不同時(shí)機(jī)給予替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者介入術(shù)后冠脈血流以及并發(fā)癥的影響

賈興澤，林　榮，趙婷麗，高　靜，李成田，李　倩

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

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臨床研究

不同時(shí)機(jī)給予替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者介入術(shù)后冠脈血流以及并發(fā)癥的影響

賈興澤，林榮，趙婷麗，高靜，李成田，李倩

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

[摘要]目的探究并分析不同時(shí)機(jī)給予替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者介入術(shù)(PCI)后冠脈血流以及并發(fā)癥的影響。方法選取90例需行PCI手術(shù)的ST段抬高急性心肌梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組在PCI術(shù)中給予替羅非班，觀察組PCI術(shù)前給予替羅非班。觀察并記錄TIMI血流、校正TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)(CTFC)、90 min ST段回落百分比、術(shù)后心血管事件發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組CTFC、90 min內(nèi)ST回落較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。2組術(shù)前TIMI血流分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組術(shù)后TIMI血流0～1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組心臟性猝死、非致命性心肌梗死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組反復(fù)缺血性心絞痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組再灌注心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前使用替羅非班能有效降低PCI后血流灌注狀態(tài)，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]不同時(shí)機(jī)；替羅非班；急性心肌梗死；冠脈血流

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺氧缺血所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及使用硝酸酯類(lèi)藥物多不能完全緩解[1-2]。臨床檢查可發(fā)現(xiàn)患者血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧?。隨著人們生活水平的不斷提高，本病發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)。國(guó)外有報(bào)道指出，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死，其中中老年人占50%以上。國(guó)內(nèi)研究表明，我國(guó)近年來(lái)心肌梗死發(fā)生率也呈明顯上升趨勢(shì)，新發(fā)患者可達(dá)40萬(wàn)以上，患者總數(shù)約為200萬(wàn)[3]。冠心病不但嚴(yán)重影響患者生活，而且也是患者致殘致死的重要原因。目前，ST抬高性急性心肌梗死最有效的治療方式就是經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，然而介入治療本身可存在一定的危險(xiǎn)性，如冠狀動(dòng)脈夾層、冠脈痙攣、心肌再灌注損傷、內(nèi)皮損傷導(dǎo)致術(shù)后血栓形成、術(shù)后各部位的出血等。此外，介入治療后無(wú)復(fù)流、慢血流等情況也時(shí)有發(fā)生，且易對(duì)患者造成二次損傷[4-5]?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)于存在介入治療指征的患者來(lái)說(shuō)，介入治療仍然利大于弊。因此，若能減少PCI治療過(guò)程中的損傷，加快血流恢復(fù)，必定能使心?；颊叩闹委熡兴M(jìn)展。替羅非班是新型血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者等。也有學(xué)者將其用于冠脈缺血綜合征患者進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防冠脈痙攣等突然閉塞,并取得了良好的效果[6-7]。目前，關(guān)于替羅非班應(yīng)用于PCI術(shù)后改善預(yù)后的報(bào)道較少。為此，本院對(duì)90例心肌梗死患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2015年6月收治的90例需行PCI手術(shù)的ST段抬高急性心肌梗死患者，入選標(biāo)準(zhǔn):符合急診PCI適應(yīng)證的急性心肌梗死患者；同意接受直接PCI治療和自費(fèi)應(yīng)用替羅非班者；年齡<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：本身有嚴(yán)重呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)疾病(如原發(fā)性或肺源性心力衰竭)者；物質(zhì)濫用或依賴(lài)者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；伴有呼吸系統(tǒng)的急性感染或者含有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重感染者；各種原因引起的凝血功能障礙者；2個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗凝藥物者；近期有大手術(shù)者；因各種原因無(wú)法完成本研究者。以上患者均于確診為急性ST段抬高性心肌梗死。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組：對(duì)照組50例，其中男29例，女20例；年齡43～74(58.6±8.6)歲；心絞痛病程1～5(3.5±2.4)年；單支冠脈病變22例，雙支冠脈病變16例，三支病變者12例。觀察組40例，其中男27例，女13例；年齡44～75(58.9±8.4)歲；病程1～6(3.6±2.7)年；單支冠脈病變20例，雙支冠脈病變11例，三支病變者9例。2組性別、年齡、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者術(shù)前服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。觀察組入院后(冠脈造影前4～6 h)給予替羅非班(h10041165遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))10 μg/kg，隨后用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注36 h，速度控制在0.15 μg/(kg·min)左右。對(duì)照組術(shù)中(導(dǎo)絲進(jìn)入冠脈后)給予替羅非班，用法用量與觀察組相同。介入手術(shù)后2組繼續(xù)使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，連用5 d。在以上用藥的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)病情應(yīng)用β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、血管緊張素受體拮抗劑或者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及他汀類(lèi)等藥物。

