醫(yī)院靜脈藥物配置中心的工作流程與實踐體會

林海燕 余 煒 陳秀英 歐棋華

醫(yī)院靜脈藥物配置中心的工作流程與實踐體會

林海燕 余 煒 陳秀英 歐棋華

福建省腫瘤醫(yī)院藥劑科

目的：介紹我院靜脈藥物配置中心（PIVAS）的工作流程和運行情況，以及藥師在PIVAS的實踐體會。方法：通過藥師在PIVAS的工作與體會，探討PIVAS的優(yōu)點。結(jié)果：PIVAS實施一年來，提高輸液質(zhì)量，減少了藥品浪費，加強配藥護士的職業(yè)防護，促進臨床藥學的發(fā)展。結(jié)論：靜脈藥物配置中心為藥師提供一個開展臨床藥學研究的平臺。

靜脈藥物配置中心 工作流程 體會 臨床藥學

靜脈藥物配置中心（PharmacyIntravenous AdmixtureService，PIVAS）是美國上世紀60年代開始實施并倡導的。靜脈藥物配置中心項目在美國、英國、澳大利亞、加拿大和新西蘭等發(fā)達國家均已開展多年，是發(fā)達國家醫(yī)院藥學工作必不可少的一部分。2002年1月21日，衛(wèi)生部發(fā)布實施的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中第28條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立靜脈液體配置中心（室），實行集中配置和供應(yīng)。”這已成為以合理用藥為核心的藥學服務(wù)的重要內(nèi)容。由于我國的靜脈配制中心起步較晚，如何建立一套最優(yōu)化的流程，成為廣大藥學工作者最關(guān)心的問題。

1 我院靜脈配置中心的建設(shè)與流程

我院于2008年5月成立PIVAS，并投入使用。共有包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素以及普通藥物等的集中配置區(qū)，采用電子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)完成藥品的傳入與傳出，采用密閉輸送方式將配置完成的藥品送至各病區(qū)。經(jīng)過1年多摸索和磨合，逐漸走上了正軌，現(xiàn)已承擔醫(yī)院13個病區(qū)長期醫(yī)囑的靜脈藥物配置工作，建立了一套較為成熟的工作流程?，F(xiàn)就我院的主要流程及運行一年多來的體會表述于此，以供大家探討。

我院PIVAS的工作流程為：臨床醫(yī)生開具靜脈輸液醫(yī)囑－護士分組錄入電腦－藥師審核醫(yī)囑－排批，發(fā)藥－打印標簽－貼簽擺藥－核對－混合調(diào)配－成品核對－成品分病區(qū)置于密閉容器中－工人送至病區(qū)，樓層護士核對－給患者靜脈滴注用藥。

1.1 藥師審核醫(yī)囑

醫(yī)生開具醫(yī)囑后，由科室護士站提交醫(yī)囑單，藥師接受到醫(yī)囑后，必須嚴格審核。首先確認藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的合理性與適宜性。同時確認單一或多種靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。確認靜脈用粉針選用溶媒的適宜性。最后，再次確認皮試結(jié)果和藥物或特殊不良反應(yīng)。對于會產(chǎn)生物理、化學變化，劑量過大，應(yīng)用了不合適的載體等處方，必須及時和臨床醫(yī)生聯(lián)系，進行探討，確定以后方可配置，以確保藥物使用的安全性、有效性、合理性。審查合格的醫(yī)囑單方可進入排批程序，不合格的退回護士站并通知醫(yī)生修改醫(yī)囑，重新提交。

1.2 系統(tǒng)排批與發(fā)藥

每日配置的藥品需要根據(jù)藥物的穩(wěn)定性及臨床要求分批送往臨床。每天輸液批次一般分為5批，第1、2、3 、4、5批分別于8：30、9：30、10：30、12：30、14：30分5個時間段進行集中配置后送達病區(qū)，第6批需夜間輸液的則以打包形式送到病區(qū)由病區(qū)護士配置。由于住院患者的靜脈輸液量較大，各科室各患者情況不同，所以我們分批的時候要根據(jù)不同情況加以區(qū)別，不可一概而論。有特殊要求的患者，醫(yī)生可以在該患者的批次管理這一欄對該藥物進行批次指定。如紫杉醇，要求患者每次輸液時須先滴注小劑量的紫杉醇（一般為30mg），確保病人無過敏反應(yīng)后再配制輸入剩余大劑量的紫杉醇，以免發(fā)生過敏反應(yīng)造成藥品資源浪費。所以醫(yī)生可將小劑量的紫杉醇指定在一、二批，而將剩余劑量的輸液指定在第三批。等病人上了小劑量的藥物無不良反應(yīng)，再由病區(qū)的護士電話通知PIVAS按計劃將第三批的藥物配下去。如果病人發(fā)生過敏反應(yīng)，不適宜繼續(xù)上大劑量的紫杉醇，PIVAS則可根據(jù)情況調(diào)整輸液計劃、配置其他的藥物，從而避免了藥物的浪費和患者的損失。

