1例盆腔器官脫垂患者灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的魚骨圖原因分析

李連紅　孫　麗　孟　輝　張　平　尹安春

116011　大連市　遼寧省大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部

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1例盆腔器官脫垂患者灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的魚骨圖原因分析

李連紅孫麗孟輝張平尹安春

116011大連市遼寧省大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部

魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，又名石川圖。它是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的方法，也稱因果圖，被廣泛應(yīng)用于技術(shù)與管理領(lǐng)域[1]。灌腸是一項侵入性護(hù)理技術(shù)操作，本身就具有一定的風(fēng)險性。由于患者自身、灌腸材料、操作者的技術(shù)水平等各種原因可產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，腸穿孔是灌腸嚴(yán)重并發(fā)癥之一。臨床上，由于灌腸導(dǎo)致的直腸穿孔雖不多見，可一旦發(fā)生，將會給患者及家屬帶來巨大的痛苦，操作者也會因此產(chǎn)生極大的心理壓力。本文運用魚骨圖法對1例盆腔器官脫垂患者術(shù)前灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的影響因素進(jìn)行分析，幫助臨床護(hù)士提高對侵入性操作的風(fēng)險意識，提出應(yīng)對措施，為防范操作并發(fā)癥提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

患者，女性，75歲，主因發(fā)現(xiàn)陰道脫出物7個月，陰道間斷不規(guī)則流血7 d，于2014年6月30日收入我院婦科病房，入院診斷：盆腔器官脫垂Ⅳ度。擬于2014年7月3日行陰式全子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)。術(shù)前晚，值班護(hù)士遵醫(yī)囑為該患者行大量不保留灌腸清潔腸道，常規(guī)取左側(cè)臥位，灌腸液為0.1%肥皂水500 ml，水溫40 ℃，灌腸袋內(nèi)液面距肛門45 cm。當(dāng)肛管潤滑后插入肛門約10 cm時，患者主訴疼痛，護(hù)士遂將肛管拔出約2 cm并詢問患者，患者無主訴。于是，護(hù)士打開調(diào)節(jié)器緩慢注入灌腸液約500 ml。灌腸過程中，患者眉頭緊鎖，主訴有強烈排便感。之后患者由家屬陪同去衛(wèi)生間，僅排少量稀水便。返回病房后嘔吐1次，訴腹脹，無明顯腹痛，灌腸后檢查肛管前端完整，未見血跡。通知值班醫(yī)師，醫(yī)師囑行相關(guān)檢查，腹部立位平片示：腹腔腸管積氣，未見膈下游離氣體及氣液平面。全腹CT檢查提示：直腸周圍盆腔脂肪間隙內(nèi)積氣、積液，高度懷疑為直腸穿孔所致。急請普外科會診，急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盆腔少許淡黃色滲出，腹膜反折以上直腸未見損傷；腹膜反折以下直腸周圍淡黃色略渾濁滲出約100 ml，周圍組織水腫，考慮為腹膜反折以下直腸損傷，行乙狀結(jié)腸單腔造瘺術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)治療。

2方法

2.1成立分析小組組織婦科13名臨床護(hù)士(含副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師5人，護(hù)師4人，護(hù)士2人)成立分析小組，利用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行分析討論，列出灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的影響因素。

2.2繪制魚骨圖按魚骨圖分析法，從患者自身、灌腸材料、護(hù)士操作、技能培訓(xùn)4個方面歸納灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的影響因素，并繪制魚骨圖(圖1)。

圖1　灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的原因

3討論

3.1患者自身方面

3.1.1直腸壁菲薄老年人多有慢性便秘，堅硬糞塊長期壓迫腸壁，導(dǎo)致黏膜缺血、壞死，使局部腸壁變薄[2]。本例患者為高齡老人，盆腔器官脫垂Ⅳ度，子宮脫垂合并陰道前壁和后壁膨出。陰道后壁膨出也稱直腸膨出，可使直腸壁變薄，膨出重者出現(xiàn)排便困難，排便用力又可加重直腸膨出[3]。兩種因素疊加，使直腸壁薄度及脆性增強，此種情況下灌腸，極易導(dǎo)致直腸穿孔。

3.1.2直腸解剖位置異常直腸位于盆腔的后部，長度約15 cm左右，上接乙狀結(jié)腸，借直腸骶骨筋膜與骶尾骨相貼，并沿其前面下行，至尾骨平面與肛管相連，形成約90°的彎曲[4]。直腸在冠狀面上有3個側(cè)曲，自上而下依次凸向右側(cè)、左側(cè)、右側(cè)，直腸腔內(nèi)有3條直腸橫襞，位置與3個側(cè)曲相對，分別距肛門13，11，8 cm，中間橫襞較大。在進(jìn)行直腸檢查時，如未注意直腸彎曲、橫襞位置和方向，容易損傷腸壁[5]。由于老年人腸道周圍組織支撐減弱，腸道容易形成皺褶，腸壁彈性減弱，使直腸彎曲位置改變，直腸橫襞更為凸顯，灌腸時極易被肛管侵及而造成局部損傷。

3.1.3心理緊張手術(shù)是一種有創(chuàng)性治療方式，給患者帶來一定的應(yīng)激反應(yīng)。圍手術(shù)期患者對于麻醉、手術(shù)、疼痛和意識不清狀態(tài)充滿了恐慌與不安。本例患者即處于手術(shù)前的緊張狀態(tài)。進(jìn)入處置室灌腸，環(huán)境的陌生和對灌腸操作的恐懼感又增加其緊張程度，肛門括約肌的收縮會更加明顯，肛管插入的阻力增大，容易使操作者用力過度，導(dǎo)致直腸損傷。

