急性心肌梗死基層溶栓治療的探討

董冠忠

[摘要] 目的 分析和研究急性心肌梗死基層溶栓治療的臨床療效。方法 方便選取該院在2015年5月—2017年5月期間收治的95例急性心肌梗死患者作為研究對象，所有患者均采用溶栓治療，對其臨床資料進行回顧性分析，觀察患者的病死率和不良反應(yīng)發(fā)生率，同時還需要比較不同發(fā)病溶栓時間以及不同年齡階段中患者的再通率。結(jié)果 在95例患者中，共有53例患者冠狀動脈再通，其再通率為50.35%；共有6例患者發(fā)生死亡，其病死率為6.32%；共有17例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)發(fā)生率為17.89%。發(fā)病至溶栓時間<6 h患者的再通率（71.67%）要顯著高于6～12 h（37.04%）以及>12 h的患者再通率（0.00%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.074 3，P<0.05）。 結(jié)論 在基層醫(yī)院中采用溶栓治療急性心肌梗死，患者的臨床癥狀能夠得到有效改善，但溶栓時間越早，患者冠狀動脈再通率越高，因此需要爭取盡早溶栓，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；基層溶栓治療；再通率；病死率；不良反應(yīng)

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（a）-0036-03

Study on Thrombolytic Therapy for Acute Myocardial Infarction

DONG Guan-zhong

Department of Cardiology， Dongming County Peoples Hospital， Heze， Shandong Province， 274500 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze and study the clinical curative effect of acute myocardial infarction. Methods 95 cases of patients with acute myocardial infarction from May 2015 to May 2017 treated in this hospital were convenient selected as the research objects， all patients were treated with thrombolysis， the clinical data were retrospectively analyzed， and the mortality and incidence of adverse reactions were observed， at the same time， different onset thrombolysis time and the rate of patients in different age stages were compared. Results In all 95 patients， 53 patients had coronary artery repass， and the regeneration rate was 50.35%. A total of 6 patients died， with a fatality rate of 6.32%. A total of 17 patients had adverse reactions and the incidence of adverse reactions was 17.89%. The regeneration rate of patients with onset of thrombolytic time <6 h（71.67%） was significantly higher than that of patients with 6～12 h （37.04%） and > 12 h（0.00%）， and the difference was statistically significant（χ2=5.074 3， P<0.05）. Conclusion In the basic-level hospitals using thrombolysis treatment of acute myocardial infarction， the patients clinical symptoms can be effectively improved， but the earlier thrombolysis time， patients with coronary artery， the higher the rate of so need to strive for the early thrombolysis， which is worthy of promotion.

[Key words] Acute myocardial infarction； Treatment of primary thrombolysis； Regeneration rate； Fatality rate； Adverse reaction

作為基層醫(yī)院中一種常見的疾病種類，急性心肌梗死發(fā)病急，如果沒有及時得到有效治療，患者病死率比較高，主要是由于斑塊破裂，導(dǎo)致局部形成血栓，造成血管急性閉塞，因此在臨床治療中需要快速恢復(fù)血流。目前在臨床治療中主要是采用急診介入治療，其效果較為顯著，但是對于一些基層醫(yī)院來說，由于不具備介入治療的條件，所以在臨床治療中溶栓治療就成為首選。而且在近幾年，隨著在臨床中開始使用新型溶栓藥物，在很大程度上提高了冠狀動脈的再通率，而且患者開始溶栓的時間與其再通率的高低之間存在直接的相關(guān)性，一般開始溶栓時間越早，患者再通率就越高，其預(yù)后效果也就越好。該文主要是針對該院在2015年5月—2017年5月期間收治的95例急性心肌梗死患者采取溶栓治療，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院在收治的95例急性心肌梗死患者作為研究對象，所有患者的入院檢查結(jié)果都符合《急性心肌梗死診療指南》，已經(jīng)經(jīng)過該院倫理委員會批準，患者及其家屬也已經(jīng)簽署知情同意書。其中67例為男性患者，28例為女性患者；年齡為35～80歲，平均年齡為（62.35±2.47）歲；梗死部位，32例前壁、27例下壁、18例前間壁、16例廣泛前壁、2例下壁+右室。發(fā)病至溶栓時間，60例<6 h、27例為6～12 h、8例>12 h。

納入標準：①沒有溶栓禁忌證者；②年齡不受限制者；③發(fā)病至溶栓時間在24 h以內(nèi)；④相鄰兩個或多個導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段明顯抬高，胸導(dǎo)聯(lián)超過0.2 mV或者是肢導(dǎo)聯(lián)超過0.1 mV；⑤胸痛、胸悶癥狀持續(xù)時間超過30 min，且舌下含服硝酸甘油后癥狀沒有出現(xiàn)明顯緩解者。

排除標準；①惡性腫瘤者，存在嚴重肝腎功能障礙者；②具有出血傾向、出血性疾病或血液病患者；③有蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血者，在1年內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中者；④判斷有階層動脈瘤者；⑤在溶栓治療前血壓超過160/100 mmHg者；⑥兩周內(nèi)有手術(shù)外傷或活動性出血者。