1.3觀察指標(biāo)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(包括術(shù)前及術(shù)后的TIMI血流、校正的TIMI計(jì)幀數(shù)(CTFC)、90 min內(nèi)ST回落百分率)、心血管事件發(fā)生率(包括心臟性猝死、反復(fù)缺血性心絞痛、非致命性心肌梗死)以及應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥(包括再灌注心律失常、牙齦出血、便隱血、尿隱血、穿刺點(diǎn)血腫)。

2結(jié)果

2.12組CTFC、90 min內(nèi)ST回落比較對(duì)照組CTFC、90 min內(nèi)ST回落較對(duì)照組改善明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組CTFC、90 min內(nèi)ST回落比較

2.22組手術(shù)前后冠脈血流比較對(duì)照組術(shù)前TIMI血流0～1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)人數(shù)與觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對(duì)照組術(shù)后TIMI血流0～1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)人數(shù)與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)前后冠脈血流比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組心血管事件比較2組心臟性猝死、非致命性心肌梗死發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組反復(fù)缺血性心絞痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組心血管事件比較　例(%)

2.42組術(shù)后并發(fā)癥比較對(duì)照組牙齦出血、便隱血、尿隱血、穿刺點(diǎn)血腫、出血總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組再灌注心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　例(%)

3討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常被稱(chēng)為“冠心病”。根據(jù)1987—1993年我國(guó)多省市35～64歲人群調(diào)查(中國(guó)MONICA)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)部分地區(qū)冠心病發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到108.7/10萬(wàn)，而發(fā)病率最低的安徽省為3.3/10萬(wàn)，其發(fā)病率地方差異較大。隨著生活水平的不斷提高，冠心病發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。有報(bào)道指出，2009年中國(guó)城市居民冠心病發(fā)病率約為94.96/10萬(wàn)，甚至超過(guò)了部分發(fā)達(dá)國(guó)家[8-10]。冠心病對(duì)人體健康危害巨大，其中心肌梗死是患者致殘致死的主要原因，若不進(jìn)行及時(shí)治療，可并發(fā)血栓、心臟破裂、心力衰竭和心源性休克等并發(fā)癥。對(duì)于急性心梗，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前最行之有效的治療方法，可以通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注。因此，有PCI治療指征(急性大面積心梗、冠狀動(dòng)脈主干阻塞75%以上)，在患者身體條件允許的條件下，提倡盡早進(jìn)行PCI治療。而有學(xué)者提出，介入治療作為一種創(chuàng)傷性治療，其本身可能造成血管內(nèi)皮的損傷、微血栓形成以及心肌損傷，進(jìn)而影響PCI治療效果，甚至加重患者病情[11]。此外，大量臨床數(shù)據(jù)表明，介入治療的同時(shí)，由于血管內(nèi)各種活性物質(zhì)的相互作用，術(shù)后可能出現(xiàn)部分血管血流緩慢甚至血管未擴(kuò)張的情況，而血流動(dòng)力學(xué)的有效恢復(fù)是PCI手術(shù)的關(guān)鍵，血流若不能及時(shí)恢復(fù)可能會(huì)加重心肌梗死的程度以及范圍。有學(xué)者指出，術(shù)中慢血流的發(fā)生可使患者術(shù)后病死率增加10倍[12]。因此，有效改善血液抗凝能力以及及時(shí)溶解PCI術(shù)中形成的微血栓對(duì)于手術(shù)效果有至關(guān)重要的作用。阿司匹林是臨床使用最廣泛的血小板抑制藥物，其主要通過(guò)抑制血小板的前列腺素環(huán)氧酶進(jìn)而防止血栓烷A2的生成而起作用，故常被用于預(yù)防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺梗死以及介入治療等大手術(shù)。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，可選擇性地抑制ADP與血小板受體的結(jié)合及抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集，也可抑制非ADP引起的血小板聚集。替羅非班是新型血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，與前兩者不同的是，替羅非班能阻斷血小板激活和聚集的最后共同通路，而且對(duì)各種刺激因素誘發(fā)的血小板聚集有廣泛而強(qiáng)大的抑制作用。因此，在阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上應(yīng)用替羅非班能加強(qiáng)藥物的抗凝作用，提高PCI患者血液抗凝固性，從而改善患者血液灌注。目前，替羅非班的應(yīng)用有2種方式，即術(shù)前應(yīng)用和術(shù)后應(yīng)用，國(guó)外有學(xué)者指出，雖然2種方式均能有效提高PCI治療效果，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，但術(shù)前應(yīng)用較術(shù)后應(yīng)用能更有效的提高血液流動(dòng)能力，改善灌注[13]。目前，替羅非班的應(yīng)用時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，而國(guó)內(nèi)關(guān)于此類(lèi)研究尚少，故本院對(duì)90例心肌梗死患者進(jìn)行研究，并取得了一定的成果。