系統(tǒng)排批完畢后藥師將已經(jīng)審查合格并排完批次的醫(yī)囑單按科室確認發(fā)藥，自動記錄相關(guān)病人的藥品費用，自動扣除藥房藥品庫存。

1.3 打印標簽

打印標簽時要仔細核對首、尾頁，避免缺失。打印過程中需要更換色帶、紙張時，應(yīng)認真核對前后打印數(shù)目，確保準確無誤。

1.4 貼簽擺藥

打印完畢后，由護士將標簽貼在輸液袋上面然后分框（我院PIVAS的輸液全為PIV包裝，方便PIVAS的配置工作）。由一名藥師擺藥，藥師在擺藥過程中應(yīng)注意藥品的完好性和有效期，輕拿輕放，注意保護易碎物品。擺藥后由另一名藥師簽名，簽名時需仔細核對輸液袋、藥品的品名、劑量、規(guī)格是否符合標簽內(nèi)容，這樣可以進一步對患者用藥進行審核。之后再由一名護士再次核對簽名。

1.5 調(diào)配藥物

我院成立后，部分護理人員經(jīng)藥學培訓合格后，掌握無菌配藥的基本知識且熟悉醫(yī)院各類藥物的基本理化特性和藥理作用，能嚴格遵守無菌操作技術(shù)，以負責加藥配置工作。在調(diào)配操作前30min，需啟動生物安全柜和水平層流柜的凈化系統(tǒng)，然后在潔凈間內(nèi)完成藥物的配置，配置藥物后護士須在輸液貼上簽名。

1.6 成品核對

配置完的輸液成品出倉后，藥師要對其進行核對檢查，首先需要檢查輸液袋有無裂紋、沉淀、變色、異物等。然后，需進行擠壓實驗，觀察輸液袋中有無滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處，及加藥護士的簽名，確認無誤后再簽字。對核對合格的成品輸液，用包裝箱裝封后送至各護理站，數(shù)量記錄在送藥登記單上。

1.7 病區(qū)驗收

病區(qū)護士在收到成品輸液后，逐一清點并核對，有問題可電話聯(lián)系PIVAS進行溝通，交接無誤后需在登記單上簽字。

2 靜脈藥物集中配置模式下藥師的體會

2.1 保證用藥安全，減少醫(yī)療糾紛

靜脈藥物的配置從以前的暴露環(huán)境轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的潔凈環(huán)境中進行，規(guī)范了操作流程，可防止輸液被微粒污染，保證輸液的無菌性，同時通過藥師的審方，提高了輸液的相容性和穩(wěn)定性，從而保證了病人的輸液安全，減少了由于輸液反應(yīng)，而引起的醫(yī)療糾紛。傳統(tǒng)用藥都是由醫(yī)生開醫(yī)囑，護士負責裝藥等，一般經(jīng)過三次核對，而配置中心經(jīng)過電腦一般有藥師審方、備藥、調(diào)劑、復核、沖配復核、包裝復核、病區(qū)復核至少7次核對，可使配制失誤降至最低，減少了由于用藥錯誤而引起的醫(yī)療糾紛。

2.2 推動臨床藥學發(fā)展

我國由于醫(yī)療體制的影響，藥師在醫(yī)院的作用沒能得到積極發(fā)揮，而隨著新的醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化，藥師開始在臨床發(fā)揮越來越大的作用。作為臨床藥學的一個新的契入點，PIVAS為臨床藥學的發(fā)展帶來了新的轉(zhuǎn)機。以往病區(qū)藥房調(diào)劑工作是以保證藥品供應(yīng)為目的。發(fā)藥時強調(diào)的是仔細核對，對用藥是否合理、對配制是否正確則不予深究和監(jiān)督，以一種被動服務(wù)形式進行工作。這一流程最重要的改變在于增加了藥師審方的步驟，藥師從后臺走到前臺，這一改變對于我國藥師工作領(lǐng)域具有劃時代的意義。藥師充分發(fā)揮藥師在溶媒選擇、輸注方式選擇、藥物相互作用及配伍禁忌等方面的監(jiān)護作用，利用其藥學專業(yè)知識審查處方，科學地甄別藥物間、藥物與溶劑間的相溶性，提出科學的給藥時間及溶媒，避免不合理配伍，提高輸液的合理性。