1.2 方法

所有患者均采用溶栓治療，給予心電監(jiān)護，并對18導(dǎo)聯(lián)心電圖，凝血酶原時間、血小板、出凝血時間、心肌酶進行實時監(jiān)測。連續(xù)服用3 d阿司匹林（國藥準字J20080 078），口服，300 mg/d，3 d后將劑量調(diào)整至100 mg/d[1]。瑞通立只能靜脈使用，嬰孩是分兩次靜脈注射18 mg+18 mg，每次緩慢推注2 min以上，每次靜脈注射間隔時間為0.5 h。同時在靜脈注射的時候，應(yīng)該使用單獨的靜脈通路，而且在給藥的時候還不能與其他藥物混合使用，同時也不能與其他藥物共同使用同一個靜脈通路。當溶栓治療結(jié)束后，對患者胸痛、胸悶癥狀緩解時間進行詳細記錄，并采用心電監(jiān)測觀察患者是否繼續(xù)存在再灌注心律失?，F(xiàn)象[2]。在溶栓后2 h內(nèi)，每30 min對患者的心電圖進行一次描記，并每隔6 h對患者的心肌酶進行1次測定[3]。

1.3 觀察指標

判定冠狀動脈再通的標準包括以下幾個方面：①在2 h內(nèi)抬高幅度最大的ST段下降幅度超過50%；②CK--MB（工酶）、MB（肌酸激酸）以及CK（肌酸激酶）峰值前移至16 h以內(nèi)；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④在2 h內(nèi)胸痛癥狀迅速緩解。滿足其中兩條標準就可以確定患者冠狀動脈再通，但③和④不能搭配[4]。同時還需要統(tǒng)計患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)都采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在95例患者中，共有53例患者冠狀動脈再通，其再通率為50.35%（53/95）。從表1中可以看出，發(fā)病至溶栓時間<6 h患者的再通率要顯著高于6～12 h以及>12 h的患者再通率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

在治療期間，共有6例患者發(fā)生死亡，其病死率為6.32%（6/95）。其中在再通的53例患者中，1例（1.05%）患者發(fā)生死亡，死因為室顫；未再通的42例患者中，5例（5.26%）患者發(fā)生死亡，死因為三度房室傳導(dǎo)阻滯和泵衰竭。

溶栓后共有17例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)發(fā)生率為17.89%（17/95）。其中5例（5.26%）患者出現(xiàn)牙齦出血、鏡下出血、注射部位少量出血等出血癥狀；1例（1.05%）上消化道大出血；9例（9.47%）心律失常，包括4例心室顫動、4例室性心動過速、2例三度房室傳導(dǎo)阻滯，1例再梗死。

3 討論

在基層醫(yī)院中治療急性心肌梗死，最有效的方法就是溶栓治療，能夠很好的再通冠狀動脈，患者梗塞范圍明顯縮小，其心功能得到進一步改善，其死亡率自然就能夠大大降低[5]。而且目前在急性心肌梗死的臨床治療中，人們普遍公認的原則就是“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，所獲得的臨床效果也就越好。通過靜脈溶栓，患者閉塞的血管能夠得到有效開通，心肌再灌注快速恢復(fù)。急性心肌梗死常常是在冠狀動脈管強已經(jīng)由于粥樣斑塊造成狹窄的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)血栓栓塞癥狀，因此在治療需要注重對閉塞血管的再通[6]。在相關(guān)調(diào)查研究中表示，通過使用溶栓制劑，急性心肌梗死患者的早期病死率能夠得到明顯降低，進而有效提高了急性心肌梗死的臨床治療水平。相較于經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成型術(shù)來說，溶栓治療在技術(shù)人員、治療設(shè)備等方面的優(yōu)勢更加顯著，在基層醫(yī)院中的可操作性、可行性更強。另外在急性心肌梗死溶栓治療中，患者的溶栓時間是十分關(guān)鍵的，溶栓時間越早，患者的溶栓效果就會更加顯著。在“八五”國家公關(guān)課題研究報告中指出，在急性心肌梗死發(fā)病后4 h，其能夠達到最佳的溶栓效果，因此患者在發(fā)病后，當確定患者沒有溶栓禁忌證后應(yīng)該爭取盡早溶栓，進而提高溶栓治療效果[7]。

在該地調(diào)查結(jié)果中顯示，95例患者中共有53例患者冠狀動脈再通，其再通率為50.35%；共有6例患者發(fā)生死亡，其病死率為6.32%；共有17例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其不良反應(yīng)發(fā)生率為17.89%。發(fā)病至溶栓時間<6 h患者的再通率要顯著高于6～12 h以及>12 h的患者再通率，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在劉勇等人[8]的《基層醫(yī)院尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死128例臨床觀察》一文中，結(jié)果顯示128例急性心肌梗死患者接受溶栓治療，總再通率71.09%，無死亡患者。<3 h組再通率顯著高于3～6 h組[93.33%（28/30）vs 68.49%（50/73），P<0.05]及6～12 h組[93.33%（28/30）vs 52.00%（13/25），P<0.05]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)心律失常30例（23.43%），溶栓24 h出現(xiàn)上消化道出血2例（1.56%），低血壓2例（1.56%），急性左心衰6例（4.68%），經(jīng)對癥治療未造成嚴重后果。與該文調(diào)查結(jié)果具有一致性。在葉艷芳[9]的《基層醫(yī)院早期靜脈溶栓治療急性心肌梗死的體會》一文中，結(jié)果顯示所有溶栓患者均成功再通，最終存活17例，死亡3例，其中男2例，女性、糖尿病患者1例，治療后出現(xiàn)上消化道出血、尿道出血各1例。其結(jié)果與該文調(diào)查結(jié)果具有一致性。

綜上所述，在基層醫(yī)院中采用溶栓治療急性心肌梗死，患者的臨床癥狀能夠得到有效改善，但溶栓時間越早，患者冠狀動脈再通率越高，因此需要爭取盡早溶栓，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-01）