術前足三里穴位注射聯合右美托咪定對老年腹部手術后早期認知功能障礙的影響*

李保華

河南省第二人民醫(yī)院(鄭州 451191)

本研究通過觀察術前足三里注射聯合右美托咪定對老年腹部手術患者術后認知功能的影響，探討穴位注射聯合右美托咪定在老年腹部手術麻醉中的應用價值，現將結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 經醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2016年9月至2018年2月在我院接受腹部手術的老年患者276例，采用隨機數字表法將患者分為A、B、C、D四組各69例。A組69例，男女患者分別為37/32例；年齡60～79歲，平均年齡(69.05±6.14)歲；體質量指數(23.05±2.87)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級28例，Ⅲ級14例；手術類型：胃癌根治術14例，結、直腸癌根治術11例，膽總管切開取石術9例，小腸部分切除吻合術6例，胃部分切除術18例，宮頸癌根治術11例。B組69例，男女患者分別為36/33例；年齡60～79歲，平均年齡(69.82±5.87)歲；體質量指數(23.69±3.14)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級29，Ⅲ級16例；手術類型：胃癌根治術16例，結直腸癌根治術10例，膽總管切開取石術8例，小腸部分切除吻合術8例，胃部分切除術15例，宮頸癌根治術12例。C組69例，男女患者分別為35/34例；年齡60～78歲，平均年齡(68.94±5.17)歲；體質量指數(23.14±3.05)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級27例，Ⅲ級17例；手術類型：胃癌根治術15例，結直腸癌根治術12例，膽總管切開取石術10例，小腸部分切除吻合術6例，胃部分切除術15例，宮頸癌根治術11例。D組69例，男女患者分別為36/33例；年齡60～79歲，平均年齡(69.32±5.87)歲；體質量指數(23.08±2.87)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級27例，Ⅲ級18例；手術類型：胃癌根治術14例，結直腸癌根治術10例，膽總管切開取石術9例，小腸部分切除吻合術7例，胃部分切除術16例，宮頸癌根治術13例。四組患者性別、年齡、體質量指數、ASA分級、手術類型等一般資料相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 四組患者麻醉前均常規(guī)禁食、禁飲、導瀉，無術前用藥，入室后監(jiān)測血壓(Bp)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)等指標。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼4μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg，麻醉維持：泵注丙泊酚3～9mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg·min)，間斷推注阿曲庫銨維持肌松。A組麻醉誘導前泵注負荷劑量右美托咪定0.5μg/kg，持續(xù)泵注20min后，以0.2μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術結束前30min停止。B組采用等量、等速度生理鹽水泵注。C組在B組的基礎上于術前1 h足三里穴位注射胞二磷膽堿，取雙側足三里穴，常規(guī)消毒，選用5 ml注射器，針頭刺入穴位，針身與皮膚 90°，垂直進針15 mm，略旋轉后將藥液注入后拔針。D組在A組基礎上給予穴位注射胞二磷膽堿，注射方法同C組。四組患者均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，藥物配方舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊10mg+生理鹽水稀釋至100ml。

3 觀察指標 ①觀察四組手術時間、術中失血量、尿量、輸液量相比較、術中丙泊酚、瑞芬太尼、芬太尼用量；②術前24 h、術后24 h、72 h采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評定患者的認知功能，MMSE量表包括時間、地點定向、閱讀理解、短程記憶、注意力和能力、圖形描畫等項目，總分30分，得分越高說明認知功能越好[1-5]；③術前24 h、術后24 h、72 h抽取患者靜脈血，檢測S100β水平。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差檢驗，進一步兩兩比較采用LSD-t法，組內不同時間點間比較采用重復測量數據方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 四組術中情況相比較 四組患者手術時間、失血量、尿量、輸液量等相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2 四組術中藥物用量相比較 四組舒芬太尼用量相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組和C組丙泊酚、瑞芬太尼用量相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A組丙泊酚、瑞芬太尼用量均低于B組和C組(P<0.05)，D組丙泊酚和瑞芬太尼用量低于A組、B組和C組(P<0.05),見表2。

表1 四組術中情況相比較

表2 四組術中藥物用量相比較

注：與同期A組相比較，*P<0.05；與同期B組相比較，#P<0.05；與同期C組相比較，△P<0.05

3 四組不同時間點MMSE水平相比較 四組術前24 h時MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h時B組和C組MMSE水平低于A組和D組且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組MMSE水平低于D組且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；四組72h時MMSE水平相比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組不同時間點MMSE水平相比較(分)

