從毒、痰、瘀、虛辨治烏頭堿中毒初探

左強(qiáng) 吳偉 黃穎 褚慶民 方俊鋒 卿立金

關(guān)鍵詞：烏頭堿；中毒；熱毒；瘀熱相搏；氣陰兩虛

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.031

中圖分類號(hào)：R285.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）06-0113-03

目前臨床常見(jiàn)含烏頭堿成分的中藥包括附子、川烏、草烏、雪上一枝蒿、關(guān)白附等，性味多為辛、溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》首載烏頭，且描述“其汁煎之名射朔，殺禽獸”，謂民間常用其涂于毒箭以射殺獵物。當(dāng)今民眾常用烏頭類植物泡酒或燉食以治療風(fēng)濕骨痛，隨著火神派學(xué)說(shuō)的推廣，烏頭類植物的臨床應(yīng)用愈發(fā)普遍，但其所含的烏頭堿的治療量與中毒量接近[1]，加上辨證不符、炮制或煎煮不當(dāng)、個(gè)體耐藥差異、藥物產(chǎn)地不同等因素，烏頭堿中毒引發(fā)的急危重癥臨床屢有發(fā)生，其主要侵害神經(jīng)、心血管、呼吸等系統(tǒng)。西醫(yī)常規(guī)治療為洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭吸附、補(bǔ)液促排，糾正惡性心律失常，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)重要臟器等。有關(guān)中醫(yī)報(bào)道建議早期予大承氣湯或大黃灌服導(dǎo)瀉或大劑量甘草、綠豆等解毒[2]。然而，目前報(bào)道多著眼于中毒的早期解救，中毒后癥狀多未得到及時(shí)有效緩解，缺乏針對(duì)中毒后病機(jī)演變的理論及治則探討。為此，筆者就相關(guān)問(wèn)題闡述如下。

1 致病因素及病機(jī)演變

1.1 毒

《說(shuō)文解字》曰：“毒，厚也，害人之草。”說(shuō)明“毒”一般是指損害機(jī)體且作用迅猛的物質(zhì)，其發(fā)病具有特異性、爆裂性、危重性、頑固性、兼夾性等特點(diǎn)，藥毒源于外，乃六淫過(guò)極之熱毒、寒毒，又可內(nèi)生出瘀毒、痰毒[3]。烏頭堿來(lái)自大辛、大熱的烏頭類植物，用之不當(dāng)則屬熱毒。熱毒熾盛、傷津耗氣，煉液為痰；犯及血分，耗血?jiǎng)友?；灼傷氣陰，氣虛血少，血行遲滯，或痰濁內(nèi)生，阻滯血行，以致痰瘀互結(jié)。痰、瘀互為因果，隨氣機(jī)升降，困阻周身；加之津液耗損，機(jī)體失養(yǎng)，氣血輸布及臟腑功能失常，五臟皆衰。此痰、瘀皆為外毒所引發(fā)的內(nèi)生之毒。心主火，熱毒之邪最易歸心，可見(jiàn)心悸、脈緩；肺氣受阻，則咳嗽、氣促；中焦不樞，清陽(yáng)不升，見(jiàn)頭暈，甚則暈厥；濁陰不降，故惡心、嘔吐；毒積于腎，腎氣氣化失常，尿少、尿頻皆可見(jiàn)；內(nèi)陷厥陰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見(jiàn)四肢抽搐；逆?zhèn)餍陌?，神明受蒙，故而昏迷、驚厥等。

1.2 痰

古今醫(yī)家常以“痰”論治臨床復(fù)雜病癥。熱毒內(nèi)侵，灼津煉液為痰；臟腑失養(yǎng)，脾虛則生濕釀痰，肺虛則氣滯痰聚。痰是病理產(chǎn)物，亦為致病因素，隨氣機(jī)升降，無(wú)所不至。痰濁久蘊(yùn)生熱，擾動(dòng)心神，而致胸悶、心悸；痰飲內(nèi)停，見(jiàn)痞滿、納呆、惡嘔、倦怠，甚則神昏。痰濁留滯，則血行不暢，血瘀則津滯水凝又生痰，終致痰瘀纏綿，阻滯脈絡(luò)。痰濁阻閉胸陽(yáng)，陽(yáng)氣不得振奮，日久氣虛，病更難愈，即《傅青主女科》曰：“氣虛自然多痰，痰多必然耗氣。”

