道再出血的情況。結果：連續(xù)納入44例MGIB患者行SBCE檢查，病變檢出率為95.5%，陽性率為65.9%。SBCE陽性組中前3位病因依次為血管發(fā)育異常(37.9%)、炎癥改變(31.0%)和腫瘤(20.7%)。隨訪結果顯示SBCE陽性組和非陽性組再出血發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學意義(41.4%對13.3%，P<0.05)。結論：血管發(fā)育異常仍是MGIB的最主要病因，同時炎癥改變和腫瘤所占比例呈上升趨勢。SBCE在MGIB患者初篩中有較高的檢出率和陽性率，陰性結果預測發(fā)生消化道再出血的風險低。

關鍵詞胃腸出血；小腸膠囊內鏡；血管發(fā)育異常；診斷；隨訪研究

Diagnostic Value of Small Bowel Capsule Endoscopy in Patients with Mid-gastrointestinal Bleeding and Follow-up Study

ZHANGShuang1,WANGLi2,ZHANGXu1,YEYun1,HUXin2,ZHANGPengyue3.

1DepartmentofGastroenterology,theThirdPeople’sHospitalofBengbu,Bengbu,AnhuiProvince(233000);2DepartmentofOncosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,AnhuiProvince;3DepartmentofClinicalMedicine(5+3),AnhuiMedicalUniversity,Hefei

Background: Small bowel capsule endoscopy (SBCE) has become a first-line procedure for examining small bowel diseases. Aims: To evaluate the diagnostic value of SBCE in patients with mid-gastrointestinal bleeding (MGIB). Methods: MGIB patients who underwent SBCE from Jan. 2012 to Dec. 2014 at the Third People’s Hospital of Bengbu were enrolled. Diagnostic value of SBCE in MGIB was analyzed. Re-bleeding was followed up by outpatient visit and telephone. Results: Forty-four consecutive MGIB patients underwent SBCE procedures, the detection rate was 95.5% and the positive rate was 65.9%. Vascular abnormality (37.9%), inflammation (31.0%) and tumor (20.7%) were the three major etiology in SBCE positive patients. Follow-up results showed that re-bleeding rate in SBCE positive group was significantly higher than in non-positive group (41.4%vs. 13.3%,P<0.05). Conclusions: Vascular abnormality is still the most major etiology of MGIB, meanwhile the proportions of inflammation and tumor are increasing. SBCE has a high detection rate and positive rate in initial screening of MGIB, and the risk of re-bleeding in patients with negative SBCE is low.

Key wordsGastrointestinal Hemorrhage;Small Bowel Capsule Endoscopy;Angiodysplasia;Diagnosis;

Follow-Up Studies

小腸出血是一個慢性反復發(fā)作的過程，故其一直是消化系統(tǒng)疾病診治的難點。2001年小腸膠囊內鏡(small bowel capsule endoscopy, SBCE)的問世為小腸疾病提供了一種新型、無創(chuàng)、安全、有效的可視化內鏡診斷手段[1-2]。研究顯示胃鏡、結腸鏡檢查陰性而疑似小腸出血的患者，盡早選擇SBCE檢查較反復行傳統(tǒng)檢查更經濟實用[3]。近年隨著消化內鏡技術的不斷發(fā)展，發(fā)生在胃鏡、結腸鏡可抵達的十二指腸乳頭與回盲瓣之間的小腸出血稱為中消化道出血(mid-gastrointestinal bleeding, MGIB)，而SBCE對不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)的診斷率報道差異較大(38%～83%)[4-5]。本研究通過對MGIB患者行SBCE檢查，旨在探討SBCE對MGIB的診斷能力和診斷價值，從而為MGIB的診治提供一定的依據。

對象與方法

一、病例資料

連續(xù)納入2012年1月—2014年12月安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內科經胃鏡、結腸鏡檢查未見異常的MGIB患者44例，其中男21例，女23例，年齡26～75歲。納入標準：出現便血、黑便或糞便潛血試驗(fecal occult blood test, FOBT)持續(xù)陽性，接受過1次或多次胃鏡、結腸鏡檢查且均未發(fā)現出血病灶的MGIB患者。所有患者SBCE檢查前均簽署知情同意書。接受SBCE檢查前1年內消化道出血頻率為1～9次，平均血紅蛋白(hemoglobin, Hb)濃度為(68.7±18.9) g/L。