TIMI血流分級(jí)最初是被用于描述急性心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓后冠脈血流的情況，但該指標(biāo)主要由觀察者主觀判斷，重現(xiàn)性較差，影響了其在臨床的進(jìn)一步開(kāi)展。CTFC即校正的TIMI幀數(shù)，作為一個(gè)簡(jiǎn)單而且更加客觀指標(biāo)，可以對(duì)冠脈血流進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，逐漸受到重視。而ST回落是心肌梗死溶栓治療有效的判斷指標(biāo)之一，被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示，觀察組CTFC、90 min內(nèi)ST回落較對(duì)照組明顯改善，2組術(shù)后TIMI血流0～1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)人數(shù)差異明顯。提示2組患者梗死血管灌注程度較治療前均有明顯改善，且觀察組血管灌注程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，可能與替羅非班抑制血小板聚集以及抑制血管收縮從而改善血流灌注量有關(guān)，與Kim等[14]研究結(jié)果一致。2組心臟性猝死、非致命性心肌梗死發(fā)生情況無(wú)明顯差異，觀察組患者反復(fù)缺血性心絞痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。雖然2組心臟性猝死、非致命性心肌梗死發(fā)生率無(wú)明顯影響，但是反復(fù)發(fā)作的心絞痛顯著嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并且有可能引發(fā)更嚴(yán)重的心血管病變。反復(fù)缺血性心絞痛可能與術(shù)中血液高凝狀態(tài)形成微血栓有關(guān)，提示術(shù)前使用替羅非班較術(shù)后使用更能有效發(fā)揮其抗血小板聚集作用，減少微血栓形成，與Bice等[15]研究結(jié)果一致。2組牙齦出血、便隱血、尿隱血、穿刺點(diǎn)血腫、出血總發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察組再灌注心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明2種用藥方式并未對(duì)血液凝固狀態(tài)產(chǎn)生明顯影響，而術(shù)前用藥能更有效減少再灌注心律失常的發(fā)生率，可能與術(shù)前用藥后血液高凝狀態(tài)有所變化以及血管舒張，使灌注有所緩沖有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前使用替羅非班能有效降低PCI后血流灌注狀態(tài)，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣。

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Effect of Tirofiban at different time on coronary flow and complications in the patients with acute myocardial infarction after PCI

JIA Xingze, LIN Rong，ZHAO Tingli, GAO Jing, LI Chengtian, LI Qian

(Jizhong Energy Xingtai Mig General Hospital, Xingtai 054000, Hebei, China)

Abstract:Objective It is to explore and analyze the effect of Tirofiban at different time on coronary flow and complications in the patients with acute myocardial infarction after PCI. Methods 90 patients with acute myocardial infarction with up-ST segment undergoing PCI were randomly divided into observation group and control group. The control group was given Tirofiban during PCI, and the observation group was given Tirofiban before operation. TIMI blood flow, CTFC, 90 min ST segment decrease percentage and occurrence rates of cardiac events and complications were observed and recorded in both groups. Results The improvements of CTFC, 90min ST segment decrease percentage in observation group were more significant than that in control group (P<0.05). There was no significant difference in TIMI blood flow degree before operation between the two groups (P>0.05), but after operation the differences in the numbers of TIMI blood flow 0-1, 2, 3 degree were significant (P<0.05). There was no significant difference in occurrence rate of sudden cardiac death, non-death acute myocardial infarction and total occurrence rate of complications between the two groups (P>0.05). The occurrence rate of repeated ischemic angina pectoris and ischemia-reperfusion arrhythmia in observation group was obviously lower than that in control group (P<0.05). Conclusion Tirofiban used before treatment can effectively improve blood reperfusion after PCI, and reduce post-operative complications, which is worthy of popularization and application.

Key words:different time; Tirofiban; acute myocardial infarction; coronary flow

[收稿日期]2015-08-20

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)13-1402-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.011