1.3 瘀

痰瘀互結(jié)、瘀熱相搏等理論已成中醫(yī)學(xué)界對(duì)復(fù)雜病癥病機(jī)的共識(shí)。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授指出，以津血同源為基本理論依據(jù)的痰瘀相關(guān)理論廣泛見(jiàn)于疑難雜癥，其中，痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展。痰瘀同源，且痰瘀可同治[4]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授之于內(nèi)科復(fù)雜病證“復(fù)合病機(jī)論”的創(chuàng)新觀念，若火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，易成瘀熱相搏為患的證候[5]。痰飲既生，脈道壅塞而生瘀血；熱毒傷津耗液、煎熬成瘀；心氣耗損，血行無(wú)力亦成瘀。虛可致瘀，瘀亦可致虛；瘀又阻礙氣機(jī)，郁久化熱，津液輸布失常而成痰。痰瘀、瘀熱與虛交錯(cuò)，互為因果，則可傷及臟腑、肌肉、經(jīng)絡(luò)、骨髓。

1.4 虛

因感受熱毒之邪，毒性峻烈，耗傷正氣；痰瘀交結(jié)，氣血紊亂，臟腑失調(diào)；即便邪氣已退，然病機(jī)已演變?yōu)槎尽⑻?、瘀、虛并?jiàn)的本虛標(biāo)實(shí)之證[6]。因所感熱毒之邪傷津耗氣，多見(jiàn)氣陰兩虛，臨床可見(jiàn)患者中毒后現(xiàn)盜汗、頭昏、乏力、納差、大便干結(jié)、口干多飲、舌苔焦黃等癥候。邪氣過(guò)重者，正氣嚴(yán)重受損，陰陽(yáng)二氣不相交接，乃見(jiàn)厥脫重癥。氣陰兩虛又會(huì)進(jìn)一步加重痰凝血瘀等有形之邪?？傊?、痰、瘀、虛4種致病因素關(guān)系密切，相互影響。毒、痰、瘀既是熱毒侵襲后的病理產(chǎn)物，又是互相之間的致病因素，已然超越毒→痰→瘀→虛的單一、孤立的病機(jī)演變規(guī)律，從而造就疾病復(fù)雜、危重、多變。

2 治療

2.1 明辨主次

中毒初期，應(yīng)第一時(shí)間采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊急解毒搶救生命的手段，取其所長(zhǎng)，給予洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭吸附、補(bǔ)液促排，早期應(yīng)用阿托品、利多卡因，乃至電復(fù)律、電除顫等糾正惡性心律失常，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)重要臟器如腦肺、肝、腎。

2.2 動(dòng)態(tài)辨證

不同患者受體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、中毒深淺等因素影響，所表現(xiàn)出的毒、痰、瘀、虛致病因素的輕重有所偏頗，但不可忽視病機(jī)具有單一、兼夾、復(fù)合三重屬性，且可動(dòng)態(tài)演變。

2.2.1 熱毒明顯，應(yīng)早期以清熱解毒為主 ①基于“熱者寒之”理論，臨床可用雙黃連注射液清熱解毒。其主要成分黃芩苷可抑制過(guò)于興奮的迷走神經(jīng)，降低神經(jīng)元興奮性、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[7]。②大黃氣血皆入，走而不守。早期可予大承氣湯或大黃灌服導(dǎo)瀉，一方面可及時(shí)清除體內(nèi)尚未吸收的烏頭堿，另一方面可利用其所含有鞣質(zhì)與烏頭堿結(jié)合，生成鞣酸烏頭堿鹽，以達(dá)解毒目的。③甘草亦用于烏頭堿解毒，孫思邈論云：“有人中烏頭、巴豆毒，甘草入腹即定?！毖芯勘砻?，隨著四逆湯中甘草用量增加，烏頭生物堿含量減少，其機(jī)制可能為甘草可改善由烏頭堿所致的心肌細(xì)胞離子通道m(xù)RNA的異常表達(dá)[8]。④防風(fēng)可解附子之毒?！侗静萁?jīng)集注》載“防風(fēng)，殺附子毒”，《串雅外編》言“只要心間溫暖者，乃是熱物犯之，防風(fēng)一味擂，冷水灌之”。然防風(fēng)性溫，如何解熱藥之毒？概其為風(fēng)中之潤(rùn)劑，味辛可透，味甘能緩，雖溫而不燥，不助熱反解熱毒。已故名老中醫(yī)焦樹(shù)德處方使用附子時(shí)一般配6～12 g防風(fēng)以制其毒；李可老中醫(yī)自擬方（蜂蜜150 g，炙甘草60 g，防風(fēng)30 g，黑豆30 g）專解附子毒，效果頗佳[9]。當(dāng)然，臨床還需辨證遣方用藥，以達(dá)最佳效果。

2.2.2 毒邪入里、痰濁明顯者，以溫膽湯加減 溫膽湯出自《千金要方》，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤擅用溫膽湯加減以益氣除痰祛瘀。較溫膽湯之原方，鄧?yán)舷灿瞄偌t代陳皮以加強(qiáng)寬胸之力，枳殼易枳實(shí)寬中而不破氣，加膽南星助法半夏滌痰化濁，加瓜蔞皮、薤白增強(qiáng)行氣祛痰、寬胸散結(jié)之效，易黨參為太子參養(yǎng)陰生津，佐丹參兼顧“瘀”。此外，鄧?yán)显谠剿幜可弦囝H有斟酌：法半夏用量加至12～15 g，增滌痰化濁之力；竹茹增至15 g時(shí)取寧神開(kāi)郁、降逆消痞之效，且避免全方性溫。太子參以15～18 g最佳，多用反而壅阻中焦[10]。

