單純收縮壓或舒張壓高的患者如何用藥

錢春

人的血壓有收縮壓和舒張壓之分，而且收縮壓和舒張壓的升高或降低并不一定同步，因此臨床上經(jīng)常遇到單純收縮壓高或單純舒張壓高的患者。有些患者分不清收縮壓和舒張壓，會(huì)把收縮壓高說成“上面高”，把舒張壓高說成“下面高”。不少讀者在來信中提到自己每次量血壓時(shí)都是“上面高”而“下面”正常；或者“下面高”而“上面”正常。這些讀者不知道如何用藥為好。這里就給廣大讀者朋友們進(jìn)行解答。

單純收縮期高血壓有何特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)上把收縮壓增高而舒張壓正常稱為單純收縮期高血壓，是高血壓的一個(gè)特殊類型。此類現(xiàn)象多發(fā)生于老年病人，特點(diǎn)是收縮壓大于180毫米汞柱，而舒張壓尚在正常范圍，甚至可能低于正常范圍，脈壓差增大。單純收縮期高血壓是由動(dòng)脈硬化引起，一般認(rèn)為，動(dòng)脈的硬化程度與脈壓差成正比，也就是說，動(dòng)脈硬化程度越高，脈壓差越大。這就給降壓治療增加了難度，容易在降低收縮壓的同時(shí)也降低了舒張壓。

單純收縮期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓< 90毫米汞柱。用老百姓的話說就是高壓高、低壓不高的高血壓。

單純舒張期高血壓易見于年輕人

根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，成人舒張壓≥95毫米汞柱（12.6千帕）時(shí)，即可確診為高血壓；介于90～95毫米汞柱之間者，稱為臨界高血壓?，F(xiàn)在不少青中年人由于工作勞累、壓力大、活動(dòng)偏少，測(cè)血壓時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)收縮壓正常，舒張壓高于90毫米汞柱；有時(shí)脈壓差很小，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)最甚者達(dá)到130/110毫米汞柱，病人主觀感覺頭暈、胸悶不適。這就是單純舒張期高血壓，是由于交感神經(jīng)活性升高，周圍血管阻力加大所致。一般認(rèn)為，這是高血壓病的早期階段。

單純舒張期高血壓不容忽視，因?yàn)殡S著病程延長(zhǎng)，單純舒張期高血壓可以轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)典性高血壓，甚至向單純收縮期高血壓發(fā)展。如果不及時(shí)治療，隨著年齡老化，預(yù)后就較差。因此，應(yīng)在早期及時(shí)進(jìn)行治療，包括藥物及非藥物治療。

單純收縮期或舒張期高血壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于單純收縮期高血壓，人們經(jīng)歷了一個(gè)逐漸變化和加深認(rèn)識(shí)的過程。最早，人們認(rèn)為高血壓患者發(fā)生心腦血管事件，主要與舒張壓升高有關(guān)。因此在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，醫(yī)生們的治療和研究都致力于如何降低患者的舒張壓。甚至有一種誤解，認(rèn)為老年人的收縮壓增高是隨年齡增加的一種生理性改變，治療與否都不要緊。

在20世紀(jì)90年代，由于更多的臨床研究和對(duì)最終事件的分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生們將收縮壓和舒張壓升高并列為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)，第一次將收縮壓<140毫米汞柱和舒張壓<90毫米汞柱作為降壓目標(biāo)，并明確指出單純收縮期高血壓是冠心病、腦卒中等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

如今人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，50歲以上的高血壓病人，單純收縮壓升高可能比舒張壓升高更危險(xiǎn)，同時(shí)也更難以控制。而且在治療中，多數(shù)老年病人在收縮壓降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，舒張壓也會(huì)達(dá)標(biāo)。臨床試驗(yàn)證明，單純收縮期高血壓的降壓治療達(dá)標(biāo)，可使腦卒中事件減少33%，冠心病和心血管事件減少23%。因而提出單純收縮期高血壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓降到140毫米汞柱以下，最理想的是低于或等于120毫米汞柱，這樣才能夠更有效地保護(hù)心腦血管。

對(duì)于舒張壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為應(yīng)當(dāng)?shù)陀诨虻扔?0毫米汞柱。

血壓?jiǎn)渭儭吧厦娓摺保}離子拮抗劑是首選

對(duì)于單純收縮期高血壓患者，由于收縮壓控制困難，容易大幅波動(dòng)，臨床上常需2種或多種不同類型的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

老年單純收縮期高血壓排除用藥禁忌，建議首選鈣離子拮抗劑或利尿劑。試驗(yàn)證實(shí)，這兩類藥物在降低收縮壓的同時(shí)，可顯著降低腦卒中、心肌梗死和心力衰竭的發(fā)生。選用鈣離子拮抗劑以長(zhǎng)效制劑為宜，以保持24小時(shí)平穩(wěn)降壓，常用藥物如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。

噻嗪類利尿劑等也可以有效改善患者的健康狀況。但伴有糖尿病、腎功能不全及痛風(fēng)患者禁用。在單一鈣離子拮抗劑不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮加用其他藥物。合并有心肌梗死、心絞痛或慢性心力衰竭的患者，應(yīng)聯(lián)合使用β受體阻滯劑。

老年人單純收縮期高血壓，應(yīng)掌握血壓的波動(dòng)規(guī)律、合并癥情況及其他危險(xiǎn)因素，合理用藥。一般建議先選用單一抗高血壓藥物，從小劑量開始，不要急劇降壓，以免給腦、心、腎帶來不利影響，尤其對(duì)老年高齡者更要特別注意。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)情況，及時(shí)調(diào)整藥物及其劑量，不可盲目濫用，以免引起意外后果。

血壓?jiǎn)渭儭跋旅娓摺?，先采用非藥物治?/p>

單純舒張期高血壓，是指人體在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)量的收縮壓<140毫米汞柱，但是舒張壓≥90毫米汞柱。單純舒張期高血壓占全部原發(fā)性高血壓的10%～15%，在中青年的發(fā)生率較高，好發(fā)年齡為35～49歲。近年來一些大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純舒張期高血壓同樣是心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，中青年人一旦患上單純舒張期高血壓，應(yīng)給予足夠的重視，及時(shí)治療，否則可能會(huì)引起心、腦、腎等器官的損害。

有些中青年人認(rèn)為單純舒張壓高的危害不大，無需治療，這種認(rèn)識(shí)是不對(duì)的。因?yàn)閱渭兪鎻埰诟哐獕翰挥柚委?，發(fā)展的必然結(jié)果就是經(jīng)典性高血壓。但具體治療措施應(yīng)因人而異。如果舒張壓小于95毫米汞柱，可以首先采用非藥物治療，從改善生活方式入手，做到生活規(guī)律，作息有時(shí)，勞逸結(jié)合，保證睡眠，盡量不熬夜；三餐宜清淡，低鹽、少油膩，忌煙酒；每周至少進(jìn)行3次、每次不少于30分鐘的有規(guī)律的健身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)種類以中等量的有氧運(yùn)動(dòng)最佳，盡量避免無氧劇烈運(yùn)動(dòng)。

如果經(jīng)過上述非藥物治療后舒張壓血壓仍不達(dá)標(biāo)，或舒張壓大于或等于95毫米汞柱，特別是有癥狀者，就要開始藥物治療。中青年單純舒張壓患者體內(nèi)腎素水平常常較高，多伴有交感神經(jīng)張力增加，應(yīng)首先選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或β受體阻滯劑。患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)自己的具體病情酌情合理選配降壓藥，堅(jiān)持規(guī)范性治療，將血壓降到小于120/80毫米汞柱的理想水平。