二、研究方法

1. SBCE檢查方法：GIVEN診斷系統(tǒng)由以色列GIVEN Imaging有限公司研制生產，該系統(tǒng)由攝像膠囊(Pillcam SB)、數據記錄儀、圖像和數據的報告與處理(RAPID)應用軟件以及工作站組成。

SBCE檢查前患者通常禁食10～12 h，檢查前晚8點至次日清晨檢查前分次給予復方聚乙二醇電解質散3 000 mL清潔腸道。檢查前口服適量祛泡劑，30 min后吞服膠囊，囑患者右側臥位30 min[6]。確定膠囊進入小腸2 h后可飲用清水，允許患者在家屬陪護下自由走動，檢查時間一般為 6～9 h。檢查后將記錄數據下載至RAPID工作站，隨后由2名消化內鏡醫(yī)師先后讀片進行診斷。記錄SBCE檢查過程中消化道轉運時間，計算全小腸檢查完成率。所有患者膠囊均在1周內自行排出體外。

2. SBCE檢查結果判定標準：參照Costamagna等[7]的研究提出的SBCE檢查分級標準，陽性結果為可解釋MGIB患者的臨床癥狀，并指導下一步治療，或被其他檢查所證實；可疑陽性結果為SBCE陽性發(fā)現不能很好地解釋患者的臨床癥狀，尚需行進一步檢查予以證實；陰性結果為SBCE檢查未發(fā)現明顯異常。陽性率(%)=陽性例數/總例數×100%，可疑陽性率(%)=可疑陽性例數/總例數×100%，陰性率(%)=陰性例數/總例數×100%，檢出率=陽性率+可疑陽性率。

3. SBCE檢查后隨訪：通過查閱再入院或相關手術病史資料、就診記錄以及電話跟蹤、調查表等對患者進行平均至少6個月的隨訪。隨訪內容包括臨床指標(再檢查、再出血)和實驗室指標(FOBT、Hb)。統(tǒng)計SBCE陽性組和非陽性組再出血發(fā)生率，了解SBCE結果對發(fā)生再出血風險的預測價值。

三、統(tǒng)計學分析

結果

一、SBCE檢查一般情況

44例MGIB患者SBCE檢查的時間為309～613 min，平均(466.3±105.6) min；胃排空時間為27～132 min，平均(48.4±29.7) min。所有患者均順利吞服膠囊經食管進入胃腔，2例患者膠囊未能自行進入十二指腸腔，行及時胃鏡輔助下送入小腸。2例患者因出血量較大、禁食時間較長以及活動較長時間后出現頭暈、黑矇，經臥床、補液治療后好轉。1例患者SBCE檢查過程中發(fā)生消化道大出血，后經急診手術證實為回腸Dieulafoy病。其余患者檢查過程中均無明顯不適主訴。

二、SBCE檢查結果

44例MGIB患者中，SBCE檢查結果為陽性29例(65.9%)，其中血管發(fā)育異常11例，炎癥改變9例，腫瘤6例(小腸間質瘤2例、脂肪瘤2例、腺癌2例)，寄生蟲2例，活動性出血病灶1例；13例(29.5%)SBCE檢查結果為可疑陽性，其中血管發(fā)育異常7例，炎癥改變3例，息肉3例；2例患者SBCE檢查結果為陰性。SBCE檢查的病變總檢出率為95.5%。

三、SBCE檢查后的隨訪分析

44例MGIB患者隨訪均得到完整資料。14例患者出現1次或多次再出血，其中SBCE陽性組12例，6例為小腸血管發(fā)育異常，5例炎癥改變，1例回腸Dieulafoy病；SBCE可疑陽性組中再出血2例；SBCE陰性組無再出血患者。SBCE陽性組和與非陽性組患者的消化道再出血發(fā)生率分別為41.4%(12/29)和13.3%(2/15)，組間相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討論

OGIB占消化道出血的3%～5%，其中70%以上OGIB的出血病灶來源于中消化道[8-9]。由于小腸迂曲重疊、呈半收縮狀、活動度大的解剖特點以及缺乏便捷的非侵入性檢查手段，反復常規(guī)檢查的陽性率并不高[3]。確診MGIB的病因一直是臨床難題，隨著檢查手段和設備的改進以及對小腸出血性疾病認識的不斷提高，越來越多的MGIB患者可通過SBCE檢查明確診斷。目前國際性共識中已將SBCE檢查作為OGIB診斷的核心手段。在必要的重復胃鏡和結腸鏡檢查后，就應行SBCE檢查(已行小腸鋇餐檢查排除了腸梗阻)[9]。