注：與同期A組相比較，*P<0.05；與同期B組相比較，#P<0.05；與同期C組相比較，△P<0.05

4 四組不同時間點S100β水平相比較 四組術前24 h時S100β相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h時B組和C組S100β個于A組和D組且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組S100β高于D組且有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；四組72h時S100β相比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 四組不同時間點S100β水平相比較(μg/L)

注：與同期A組相比較，*P<0.05；與同期B組相比較，#P<0.05；與同期C組相比較，△P<0.05

討 論

POCD是老年患者特別是高齡患者的常見神經系統(tǒng)并發(fā)癥，隨著老齡化進程的加速，接受手術治療的老年患者越來越多，POCD發(fā)生率隨著增加，POCD的發(fā)生延長了患者康復時間，增加了術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[6]。目前POCD的發(fā)生機制尚未完全闡明，多數研究認為年齡、教育程度、術前認知功能降低、丙泊酚、異氟烷應用等因素均可影響POCD的發(fā)生，術中應激、炎癥反應、疼痛、藥物毒反應、血流動力學改變、腦氧代謝異常等是POCD的誘發(fā)因素[7]。目前尚無抑制POCD發(fā)生的特異性方法，近年來的研究表明右美托咪定可改善老年腹部手術患者術后認知功能，改善POCD的發(fā)生情況[8]。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可激動中樞神經系統(tǒng)藍斑核的α2受體，降低中樞去甲腎上腺素水平，抑制中樞和外周交感神經活性，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用[9]。

穴位注射是以中醫(yī)基礎理論為指導，以激發(fā)經絡、穴位的治療作用，結合藥物藥理作用和注射方法形成的獨特方法，可充分發(fā)揮穴位刺激和藥物的雙重作用，提高治療效果[10]。從中醫(yī)學角度來講，認知功能障礙多歸于“癡呆”、“健忘”等范疇，其部位在腦，病機為髓減腦消，神機失用，特點為氣血不足，腦髓失養(yǎng)，神無所化，脾胃為后天之本，足三里為足陽明胃經合穴，刺激足三里可補益氣血，滋養(yǎng)腦髓。胞二磷膽堿為核苷衍生物，可降低腦血管阻力，增加腦血流，促進腦物質代謝和改善微循環(huán)，其代謝產物乙酰膽堿可興奮膽堿能神經，保護中樞神經的完整性，是治療認知功能障礙和記憶減退的常用藥物。研究顯示，穴位注射胞二磷膽堿可改善腦外傷患者的認知功能障礙，促進認知功能恢復。本研究結果顯示，C組術中麻醉藥物用量、術后認知功能評分與B組相比較差異無統(tǒng)計學意義，結果提示，術前足三里穴位注射胞二磷膽堿不能減少麻醉藥物用量，未能改善術后認知功能評分，與有關研究在腦外傷中的結論不一致，考慮與以下因素有關：①POCD為全麻后的特有現象，其發(fā)生與麻醉藥物的選擇和用法有直接關系，術前足三里穴位注射胞二磷膽堿不能降低術中麻醉藥物用量，和術后認知功能未改善有關；②上述研究中穴位注射胞二磷膽堿的療效觀察期為3周，單次應用穴位注射對認知功能的改善程度較小，因此本研究術前單次采用足三里穴位注射胞二磷膽堿未觀察到認知功能的改善。

本研究結果顯示，D組術中麻醉藥物用量均低于A組、B組和C組，術后24 h時MMSE評分高于A組、B組和C組，結果說明，術前足三里穴位注射聯合右美托咪定可降低麻醉藥物用量，改善患者術后認知功能。本研究考慮可能是術前足三里穴位注射胞二磷膽堿引發(fā)機體某些變化，可增強右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物效果有關，其詳細機制尚有待進一步研究探討。S100β為神經監(jiān)督制度的特異性標記蛋白，95%存在于腦組織中，主要作用是影響神經膠質細胞的生長、增殖分化，維持鈣穩(wěn)態(tài)和學習、記憶功能，中樞神經損傷時，S100β經血腦屏障進入腦脊液，臨床常將S100β作為腦損傷的診斷指標，S100β升高與POCD的發(fā)生密切相關。本研究結果顯示，術后24 h時D組S100β水平低于其余三組，A組低于B組和C組，B組和C組相比較差異無統(tǒng)計學意義，結果提示，術前足三里穴位注射聯合右美托咪定可減輕老年腹部手術患者的腦功能損傷。

綜上所述，術前足三里穴位注射聯合右美托咪定可減少老年腹部手術患者麻醉藥物用量，減輕腦損傷，提高術后認知功能，有利于減少POCD，其詳細作用機制尚有待進一步研究。

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