楊金斗按摩治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥經(jīng)驗(yàn)

張維嘉

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；楊金斗；胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥；坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法；吸呼氣推按法；壓脊扳肩法；牽引側(cè)扳法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.028

中圖分類號：R274.915.32 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）06-0107-02

胸椎小關(guān)節(jié)由胸椎后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)3組關(guān)節(jié)構(gòu)成，屬聯(lián)動微動關(guān)節(jié)，在外傷、勞損、胸椎椎間盤及胸椎韌帶退行性變等情況下，可使胸椎小關(guān)節(jié)正常位置改變。胸椎內(nèi)外平衡失調(diào)可使胸椎小關(guān)節(jié)后仰或仰旋移位而紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)、血管等周圍軟組織的功能受到傷害而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，稱胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥。本病屬中醫(yī)“錯骨縫”范疇，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。臨床除常見脊背疼痛外，還可表現(xiàn)為不同程度的急慢性肋間神經(jīng)痛和胸腹腔臟器的相關(guān)癥狀（如肝區(qū)疼痛、胸痛、胸悶、憋氣、心悸、咳喘、慢性膽囊炎、胃腸功能紊亂、胃脘痛等）。目前臨床對本病的治療方法多種多樣，如推拿、針灸、椎板注射、口服藥物、針刀、拔罐等。本院楊金斗主任醫(yī)師結(jié)合自身40余年臨床經(jīng)驗(yàn)，在推拿手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥方面有其獨(dú)到見解，其手法操作具有針對性強(qiáng)、操作性強(qiáng)、安全性高的特點(diǎn)，且患者痛苦小、療效穩(wěn)定確切?，F(xiàn)介紹如下。

1 診斷依據(jù)

胸椎小關(guān)節(jié)在結(jié)構(gòu)上與脊神經(jīng)、交感神經(jīng)密切相關(guān)，因該關(guān)節(jié)錯位程度和對周圍神經(jīng)、血管的影響不同，其臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多變，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。楊老結(jié)合自身40余年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)本病在一些診斷要點(diǎn)上有一定規(guī)律可循，故形成如下診斷依據(jù)，同時可作為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥整復(fù)手法的選擇依據(jù)：①有慢性勞損史或扭轉(zhuǎn)外傷史。②臨床以脊背疼痛為主訴，部分患者可出現(xiàn)相應(yīng)脊神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)感覺異常和癥狀。③脊柱觸診病變胸椎棘突出現(xiàn)壓痛和牽扯痛；壓痛胸椎棘突偏離和偏歪中軸線，或后凸、前凹；其棘突偏歪一側(cè)軟組織局限性壓痛，肌緊張，部分患者棘上韌帶可摸到條索狀硬塊。④胸椎X線片一般無異常發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)退行性改變。

2 病理機(jī)制

胸椎關(guān)節(jié)屬微動關(guān)節(jié)，其活動范圍小，相對穩(wěn)定。當(dāng)胸椎間盤、胸椎間韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶及棘上韌帶）及關(guān)節(jié)囊等組織退變后，胸段脊椎的穩(wěn)定性受到影響，在扭轉(zhuǎn)外傷史或長期不良姿式史（坐立姿勢、行走姿勢、睡眠姿勢等）、負(fù)重過大或不當(dāng)、用力過猛或者鍛煉動作不當(dāng)、感受寒涼等情況下，發(fā)生急慢性損傷[1]，其關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋頭關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)和椎間軟組織發(fā)生錯位和損傷的機(jī)會增加[2-4]，繼而導(dǎo)致一個或多個胸椎受力不均，使單個或多個椎體發(fā)生輕微失穩(wěn)，造成胸椎小關(guān)節(jié)錯位或半錯位，由此出現(xiàn)脊背部肌肉疼痛等臨床癥狀。同時局部肌肉和韌帶的痙攣、收縮、僵硬，脊柱受到牽拉或反射性保護(hù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不對稱，關(guān)節(jié)囊充血水腫，滑膜嵌頓及關(guān)節(jié)周圍的韌帶，神經(jīng)組織損傷刺激而出現(xiàn)的胸肋部疼痛，導(dǎo)致呼吸、活動阻礙，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔臟器的功能性改變[5]。