本研究應用SBCE對MGIB患者進行檢查，結果顯示病變檢出率為95.5%，陽性率僅為65.9%，可能與所采用的SBCE檢查分級標準[7]較為嚴格有關，并提供了一種盡可能剔除假陽性診斷結果的SBCE診斷參考標準。對本研究44例MGIB患者的病因進一步行分析發(fā)現，檢出疾病譜中前3位病因依次為血管發(fā)育異常(37.9%)、炎癥改變(31.0%)和腫瘤(20.7%)。與Chao等[10]報道的OGIB病因以血管發(fā)育異常為主，其次為克羅恩病(CD)和腫瘤的結果基本一致。本研究還發(fā)現中消化道炎癥改變引起的出血較多見，占31.0%，多表現為小腸黏膜散在紅斑、糜爛、淺潰瘍形成，炎癥性質難以明確，且不能排除早期CD。9例炎癥改變引起的出血患者中3例口服美沙拉嗪治療6個月，均未發(fā)生再出血，其余6例中5例發(fā)生再出血，均未應用美沙拉嗪?；仡橲BCE檢查前的結腸鏡檢查，再出血的5例患者中3例進鏡至末端回腸，黏膜均有炎癥改變，提示疑似MGIB者需常規(guī)行全結腸鏡檢查，一旦發(fā)現末端回腸炎癥改變且隨后SBCE檢查示MGIB原因與炎癥改變相一致，推測其發(fā)生消化道再出血的風險較高，需加強隨訪。為預防再出血，應用對腸壁炎癥有抑制作用的藥物是否勢在必行，目前尚缺乏指南性推薦。

對本研究44例MGIB患者的隨訪發(fā)現，SBCE檢查陽性的29例患者中2例小腸寄生蟲感染驅蟲治療后未再出血；6例小腸腫瘤(小腸間質瘤2例、脂肪瘤2例、腺癌2例)隨訪至今未再出血；其余21例陽性患者隨訪發(fā)現12例出現1次或多次再出血，其中6例為小腸血管發(fā)育異常。血管發(fā)育異常的再出血率較高可能是由于血管發(fā)育異常多為多發(fā)病灶，且常有新生血管再形成或原治療病灶再發(fā)展等問題，手術切除病變腸段或內鏡下電凝治療等常難以全面根治[11]，故仍有可能發(fā)生再出血?？梢申栃越M2例出現再出血，而陰性組無一例再出血患者。SBCE陽性組與非陽性組患者再出血發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明SBCE陽性結果的患者再出血率較高，尤其對血管發(fā)育異常導致的出血患者需跟蹤觀察。Lai等[12]對SBCE檢查后OGIB患者平均隨訪19個月亦發(fā)現SBCE檢查陽性者再出血率顯著高于陰性者(48.4%對5.6%，P=0.03)。由此可見，SBCE初篩檢查陰性的MGIB患者發(fā)生再出血的風險較低，可延遲進一步侵入性檢查。

目前，SBCE已成為小腸疾病的一線檢查技術。本研究顯示SBCE對MGIB患者病因檢出率顯著，臨床價值肯定，一定程度上可預測MGIB患者發(fā)生再出血的風險，有助于預后判斷。

參考文獻

1 李兆申. 2013年消化內鏡發(fā)展狀況[J]. 中華消化內鏡雜志, 2014, 31 (1): 1-4.

2 林三仁. 21世紀消化系統(tǒng)疾病診治進展[J]. 中華內科雜志, 2013, 52 (2): 105-107.

3 戈之錚, 顧靜莉, 高云杰, 等. 膠囊內鏡在小腸出血診斷中的效價分析[J]. 中華消化雜志, 2007, 27 (6): 378-381.

4 Ge ZZ, Chen HY, Gao YJ, et al. Best candidates for capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007, 22 (12): 2076-2080.

5 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases[J]. Gastroenterology, 2004, 126 (3): 643-653.

6 Liao Z, Li F, Li ZS. Right lateral position improves complete examination rate of capsule endoscope: a prospective randomized, controlled trial[J]. Endoscopy, 2008, 40 (6): 483-487.

7 Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, et al. A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease[J]. Gastroenterology, 2002, 123 (4): 999-1005.

8 中華消化雜志編輯委員會. 不明原因消化道出血診治推薦流程(2012年3月 上海)《修改稿》[J]. 胃腸病學, 2012, 17 (7): 426-429.

9 劉文忠. 不明原因消化道出血的診斷和處理[J]. 胃腸病學, 2010, 15 (3): 129-132.

10Chao CC, Ng Jao YT, Mo LR. Capsule endoscopy for gastrointestinal bleeding with an obscure etiology[J]. J Formos Med Assoc, 2005, 104 (9): 659-665.

11Baichi MM, Arifuddin RM, Mantry PS. Capsule endoscopy for obscure GI bleeding: therapeutic yield of follow-up procedures[J]. Dig Dis Sci, 2007, 52 (5): 1370-1375.

12Lai LH, Wong GL, Chow DK, et al. Long-term follow-up of patients with obscure gastrointestinal bleeding after negative capsule endoscopy[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101 (6): 1224-1228.

(2015-08-11收稿；2015-08-29修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.008

*Email: bbsyzs@163.com