3.1.4疼痛反應(yīng)遲鈍由于老年人器官功能下降，對痛覺及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍[6]。因此，本例患者在灌腸過程中，沒有明顯、強烈的痛覺表現(xiàn)，未能引起操作者的注意，沒有及時停止操作，繼而加重患者的損傷。

3.2灌腸材料方面目前臨床使用的灌腸器，沒有按照患者的個體化需求設(shè)計為不同內(nèi)徑規(guī)格、不同材質(zhì)。譚惠蓮[7]認(rèn)為，硅膠肛管與組織相容性好，管壁柔軟，對患者刺激小。本例患者使用的蘇州市日月星塑膠有限公司生產(chǎn)的同一規(guī)格的一次性灌腸沖洗器，肛管部分為硬塑材質(zhì)，質(zhì)地硬，管徑粗約8 mm，并無個體化差異，用于直腸膨出、腸壁薄脆的患者更易導(dǎo)致直腸黏膜的損傷。

3.3護(hù)士操作方面

3.3.1評估不足護(hù)士對直腸局部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，對于直腸彎曲、直腸橫襞的位置及方向概念模糊；對本例患者自身病理生理因素所造成的直腸局部改變，亦缺乏足夠的認(rèn)識，沒有預(yù)估到操作潛在的風(fēng)險性。因此，護(hù)士應(yīng)重視和加強對各項護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥及相關(guān)解剖與生理知識的學(xué)習(xí)。對于此類高風(fēng)險患者，應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，是否可以改換其他術(shù)前清潔腸道的方式，如口服緩瀉劑等，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如必須灌腸，則應(yīng)針對患者個體情況，采取相應(yīng)的防范措施，以保證患者安全。

3.3.2操作不當(dāng)由于對本例患者評估不足，常規(guī)應(yīng)用設(shè)備部提供的一次性灌腸器，及包內(nèi)配置的液體石蠟棉球，潤滑不夠充分。當(dāng)肛管接觸肛門時，肛門括約肌會產(chǎn)生收縮，如在此時繼續(xù)插入會有一定的阻力，稍加用力就很容易造成直腸黏膜損傷。若操作前將粗硬的肛管更換為管徑較細(xì)、質(zhì)地較軟的無菌硅膠吸痰管或?qū)蚬埽⑹褂么罅肯臼炗途鶆?、充分潤滑；插管前用棉簽蘸取石蠟油先潤滑肛周，肛門括約肌會隨即收縮，此時應(yīng)與患者談心，分散其注意力放松心情，待肛門括約肌舒張的一瞬間再輕輕插入肛管，可以降低直腸穿孔的風(fēng)險系數(shù)。

3.3.3操作觀察不仔細(xì)護(hù)士受慣性思維約束，對于本例患者的主訴和面部表情均認(rèn)為是灌腸帶來的不適感，僅給予常規(guī)指導(dǎo)，沒有耐心細(xì)致地進(jìn)一步詢問患者，沒有針對患者個體情況全面評估病情。對于老年患者，因器官功能退化反應(yīng)，更應(yīng)重視其不良主訴，警惕其面色、表情等變化，操作中給予更多關(guān)心和體貼，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時停止操作，通知醫(yī)師處理，避免不良事件發(fā)生。

3.4技能培訓(xùn)方面科室在技能培訓(xùn)中，未注重對侵入性操作風(fēng)險的的評估，對護(hù)士的風(fēng)險教育不足，亦缺乏對護(hù)士思維能力的培養(yǎng)。因此，應(yīng)改進(jìn)培訓(xùn)模式，在護(hù)理操作技能培訓(xùn)中加強對護(hù)士發(fā)散性思維的培養(yǎng)[8]，引導(dǎo)護(hù)士克服慣性思維，改變局限性的思維模式，結(jié)合疾病專科特點思考操作中患者的各項護(hù)理需求，提高護(hù)士分析問題、解決問題的綜合能力。

4小結(jié)

一般認(rèn)為，腸穿孔發(fā)生的原因與操作時動作粗暴、用力過猛；肛管質(zhì)地粗硬或反復(fù)多次插管；灌入液量過多，腸道內(nèi)壓力過大有關(guān)。本文通過魚骨圖分析，找出了灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的多種原因。認(rèn)為肛管、直腸無病變時，操作動作粗暴、用力過猛穿破腸壁，是灌腸導(dǎo)致腸穿孔的重要原因；而特殊情況下，并非一定為護(hù)理操作不當(dāng)所引起。在灌腸局部病理狀態(tài)下，局部的病理改變很可能成為腸穿孔的根本原因。本例患者直腸壁菲薄、直腸解剖位置異常，其局部的病理改變，應(yīng)為灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的根本原因。

基礎(chǔ)護(hù)理教材中,大量不保留灌腸的禁忌證為妊娠、急腹癥和嚴(yán)重心血管疾病等。結(jié)合本文應(yīng)用魚骨圖找出的灌腸導(dǎo)致直腸穿孔的根本原因，認(rèn)為盆腔器官重度脫垂應(yīng)列為灌腸禁忌癥，輕度脫垂患者則應(yīng)慎重灌腸。

因此，在臨床工作中護(hù)士應(yīng)加強學(xué)習(xí)，注重提高自己的分析及辨識能力，提高護(hù)理風(fēng)險意識，全面評估患者病情與侵入性操作的風(fēng)險性。并針對患者個體情況，采取相應(yīng)的防范措施，有效預(yù)防操作并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2015-06-09)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.076

通信作者：尹安春，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任

李連紅：女，本科，主任護(hù)師