2.2.3 若瘀為主，以血府逐瘀湯主之；若熱入營(yíng)血，犀角地黃湯主之 血府逐瘀湯乃活血化瘀、兼顧行氣之基本方。當(dāng)痰、瘀之實(shí)邪已生，氣機(jī)的條達(dá)有助于消除已成并減少新生之痰瘀。若滌痰化瘀時(shí)佐以健脾理氣或疏肝行氣之品，則藥效倍增[11]。血瘀重者加田七末（沖服）1.5 g，三棱、莪術(shù)破血消瘀，失笑散活血化瘀、散結(jié)止痛。若熱入營(yíng)血，病在血分，當(dāng)遵“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”之意，以犀角地黃湯加減。可取水牛角替犀角清營(yíng)涼血解毒，生地黃、赤芍、牡丹皮涼血活血，涼血以泄血分伏熱、防津液煎熬成瘀，活血使熱邪失去依附、不與瘀血搏結(jié)，生地黃且可護(hù)陰。痰瘀阻絡(luò)較重者，酌加搜剔經(jīng)絡(luò)之蟲(chóng)類，如蜈蚣、全蝎等。

2.2.4 “虛”需結(jié)合體質(zhì)，全程注重扶正固本、益氣養(yǎng)陰 烏頭堿中毒雖因外毒所起，痰、瘀有形之邪為主，但仍需結(jié)合患者體質(zhì)之內(nèi)因。若素體氣血虧虛者，更易中毒，且毒后邪盛正虛更為明顯，而陰液在感受熱毒病證中尤其精貴。留得津液，方有生機(jī)，故臨證切忌只顧有形之邪。扶正固本、益氣養(yǎng)陰應(yīng)貫穿始終。可予生脈散、沙參麥冬湯為主方，氣虛甚者加黃芪、五爪龍各30 g，五爪龍為嶺南道地藥材，具有益氣不生火、補(bǔ)氣不提氣、扶正不礙邪等特點(diǎn)，俗稱“土黃芪”“南芪”，更適宜嶺南人體質(zhì)。其余隨證加減：若遺留反復(fù)心悸者，炙甘草湯加減；陰液虧損重者，加減復(fù)脈湯主之；失眠加酸棗仁、珍珠層粉（沖服）；頭暈加天麻、鉤藤。臨床為取速效，亦推薦早期予參麥注射液靜滴。

需強(qiáng)調(diào)的是，盡管患者臨床各期表現(xiàn)不盡相同，但其基本致病因素及病機(jī)演變相同，故均應(yīng)緊抓毒、痰、瘀、虛的致病因素，遵循毒、痰、瘀、虛交錯(cuò)復(fù)雜的病機(jī)演變，標(biāo)本兼顧，共奏解毒滌痰破瘀、益氣養(yǎng)陰之效。

2.3 脾胃為本，五臟相關(guān)

脾胃乃后天之本、氣機(jī)升降之樞，氣血津液由此而出，所謂“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。烏頭堿中毒后的治療可以脾胃受損為中軸，健脾益氣時(shí)需權(quán)衡其與滋養(yǎng)胃陰之關(guān)系。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤喜用四君子湯合黃芪、五爪龍等平補(bǔ)之藥，以免助火傷陰；益胃生津時(shí)選用石斛、山藥等養(yǎng)陰不礙胃之品；另強(qiáng)調(diào)欲恢復(fù)中焦氣機(jī)平衡，黃芪30 g配枳殼3 g反佐可事半功倍，以調(diào)脾升胃降，恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡[12]。脾胃受損，五臟相關(guān)，參悟鄧鐵濤五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)，在病理狀態(tài)下五臟相互影響，治當(dāng)顧及五臟兼證，有利于綜合調(diào)整臟腑，以促痊愈。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著搶救經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的提高，目前烏頭堿中毒患者經(jīng)早期積極解救得以生還，臨床病死率已大為降低，然其毒后癥狀并未得到及時(shí)有效緩解。筆者審證求因，從熱毒之邪致病的根源出發(fā)，靈活運(yùn)用鄧鐵濤教授、周仲瑛教授倡導(dǎo)的“痰瘀相關(guān)”“瘀熱相搏”理論，以“毒、痰、瘀、虛”的辨證思路探討烏頭堿中毒后病機(jī)演變，并根據(jù)致病因素動(dòng)態(tài)辨證、分期治療，把握脾胃為本、五臟相關(guān)以應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2015-05-31；編輯：梅智勝）