3 手法

楊老治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的方法分為三步：第一步舒筋通絡(luò)，第二步解痙鎮(zhèn)痛，第三步理筋整復(fù)。具體操作方法如下。

第一步：①掌揉胸背部3～5遍；②雙拇指沿棘突兩側(cè)背伸肌處自上而下，以及相應(yīng)患椎棘上韌帶剝離處做分筋法、理筋法；③沿督脈、膀胱經(jīng)路線，在背部做提拿法3～5遍。

第二步：①用拇指或肘尖沿脊柱兩側(cè)做撥揉法，反復(fù)施術(shù)2～3遍；②拇指或肘尖點(diǎn)按背部夾脊穴；③點(diǎn)按局部阿是穴及大椎、至陽、委中、肝俞、脾俞、腎俞。

第三步：楊老提出根據(jù)術(shù)者和患者在體型與體質(zhì)上的特點(diǎn)，選擇最省力，且更具操作性、針對性和安全性的方法，是臨床選擇適合操作方法種類的標(biāo)準(zhǔn)。①針對T7～12小關(guān)節(jié)紊亂，采用坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法?；颊哒?，醫(yī)者站其患側(cè)后方，一手抵于偏歪棘突的側(cè)方，另一手置于患者胸前，或握其健側(cè)肩部（瘦者），或握其健側(cè)上臂部（胖者），令患者身體前傾，并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)旨惶幍氖窒掠许敻袝r，雙手同時相向發(fā)力。與此同時，還可配合患者呼吸，在患者向患側(cè)旋轉(zhuǎn)同時囑其深吸氣，在吸氣至最大時的過程中，做好發(fā)力的最佳準(zhǔn)備，令患者呼氣，雙手同時相向發(fā)力。此外，楊老強(qiáng)調(diào)，抵棘突處的手發(fā)力時，要向患側(cè)的對側(cè)上方發(fā)力，以適應(yīng)關(guān)節(jié)面，從而達(dá)到最佳整復(fù)效果。②針對T3～6小關(guān)節(jié)紊亂，采用吸呼氣推按法?；颊吒┡P位，醫(yī)者站起側(cè)，雙手交叉，一手小魚際按于偏歪棘突的下一棘突，另一手掌根按于偏歪棘突的上一棘突，令患者吸氣，再呼氣，至呼氣末時兩手相向推按。對后凸型，則雙手重疊掌根抵于棘突上，令患者吸氣，再呼氣，至呼氣末時向上推按。③針對T3～6小關(guān)節(jié)紊亂也可采用壓脊扳肩法?；颊吒┡P位，醫(yī)者站于患側(cè)，一手拇指或手根按于偏歪棘突患側(cè)，另一手自患側(cè)腋下扳住肩部，兩手同時反向用力。④針對T1～2小關(guān)節(jié)紊亂，采用牽引側(cè)扳法。患者俯臥位，醫(yī)者站其頭前，將患者胸下墊高，使患者頭部前低，頭向健側(cè)偏歪，一手置于患者頭健側(cè)后部，并向上向患側(cè)牽拉，另一手置于偏歪棘突旁，兩手同時反向用力。

4 典型病例

患者，女，42歲，2014年5月29日就診。1周前因生氣后感胸悶、憋氣，深吸氣時則感心區(qū)疼痛，休息后未緩解，曾行胸透、心電圖、動態(tài)心電圖、心電圖平板運(yùn)動試驗(yàn)、血生化等檢查未見異常。楊老根據(jù)患者癥狀描述，經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)患者第五胸椎棘突向左側(cè)偏歪，壓痛明顯，患椎棘旁肌肉痙攣，呈條索狀，我院胸椎CR檢查所見胸椎椎體后緣輕度增生，余未見異常，診斷為“第五胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥”。采用壓脊扳肩法整復(fù)1次后，胸悶、憋氣立即消失，患者深吸氣也無心痛，頓覺輕松暢快。隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

