癌癥需要重新定義

何裕民

長期從事腫瘤治療的我，從2009年建立癌癥數(shù)據(jù)庫起，已積累近二萬六千名癌癥患者的系統(tǒng)資料，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。結(jié)果明確顯示，中國腫瘤臨床面臨著突出的過度診斷和過度治療問題，而且可以肯定地說，“雙過度”無助于腫瘤患者的生存質(zhì)量及長期利益最大化。

慎用高敏度篩查技術(shù)

近年來，有關(guān)部門大力推行低劑量螺旋CT肺癌普查，認(rèn)為此法可幫助發(fā)現(xiàn)大量早期可疑肺癌患者，爭取早治療而獲得更好的療效。其意義真如人們想象的那樣嗎？如果發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有結(jié)節(jié)怎么辦？如果真正全面推廣，相信僅上海一年就會增加上萬例肺癌可疑病例，除醫(yī)院進(jìn)一步人滿為患外，勢必催生出一大批因查出異常而焦慮困惑的“健康災(zāi)民”。

早在多年前，我在北京患者（特別是女性）中就注意到這一趨向：從不抽煙，不屬于肺癌高危人群，卻在CT普查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有結(jié)節(jié)，甚至不少人有多個(gè)結(jié)節(jié)。一位75歲女教授，普查中發(fā)現(xiàn)雙肺多個(gè)結(jié)節(jié)，多數(shù)呈毛玻璃狀，但本人沒有不適，所以不想折騰。四年多過去了，除部分結(jié)節(jié)稍有增大外，她生活得很好，還去了一趟歐洲。

國際抗癌聯(lián)盟在21世紀(jì)初曾有過一個(gè)“檢討”：全球肺癌患者術(shù)后系統(tǒng)再評估，認(rèn)定60%的手術(shù)沒有必要、沒有意義，因?yàn)楸状笥诶?/p>

這些患者要戴上惡性腫瘤的帽子嗎？顯然需要謹(jǐn)慎。我認(rèn)為，癌癥亟須重新定義。因?yàn)椤鞍┌Y”這個(gè)詞社會上已高度惡魔化了。想到癌癥，集體無意識地聯(lián)想到死和極度痛苦。美國國家癌癥研究所一個(gè)工作組認(rèn)為，許多在乳房、前列腺、甲狀腺和肺部等處篩查中發(fā)現(xiàn)的病變，完全不應(yīng)稱為癌癥，而應(yīng)當(dāng)重新歸類為IE癥狀（indolent lesions of epithelial origin），即“上皮來源的慢性病變”，“indolent”意為偶發(fā)的、惰性很大、發(fā)展緩慢的。該工作小組強(qiáng)調(diào)：“我們需要一個(gè)21世紀(jì)的癌癥定義，而不是19世紀(jì)的癌癥定義，而我們一直都在使用后者?！备呙舳群Y查技術(shù)的涌現(xiàn)，使得篩查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腫塊或異常的概率大增。國外則創(chuàng)造了“偶發(fā)瘤”（incidentaloma）概念，專指高敏度篩查技術(shù)運(yùn)用中偶爾發(fā)現(xiàn)的這類異常，通常它們并不威脅生命。

我認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)慎用高敏度篩查技術(shù)，如果不加鋪墊地泛用，會催生大量焦慮困苦的“健康災(zāi)民”。

貴藥未必效果好

我十多年前注意到一個(gè)現(xiàn)象，某乳腺癌的化療藥剛引進(jìn)中國時(shí)，內(nèi)地很少有人用，但深圳已用得比較多了。我對2696份乳腺癌資料進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn)，原本Ⅰ、Ⅱ期后來加重的患者中有34位來自深圳，其中有11人用了完整療程。她們屬于不需要使用者，選擇用只是為了更加保險(xiǎn)。

選用這類藥，不僅嚴(yán)格遵照指征，還要兼顧患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等。在這11位患者中，有兩位年輕女性哭訴：“變賣家產(chǎn)用了藥，2～3年內(nèi)就見轉(zhuǎn)移，還沒還清原債務(wù)，又將背上新的負(fù)擔(dān)！”這能不讓人痛心疾首嗎？我承認(rèn)靶向藥有意義，但如果盲目運(yùn)用或過早濫用，后續(xù)治療將十分被動。