2.3 減少藥物浪費，降低醫(yī)療成本

由于藥品集中管理，可減少藥品流失，效期藥品能夠按時間順序合理使用，防止藥品失效避免浪費，避免過期藥品被使用而影響藥物治療效果甚至影響患者生命安全。通過集中配置，還可合理安排藥品的使用，使只得到部分利用的藥品不被浪費，降低分劑量成本；將加藥器具合理拼用，降低醫(yī)療成本。通過開展靜脈輸液的配制服務(wù)，不僅能迫使臨床藥師去更新現(xiàn)有知識，掌握新技術(shù)，把好藥品的質(zhì)量關(guān)，還可從控制病人的藥品費用出發(fā)，利用配制中合理的拼用來降低病人的住院費用，改善醫(yī)院的藥占比，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向[1]。

2.4 加強配置護士的職業(yè)暴露防護，提高病區(qū)護士的工作效率

由于潔凈的環(huán)境下，細胞毒性藥物、抗生素、抗病毒藥物等對正常人體有傷害的藥物配置，在生物安全柜中與在相對負壓的環(huán)境下配制，可以保護配置人員，加強對職業(yè)暴露的防護，使職業(yè)防護從自發(fā)防護轉(zhuǎn)到自覺防護，解決了細胞毒性藥物等的職業(yè)防護難題。同時，由于臨床護士不再需要進行靜脈藥物的配置，減少了護士的非護理時間，杜絕了護士站配藥出錯的情況。增加了護理時間，把時間還給了病人，使護士可以有更多的時間進行臨床護理，提高了護士的工作效率和護理質(zhì)量。

3 小結(jié)

我院的PIVAS運行一年多以來，已建立了一系列標準操作規(guī)程（SOP），包括PIVAS的審方、排藥、核對、退藥SOP以及潔凈區(qū)的清潔、無菌加藥、全營養(yǎng)液的配置SOP等。并嚴格按照SOP進行規(guī)范化操作。醫(yī)院靜脈藥物集中配制業(yè)務(wù)的開展，擴大了醫(yī)院藥學服務(wù)的內(nèi)涵；加強配置護士的職業(yè)暴露防護，提高病區(qū)護士的工作效率；能促使臨床藥師更新現(xiàn)有知識、掌握新技術(shù)，把好藥品質(zhì)量關(guān)，可以進一步加強藥品質(zhì)量管理的監(jiān)督。通過藥師配制前的審核處方，及時發(fā)現(xiàn)問題，減少差錯的發(fā)生。同時，便于提高全院的合理用藥水平，有利于控制藥品使用費用，減少患者負擔。從而順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革的要求，為醫(yī)院藥師隊伍建設(shè)和臨床藥學服務(wù)的深入開展開辟了新的領(lǐng)域，為醫(yī)院醫(yī)療結(jié)構(gòu)良性發(fā)展提供了幫助。

隨著藥物種類、品種、劑型的不斷增多，以及藥物聯(lián)合應(yīng)用的普遍性和藥物相互作用及藥源性疾病的頻繁發(fā)生，賦予藥師的責任更加重大，藥師應(yīng)當抓住契機，利用靜脈藥物配置中心這一工作平臺，通過審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理處方，藥師應(yīng)臨床查閱、詢問病史，給臨床醫(yī)生提出合理建議，若意見被采納或受到重視，則病人受益，真正體現(xiàn)以病人為中心的藥學服務(wù)[2]。

[1] 張健,李嵐,王燕瓊.靜脈給藥的配置服務(wù)與臨床藥師的作用[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2002，22（6）：382.

[2] 薛佩華,楊瑋珉,連純鋼,等.發(fā)揮藥師在靜脈藥物配置中心的作用,促進合理用藥[J].中國藥師，2003，6（6）：337,347.