髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效觀察

農(nóng)洪升

(廣西天等縣人民醫(yī)院,廣西 天等 532800)

?

髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死療效觀察

農(nóng)洪升

(廣西天等縣人民醫(yī)院,廣西 天等 532800)

[摘要]目的觀察髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的臨床療效。方法將87例塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組(n=43)行髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)治療，觀察組(n=44)行髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療；比較2組治療效果。結(jié)果觀察組治療后的股骨頭塌陷例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后6個(gè)月、12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、血清骨保護(hù)素(OPG)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的近期療效確切，不僅能夠促進(jìn)骨壞死修復(fù)，還可以改善髖關(guān)節(jié)功能，降低股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)；其遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]非創(chuàng)傷性股骨頭壞死;塌陷前期；手術(shù)治療

股骨頭壞死多見于30～50歲的青壯年，多數(shù)累及雙側(cè)股骨頭，臨床療效差，致殘率極高[1]。股骨頭血供中斷或受損導(dǎo)致骨細(xì)胞和骨髓成分死亡是股骨頭壞死的主要原因，隨著病情的進(jìn)展，患者進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多以酒精性、激素性病因?yàn)橹鱗2]。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死塌陷前期是公認(rèn)的保存患者自身關(guān)節(jié)治療的黃金時(shí)期，采取積極有效的治療措施能夠最大限度保存患者髖關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)中醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為股骨頭壞死與中醫(yī)中的“骨痹”“骨蝕”表現(xiàn)一致[3]，針對(duì)病因病機(jī)提出了癖阻、寒濕、內(nèi)損、勞損等觀點(diǎn)，并提出了多種辨證論治方案。本研究觀察了外科手術(shù)治療的基礎(chǔ)上輔之以活血健骨湯治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2012年6月—2014年6月于我院住院治療的87例塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，均符合股骨頭壞死的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均經(jīng)X射線檢查，符合Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期；患肢無(wú)創(chuàng)傷病史；年齡20～60歲；單側(cè)股骨頭壞死；無(wú)心、腦、腎、肝膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾??；研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意，與患者充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書。排除合并髓關(guān)節(jié)感染或存在相關(guān)病史者；治療期間出現(xiàn)外傷而致股骨頸骨折、骸關(guān)節(jié)脫位者；合并髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖臼發(fā)育不良、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他髖部疾病者；合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾患等患者；嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者；治療期間嗜酒者；妊娠、哺乳期或備孕期患者；治療期間因其他疾病需要激素治療者；依從性差、不按規(guī)定用藥者。男57例，女30例；年齡30～56(40.7±10.5)歲；病程(1.4±0.7)年(7個(gè)月～3年)；病因：酒精性35例，激素性39例，原因不明13例；合Ficat分期Ⅰ期59例，Ⅱ期28例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組和觀察組各48例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均行髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)治療： 患者患髖墊高呈45°體位平臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后于大粗隆外側(cè)高點(diǎn)下方約3 cm處做長(zhǎng)約5 cm縱形皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下，分離闊筋膜、股外側(cè)肌，直至骨皮質(zhì)。在C臂機(jī)透視下，于大粗隆高點(diǎn)下2 cm處將一枚導(dǎo)針平行鉆入至股骨頭中心，分別以直徑8 mm、9 mm、11 mm的空心鉆鉆孔至軟骨面下5 mm處，將導(dǎo)針、空心鉆退出之后，經(jīng)骨隧道置入長(zhǎng)柄彎頭小刮匙病灶為中心逐步刮除股骨頭壞死區(qū)內(nèi)的死骨，而后以注射器反復(fù)加壓沖洗髓芯孔深面壞死組織至見減壓區(qū)創(chuàng)面滲血良好。另取自體髂骨，以骨剪將其剪成3 mm×3 mm的骨粒以及直徑11 mm、長(zhǎng)30 mm的骨條，逐層堆放骨粒后以打壓器夯實(shí)，以C臂機(jī)證實(shí)骨粒完全填充股骨頭壞死區(qū)，將預(yù)先剪成的骨條打入殘腔末端，常規(guī)放置引流管后依次關(guān)閉切口。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后3 d常規(guī)鎮(zhèn)痛、靜滴抗生素抗感染，術(shù)后患肢制動(dòng)，早期術(shù)髖行功能鍛煉。術(shù)后8周內(nèi)患肢禁止盤腿、側(cè)臥、負(fù)重，術(shù)后12周內(nèi)逐步過(guò)渡至用拐杖部分負(fù)重(≤50%)行走以保護(hù)骨皮質(zhì)窗。觀察組術(shù)后服用自擬活血健骨湯，藥用：黃芪50 g，川芎、丹參、蘇木各10 g，白芍、茯苓各20 g，當(dāng)歸、三七、懷牛膝各15 g。用水煎服，每日1劑，早晚分服，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3觀察項(xiàng)目觀察2組患者術(shù)后12個(gè)月的股骨頭塌陷程度以及2組患者治療前和治療后6個(gè)月、12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分以及血清骨保護(hù)素(OPG)水平的變化。股骨頭塌陷程度以MR結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)，MR檢查未見股骨頭無(wú)塌陷或塌陷無(wú)加重；良，MR檢查塌陷加重但塌陷≤2 mm；差，MR檢查塌陷加重但塌陷≤4 mm。髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分包括疼痛44分，功能51分，活動(dòng)范圍5分，總計(jì)100分。血清OPG采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，所有操作方法均嚴(yán)格依照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1股骨頭塌陷程度術(shù)后12個(gè)月，觀察組股骨頭未塌陷比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。其中，觀察組中2例轉(zhuǎn)全髖表面置換術(shù)，對(duì)照組中8例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，包括2例鉭棒植入術(shù)、1例全髖表面置換術(shù)、2例大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、3例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

