大柴胡湯加味治療腹腔鏡術(shù)后伴肝硬化膽囊結(jié)石療效觀察

黃　牛

(湖北省通城縣人民醫(yī)院，湖北 通城 437400)

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大柴胡湯加味治療腹腔鏡術(shù)后伴肝硬化膽囊結(jié)石療效觀察

黃牛

(湖北省通城縣人民醫(yī)院，湖北 通城 437400)

[摘要]目的觀察腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用大柴胡湯加味對伴肝硬化膽囊結(jié)石患者的療效及對術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法將80例伴肝硬化膽囊結(jié)石患者按照隨機平行分組法分為治療組與對照組各40例，均給予保膽取石術(shù)及膽道鏡檢查術(shù)，治療組術(shù)后聯(lián)用中藥大柴胡湯加味14 d，比較2組手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果隨訪6個月，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，住院時間、排氣時間及切口疼痛消失時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。術(shù)前2組膽囊壁厚度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后14 d時治療組膽囊壁厚度較對照組明顯降低(P<0.05)。治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用大柴胡湯加味可有效提高手術(shù)療效，降低近期復(fù)發(fā)率，且對降低術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性有幫助，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]膽囊結(jié)石；肝硬化；腹腔鏡；大柴胡湯

肝硬化會導(dǎo)致肝臟血流通過受阻、門靜脈壓力增高、淋巴回流障礙，造成膽囊壁水腫、增厚及自主收縮能力下降；加之肝臟合成功能受損，膽汁成分改變等，使肝硬化患者較正常肝臟人群更易患膽囊結(jié)石[1]。而膽囊結(jié)石又可并發(fā)膽囊炎，導(dǎo)致患者肝功能進一步受損，加速肝臟硬化進程。盡管腹腔鏡較開腹手術(shù)更適宜治療伴肝硬化膽囊結(jié)石患者，但因肝硬化患者肝功能較差，對手術(shù)療效會造成不利影響，且升高了并發(fā)癥發(fā)生率[2]。筆者近年來采用腹腔鏡保膽取石術(shù)、膽道鏡檢查術(shù)聯(lián)合術(shù)后中藥治療伴肝硬化膽囊結(jié)石患者取得了理想效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取我院2010年3月—2014年8月收治的80例伴肝硬化膽囊結(jié)石患者作為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中“肝硬化”代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)肝膽彩超、膽囊功能檢查等確診為膽囊結(jié)石或息肉患者；膽囊功能正常(膽囊壁厚<4 mm，膽囊收縮率≥30%)；無癥狀或有輕微癥狀且膽囊結(jié)石/息肉病史較短者；無上腹部手術(shù)史者；無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，可耐受麻醉與手術(shù)者；患者有保膽意愿，能積極配合本研究治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊萎縮、膽囊壁明顯增厚>5 mm或膽囊腔消失者；合并急性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；疑似膽囊癌者；膽囊收縮功能不良者；膽囊管結(jié)石嵌頓無法取出致膽囊管不暢者；并發(fā)膽管結(jié)石者；合并嚴(yán)重凝血功能障礙或不能耐受手術(shù)治療者；合并上消化道大出血、肝性腦病等危及生命患者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：治療組40例，男18例，女22例；年齡39～75(53.6±6.4)歲；肝硬化病程2～7(3.4±0.5)年；膽囊結(jié)石病程3～18(6.7±1.5)年；單發(fā)結(jié)石11例、多發(fā)結(jié)石29例。對照組40例，男19例，女21例；年齡35～72(52.7±5.9)歲；肝硬化病程1～5(3.2±0.6)年；膽囊結(jié)石病程2～14(6.3±1.2)年；單發(fā)結(jié)石9例、多發(fā)結(jié)石31例。2組年齡、性別、病程及病情比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均行腹腔鏡保膽取石術(shù)、膽道鏡檢查術(shù)，具體方法：全麻下采用LC標(biāo)準(zhǔn)四戳孔，探查膽囊，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提示，于膽囊底部確定膽囊壁切口的位置、長度和形狀；在預(yù)定的切口中央處，用去芯氣腹針穿刺膽囊降壓；置入直針1號絲線，于預(yù)定切口兩端各全層縫合囊壁1針，并自腹壁穿出體外固定，以作懸吊牽引用；于右肝下放置標(biāo)本袋，膽囊底周圍環(huán)繞一干紗條，預(yù)備吸引器于切口下緣；自氣腹針穿刺點處按預(yù)定切口用剪刀向兩端擴大切口，使用電切除設(shè)備切除膽囊息肉，活動性出血可用電鉤電凝止血；導(dǎo)入纖維膽道鏡，自切口進入膽囊腔，探查并取盡結(jié)石，逐一放入標(biāo)本袋內(nèi)；其間用吸引器吸盡膽汁及沖洗的生理鹽水，避免大量流入腹腔內(nèi)；經(jīng)膽道鏡導(dǎo)入黃斑馬軟頭導(dǎo)絲，導(dǎo)絲插過膽囊管內(nèi)口10 cm無阻力，證實膽囊管通暢，退出導(dǎo)絲及膽道鏡；用5/0可吸收線沿原牽引線連續(xù)扣鎖縫合切口，去除牽引線，明確無膽瘺情況，取出標(biāo)本袋、紗布，再次檢查有無膽瘺及活動性出血；于Winslow孔置引流管一條于腹腔，退鏡，封閉各戳孔。術(shù)后對照組給予常規(guī)對癥處理。治療組給予中藥大柴胡湯加味，組方：柴胡30 g、炒黃芩15 g、白芍12 g、酒大黃6～10 g、枳實10 g、半夏10 g、生姜10 g、大棗6枚、雞內(nèi)金30 g、海金沙30 g、金錢草30 g、仙鶴草15 g、郁金12 g，納差乏力者加太子參、炙甘草，濕熱較重者加連翹、蒲公英、赤小豆，疼痛較重者加白芷、金鈴子散(延胡索、川楝子)，伴有發(fā)熱者加蒲公英、赤芍、白花蛇舌草，并發(fā)黃疸者給予茵陳蒿湯(茵陳、梔子、大黃)。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑，連續(xù)服用14 d為1個療程，隨訪6個月。