藥商受利益驅(qū)使，會拼命擴(kuò)大其產(chǎn)品的適用范圍。此時(shí)，醫(yī)學(xué)界應(yīng)把握好基本尺度，有點(diǎn)將軍思維，全盤考慮。凡HER 2陽性的乳腺癌病人都上靶向藥，是醫(yī)療領(lǐng)域“科學(xué)至上”“重商主義”的典型體現(xiàn)。

醫(yī)療領(lǐng)域過度診查、過度治療等問題，我認(rèn)為這是醫(yī)患雙方的集體無意識行為。導(dǎo)致這種現(xiàn)象出現(xiàn)的因素很多，就像應(yīng)試教育不能僅責(zé)備學(xué)校一樣，不能簡單責(zé)備醫(yī)患。

其內(nèi)在誤區(qū)大致有四點(diǎn)：

1.健康是無價(jià)的，特別是患癌的人，再大的代價(jià)都愿意付出，以追回健康。

2.科學(xué)是萬能的，科學(xué)進(jìn)步一定能解決所有人類難題?！翱茖W(xué)至上”在中國最為泛濫。

3.科學(xué)就是自然科學(xué)，它的“解”是唯一的，或說總會有最佳“解”。

4.成功意味著最好，包括醫(yī)療領(lǐng)域。這些年，廣泛宣傳“做，就要做最好的”，且其中隱含一系列不言而喻的前提：新的肯定比老的好；能用數(shù)字表達(dá)的，肯定比經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的好。

深入剖析，其要害在于三大錯(cuò)誤假設(shè)：1.科學(xué)至上說。2.醫(yī)學(xué)等同科學(xué)說。3.完美主義說。這三大假設(shè)都是站不住腳的。

關(guān)于科學(xué)至上或唯科學(xué)主義，學(xué)界早已有所批判。愛因斯坦曾有過評論，意思是說：我們身處科學(xué)大發(fā)展的年代，但我們的問題并不能僅靠科學(xué)發(fā)展來解決。凱文·凱利在《科技想要什么》中表述：科學(xué)會綁架人類。今天太多的年輕人不就被手機(jī)綁架了嗎？

醫(yī)學(xué)等同科學(xué)說，實(shí)在過于牽強(qiáng)。醫(yī)學(xué)需要與物理科學(xué)保持適度的間隔。樊代明院士從17個(gè)方面對醫(yī)學(xué)與科學(xué)的關(guān)系進(jìn)行剖析，睿智而深入地解釋了為什么醫(yī)學(xué)不能等同于科學(xué)，更不應(yīng)該用科學(xué)來硬套臨床診療。

至于完美主義說，本身就違背自然之理，因?yàn)樽匀辉静煌昝?。近年來，人們?nèi)遮呎J(rèn)識到完美主義的諸多弊端，包括健康領(lǐng)域。我從臨床體驗(yàn)到，很多患者正是因?yàn)檫^度追求完美，促成諸多疾病的高發(fā)，陷入疾苦的泥潭。

放棄“最優(yōu)解”

在中國，短期內(nèi)我們沒法消除科學(xué)至上、完美主義等負(fù)面影響，醫(yī)學(xué)與科學(xué)關(guān)系的爭論也將持續(xù)，但破解醫(yī)患集體無意識造成的“雙過度”卻迫在眉睫。

我建議，醫(yī)患應(yīng)從追求“最優(yōu)解”，轉(zhuǎn)變?yōu)闋幦　皾M意解”?！白顑?yōu)解”來自線性數(shù)學(xué)，但現(xiàn)實(shí)生活中，健康或疾病難題都是非線性關(guān)系的，根本不存在“最優(yōu)解”。

其實(shí)，今天臨床上反復(fù)密集的體檢，不斷探尋最靈敏的篩查方法，手術(shù)擴(kuò)大根治，放化療增量或加療程，特異性靶向藥的盡快使用，大劑量抗生素應(yīng)用等，其決策的思想通路都是只想達(dá)到最好：最好體內(nèi)一點(diǎn)問題沒有！癌細(xì)胞消滅得一個(gè)不剩！致病菌一個(gè)不留！這是錯(cuò)誤的。換一種思路，力爭最終基本滿意的結(jié)局，而不是死盯住最佳效果，我們不難發(fā)現(xiàn)，“最優(yōu)解”常伴隨著失敗，“滿意解”則容易成功。