5 討論

5.1 通督松夾脊，振陽復(fù)正位

楊老認(rèn)為，本病病位在表，與督脈、膀胱經(jīng)密切相關(guān)，在臟則與肝、脾、腎關(guān)系密切。風(fēng)寒濕邪、氣血瘀滯和氣血不足是其主要病機(jī)。故楊老先在督脈和膀胱經(jīng)路線施以松解類、發(fā)散類手法，以解表散寒、活血通絡(luò)，從而提振陽氣。選擇阿是穴，因其是風(fēng)寒濕瘀邪之所在，直接作用其上，使“邪去正自安”，以溫通經(jīng)脈，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行；選擇背部夾脊穴，因穴居患處，又有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)督脈之功效；選擇大椎與至陽，因其乃督脈之穴，督脈為陽經(jīng)之海，總督一身之陽氣，故有振奮陽氣、疏散風(fēng)寒、驅(qū)邪外出的作用；選擇委中，因其乃膀胱經(jīng)之合穴，“腰背委中求”，可起到疏通太陽經(jīng)氣血、散瘀活血、通痹止痛的作用；選擇肝俞、脾俞和腎俞，可增強(qiáng)臟腑功能，達(dá)到扶正祛邪之目的。最后通過恰當(dāng)?shù)氖址?，以達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”的效果。

5.2 用扳三要素：偏歪，壓痛，牽扯痛

楊老認(rèn)為，在傷科病癥中，疼痛和活動受限是其兩大主要癥狀。扳法（整復(fù)手法）的應(yīng)用，在解決上述2種主要癥狀方面有其獨(dú)特地位。操作恰當(dāng)則立竿見影、事半功倍，否則適得其反，后患無窮。故選擇方法是否得當(dāng)和施用技術(shù)規(guī)范與否是扳法應(yīng)用的關(guān)鍵。楊老提出：患椎棘突偏歪、患椎棘旁壓痛、活動時有自患椎處向四周的牽扯痛，是扳動法選擇的三要素，且三者必須同時具備，缺一不可。

6 體會

筆者自跟師以來，反復(fù)向楊老求教，多次研習(xí)，現(xiàn)將扳法三要素在治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥應(yīng)用中的理論依據(jù)分述如下：首先，在觸診過程中，發(fā)現(xiàn)患椎的偏歪，是決定采取整復(fù)手法的第一要素。如果單純出現(xiàn)棘突偏歪，而無疼痛及壓痛等其他癥狀，這主要是脊柱為了達(dá)到自身內(nèi)外環(huán)境和生物力學(xué)平衡所作出的代償反應(yīng)，故無需整復(fù)。其次，患椎棘旁有壓痛，說明胸椎小關(guān)節(jié)在急慢性損傷條件下發(fā)生紊亂，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊充血水腫，滑膜嵌頓及關(guān)節(jié)周圍的韌帶、神經(jīng)組織損傷刺激而出現(xiàn)壓痛，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)明顯痛點(diǎn)，以及胸肋部疼痛，導(dǎo)致呼吸、活動阻礙，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔臟器的功能性改變。最后，牽扯痛的出現(xiàn)有2種情況：一種是原發(fā)病痛部位與牽扯痛部位因相關(guān)神經(jīng)節(jié)段相應(yīng)，說明與中樞神經(jīng)的匯聚現(xiàn)象和交感神經(jīng)的反應(yīng)有關(guān)；另一種牽扯痛發(fā)生在完全無關(guān)的神經(jīng)節(jié)段，說明這些神經(jīng)階段所支配的組織也可能存在損傷或病變，因兩側(cè)眶皮層通過胼胝體而相互聯(lián)系。

參考文獻(xiàn)：

[1] 莫洪波，莫云娟.胸椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征的臨床及X線分析[J].頸腰痛雜志，2008，29（2）：153-155.

[2] 楊福慶，王志華.手法配合中藥治療外傷性胸椎小關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位[J].中醫(yī)正骨，2007，19（3）：34.

[3] 李玉海，高山山，張明生.坐位膝頂法治療胸椎后關(guān)節(jié)紊亂癥80例[J].按摩與導(dǎo)引，2004，20（3）：43.

[4] 王強(qiáng)，曾慶云，王國才.手法整復(fù)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，2（9）：708.

[5] 邵宣，許競斌.實(shí)用頸腰背痛學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：331-332.

（收稿日期：2015-05-27；編輯：梅智勝）