表1　2組隨訪12個(gè)月股骨頭

2.2髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分和血清OPG水平2組治療后6個(gè)月、12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及血清OPG水平均較治療前顯著改善(P均<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3討論

表2 2組治療前及治療后6,12月的觀察指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較，P>0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

股骨頭壞死是一種慢性致殘性疾病，美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)和國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)將股骨頭壞死定義為：股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[6]。醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)股骨頭壞死患者而言意義重大[7]。現(xiàn)代西醫(yī)與傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)股骨頭壞死的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)較為相似?，F(xiàn)代西醫(yī)觀點(diǎn)認(rèn)為，在多種因素作用下，股骨頭局部出現(xiàn)微循環(huán)障礙、骨組織缺氧、酸性代謝產(chǎn)物堆積進(jìn)而誘發(fā)骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞死亡是股骨頭壞死的重要發(fā)病基礎(chǔ)[8]。傳統(tǒng)中醫(yī)則認(rèn)為，多種原因?qū)е碌哪I虛血瘀、瘀血阻絡(luò)進(jìn)而引起骨枯髓空是股骨頭壞死的發(fā)病主因。現(xiàn)代西醫(yī)與傳統(tǒng)中醫(yī)看待股骨頭壞死的觀點(diǎn)相似性為中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死提供了理論基礎(chǔ)。

手術(shù)治療是治療股骨頭壞死的重要方式。股骨頭壞死患者均伴有顯著的骨內(nèi)壓增高，而骨內(nèi)壓增高又會(huì)導(dǎo)致靜脈內(nèi)血液淤滯，使病情進(jìn)一步惡化。髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)簡(jiǎn)便可行，效果理想，患者接受程度高。該術(shù)式不僅能夠減輕骨內(nèi)壓，還可以清除壞死骨，并能夠?yàn)榛俭y提供一定的機(jī)械支撐，其臨床效果已經(jīng)得到了臨床驗(yàn)證。

中醫(yī)治療股骨頭壞死應(yīng)“筋骨并重，內(nèi)外兼治，病證結(jié)合”。亞臨床期患者應(yīng)以活血化瘀為主，祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨為輔以實(shí)現(xiàn)修復(fù)壞死骨組織、預(yù)防或減輕塌陷的目標(biāo)；塌陷前期股骨頭壞死患者應(yīng)以活血化瘀、利水化濕為主，并以保護(hù)性負(fù)重為前提，以實(shí)現(xiàn)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的目標(biāo)?；钛」菧渣S芪為君藥，以白芍、當(dāng)歸、三七為臣藥，以川芎、丹參、茯苓、蘇木為佐藥，以懷牛膝為佐使，其中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)生??；白芍?jǐn)筷幰鏍I(yíng)、柔肝止痛；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；三七散瘀止血，消腫定痛；川芎行氣開郁，祛風(fēng)燥濕，活血止痛；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；茯苓健脾寧心；蘇木活血祛瘀，消腫定痛；懷牛膝引藥下行，兼之能強(qiáng)筋健骨，補(bǔ)益肝腎。諸藥配伍，共奏益氣健脾、活血化瘀止痛之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示[9-13]，黃芪能夠抑制血小板聚集；白芍能夠降低細(xì)胞黏度，并具有較強(qiáng)的抗凝血酶作用；當(dāng)歸具有良好的抗血小板聚集、抗栓以及抗氧化和自由基清除的作用；三七含有的皂苷、黃酮苷、氨基酸等有效成分具有降低血管通透性，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)肌體免疫力以及抗炎的功效；川芎具有良好的抑制血小板聚集和激活，抗血管炎癥，改善血液流變學(xué)，降低骨內(nèi)高壓等作用，且藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；丹參具有抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，促進(jìn)成骨細(xì)胞樣細(xì)胞成熟和骨重建作用，同時(shí)，丹參還能夠減少細(xì)胞毒性，清除氧自由基；茯苓具有利尿抗菌的功效；蘇木有促進(jìn)微動(dòng)脈血流與管徑恢復(fù)，改善動(dòng)脈微循環(huán)的功效；懷牛膝具有較強(qiáng)的活血、鎮(zhèn)痛以及抗骨質(zhì)疏松的作用。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后隨訪12個(gè)月時(shí)，觀察組股骨頭未塌陷比例明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明活血健骨湯在預(yù)防或減輕塌陷方面具有積極價(jià)值。同時(shí)，治療6，12個(gè)月后觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明活血健骨湯在改善髖關(guān)節(jié)功能方面有良好效果。