1.3觀察項目統(tǒng)計2組臨床療效，觀察并記錄2組術(shù)后排氣時間、住院時間、切口疼痛消失時間及術(shù)前、后14d時膽囊壁厚度，比較2組術(shù)后出血、切口感染、術(shù)后復(fù)發(fā)、膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：臨床癥狀、體征基本消失，影像學(xué)檢查膽囊結(jié)石、息肉消失，隨訪6個月無復(fù)發(fā)；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，影像學(xué)檢查膽囊結(jié)石、息肉基本清除，隨訪6個月無復(fù)發(fā)；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，膽囊結(jié)石、息肉仍有明顯殘余，或達到有效以上標(biāo)準(zhǔn)隨訪6個月復(fù)發(fā)者。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1綜合療效隨訪6個月后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

注：①與對照組比較，2=8.260,P=0.037。

2.2治療指標(biāo)比較治療組住院時間、排氣時間及切口疼痛消失時間均明顯短于對照組(P<0.05)；術(shù)前2組膽囊壁厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后14 d時治療組較對照組膽囊壁厚度明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后相關(guān)治療指標(biāo)比較±s)

2.3并發(fā)癥情況治療組術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也遠低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較　例(%)

3討論

膽囊結(jié)石是膽道外科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率占正常人群的7%左右[5]。近年來隨著人們生活水平提高和飲食習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率有逐年升高趨勢。傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)存在諸多不利影響，如造成消化不良、引發(fā)堿性反流性胃炎、術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)生率增高等[6]。近年來腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，而微創(chuàng)理念也深入人心，腹腔鏡保膽取石術(shù)避免了膽囊切除術(shù)可能存在的弊端，保留了膽囊的正常生理功能，充分體現(xiàn)了以人為本的現(xiàn)代治療原則，且具備如下優(yōu)點[7-8]：①切口小，不切斷肌肉，腹壁創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕；②術(shù)后短期即可下床活動，恢復(fù)快速；③手術(shù)不進入腹腔，對胃腸干擾小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快；④術(shù)后不用輸液，住院時間短，費用低；⑤不需全麻，手術(shù)創(chuàng)傷小，更適合并有高危因素的心肺疾病及老年患者，提高了患者手術(shù)安全性。

但對于伴肝硬化膽囊結(jié)石患者來說，腹腔鏡保膽取石術(shù)仍存在一定問題。與肝功能相對正常的患者相比，肝硬化患者肝功能損傷、凝血功能差，術(shù)中輕微的創(chuàng)口也容易造成術(shù)中、術(shù)后出血，從而延長手術(shù)時間；由于患者免疫力降低，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染，不利于術(shù)后康復(fù)；伴肝硬化膽囊結(jié)石患者膽汁分泌受到影響，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間長，一旦出現(xiàn)其他并發(fā)癥，則更加重了胃腸道負擔(dān)；而保膽取石術(shù)最大的問題則在于術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率，為6%～37%，一旦復(fù)發(fā)則往往需要再次手術(shù)，而這對肝功能受損的肝硬化患者來說顯然十分危險[9]。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“癥積”等范疇，認(rèn)為“外之六淫，內(nèi)之五邪，若怒暴傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)，顛撲傷形者，或因痰積流注于右，與血相搏，留觸為痛。”現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，本病多由情志不暢、飲食不節(jié)以及中焦?jié)駸峄蛳x積等致肝膽氣滯，濕熱壅阻，影響肝臟的疏泄和膽府的通降功能，使排泄不暢，膽汁郁結(jié)，肝郁生火，濕熱交蒸。日積月累，久經(jīng)煎熬，結(jié)成砂石，不通則痛；濕熱熏蒸，膽汁逆溢肌膚而發(fā)黃；氣血郁滯，熱積不散，而成癥積[10]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽系感染、膽石癥的病因(如膽流淤阻、膽管感染、代謝障礙等)因素的認(rèn)識基本相似[11]。大柴胡湯為中醫(yī)治療肝膽系疾病的主要方劑之一，其對膽結(jié)石、膽囊息肉等膽管疾病均有較好治療效果[12]。方中柴胡、黃芩和解少陽；大黃、枳實內(nèi)瀉熱結(jié)，配合金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等可利膽攻石；芍藥柔肝緩急，半夏和胃降逆；姜棗調(diào)和脾胃。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[13]，大柴胡湯復(fù)方具有明顯保肝利膽、抗?jié)?、抑制膽結(jié)石形成、抗炎、解熱等作用，可促進干細胞再生，增加干細胞核糖核酸及肝糖原含量，提高機體對膽固醇的溶解能力，從而達到排石、溶石、防石的目的。中草藥藥理學(xué)研究證明[14]，金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、大黃等藥物均可使膽汁分泌增多；枳實、郁金等具有松弛膽道括約肌作用，有利于膽石的排出；黃芩、白芍具有消炎利膽止痛作用；仙鶴草具有抗炎、止血、降低膽囊收縮力及張力、促結(jié)石排出等作用。

本研究結(jié)果顯示，隨訪6個月，治療組總有效率明顯高于對照組，住院時間、排氣時間及切口疼痛消失時間均明顯短于對照組；術(shù)后14 d時治療組較對照組膽囊壁厚度明顯降低；治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組。提示中藥大柴胡湯加味可有效促進術(shù)后殘余結(jié)石的排出，利于微小息肉的自主清除，促進患者胃腸道功能及整體機能恢復(fù)，從而縮短術(shù)后住院時間，減輕術(shù)后膽囊壁的炎癥反應(yīng)，有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，既保留了微創(chuàng)手術(shù)治療優(yōu)勢，又克服了可能存在的弊端，提高了手術(shù)療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2015-04-19

[中圖分類號]R575.2

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)04-0411-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.04.024