OPG由成骨細(xì)胞分泌，是骨代謝的一種非常重要的負(fù)性調(diào)控因子，能夠有效阻止破骨細(xì)胞的生成和活化。有研究顯示，股骨頭壞死面積的大小和血清OPG數(shù)值呈現(xiàn)為顯著的負(fù)相關(guān)性，血清OPG降低則可能導(dǎo)致破骨細(xì)胞活性的增強(qiáng)，降低骨強(qiáng)度[14]。本研究結(jié)果顯示，加服活血健骨湯的觀察組患者的血清OPG在治療后6個(gè)月、12個(gè)月出現(xiàn)了明顯的上升，表明該方劑具有較好的強(qiáng)筋健骨的功效。

綜上所述，髓芯減壓打壓支撐植骨術(shù)配合中藥治療塌陷前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的近期療效確切，不僅能夠促進(jìn)骨壞死修復(fù)，還以改善髖關(guān)節(jié)功能，降低股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)；其遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李靜東，趙德偉，崔大平，等. 成人酒精性股骨頭缺血性壞死病理與MRI影像學(xué)對(duì)壞死程度的定量分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(8)：689-691

[2]田雷，王坤正，黨曉謙，等. 阿魏酸鈉對(duì)兔激素性股骨頭壞死早期的干預(yù)作用及對(duì)骨細(xì)胞[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，32(2)：220-226

[3]羅月中，李蕓，何偉，等. 補(bǔ)腎健骨法預(yù)防腎病綜合征患者激素性股骨頭壞死臨床研究[J]. 中醫(yī)正骨，2011，23 (1)：3-6

[4]趙德偉. 股骨頭缺血性壞死的修復(fù)與再造[M]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：44-47

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組及中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組. 成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2012年版)[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(2)：185-192

[6]張勁松，楊述華，徐偉華，等. 多孔鉭棒植入微創(chuàng)治療早期股骨頭壞死的近期療效[J]. 中國(guó)骨腫瘤骨病，2011，10(2)：155-158

[7]陳鎮(zhèn)秋，何偉，張慶文，等. 打壓支撐植骨術(shù)治療早期酒精性股骨頭壞死的臨床研究[J]. 中華骨科雜志，2010，30(1)：42-47

[8]劉曉琳，盛加根，張長(zhǎng)青，等. 單側(cè)供體吻合血管腓骨移植治療雙側(cè)股骨頭壞死應(yīng)用解剖學(xué)研究[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志，2011，32(3)：189-191；201

[9]馮德春，苗江科. 沖擊波聯(lián)合髓內(nèi)注射藥物治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(10)：1115-1116

[10] 李燁，童杰，周衍晶，等. 補(bǔ)腎壯骨中藥抗骨質(zhì)疏松有效成分及其藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)中藥雜志，2015，5(1)：27-33

[11] 余鵬，關(guān)莉，劉微，等. 補(bǔ)陽(yáng)還五湯含藥血清對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體1和谷氨酰胺合成酶的影響[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32(2)：267-270

[12] 王穎. 鎮(zhèn)痛中藥的藥學(xué)及藥理研究進(jìn)展[J]. 臨床合理用藥雜志，2015，8(6)：171-173

[13] 吳志宏，邱貴興，翁習(xí)生，等. 激素性股骨頭壞死血小板和內(nèi)皮細(xì)胞源性膜微粒數(shù)量的變化及藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究[J/CD]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2011，5(4)：41-45

[14] 許偉華，楊述華，馮勇，等. 多孔鉭棒植入治療股骨頭壞死的適應(yīng)證及臨床療效觀察[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3(1)：28-32

[收稿日期]2015-06-17

[中圖分類號(hào)]R684.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)13-1456-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.032