從腎論治膝關(guān)節(jié)滑膜炎

陳磊 郝軍

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟的生理機(jī)能對(duì)筋骨關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮具有重要作用。從腎論治膝關(guān)節(jié)滑膜炎，以調(diào)理腎臟功能為治療中心，通過(guò)中醫(yī)辨證，從不同角度治療，為本病的臨床治療擴(kuò)展思路。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)滑膜炎；從腎論治；辨證

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.013

慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要因膝骨關(guān)節(jié)炎或陳舊性滑膜創(chuàng)傷等刺激，引起膝關(guān)節(jié)滑膜滲出、水腫、積液等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙的一種非感染性炎癥反應(yīng)，病勢(shì)纏綿，易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在急性膝關(guān)節(jié)滑膜炎治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]，筆者從腎陰陽(yáng)虧虛的不同角度辨證論治，以調(diào)節(jié)腎臟生理機(jī)能為基礎(chǔ)，治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，效果滿意。

1 溫陽(yáng)利水滲濕法

患者，女，53歲，于2014年12月23日就診于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院。主訴：不明原因雙膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限（右膝甚）1個(gè)月。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行磁共振檢查，結(jié)果示雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板Ⅱ度損傷，膝關(guān)節(jié)少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查示C-反應(yīng)蛋白正常，給予硫酸氨基葡萄糖口服及活血消腫膏藥外用，癥狀未見(jiàn)明顯改善?；颊咂饺丈袂榫氲?，畏寒肢冷，腰腿酸痛，伴有小腿部痙攣拘急，飲食欠佳，小便不利。觀察舌質(zhì)淡苔白。體格檢查：右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)（+），內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，麥?zhǔn)险鳎?），右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸0°、屈100°。辨為腎陽(yáng)虛水泛證，腎陽(yáng)不足，水液代謝障礙，泛溢下肢關(guān)節(jié)導(dǎo)致氣血運(yùn)行障礙。治當(dāng)溫腎陽(yáng)、利水濕[2-4]，方用真武湯加減：制附子（先煎）15 g、黃芪12 g、川牛膝12 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、

白芍30 g、生姜15 g、甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎服，每日3次。2014年12月30日二診，自述畏寒肢冷癥狀緩解，查體見(jiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，疼痛改善，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸0°、屈120°，繼服本方7劑。2015年1月7日三診，查體見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀基本解除，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸0°、屈120°，畏寒肢冷、腰酸的癥狀仍然存在，囑患者口服桂附地黃丸鞏固治療3個(gè)月，溫腎固本，加強(qiáng)雙下肢功能鍛煉。

按語(yǔ)：腎氣主宰并調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！北纠颊吣I陽(yáng)虛衰，水液聚集于膝關(guān)節(jié)及下肢筋肉之間，故腫脹酸沉，水液分布障礙致小腿筋脈失養(yǎng)，故小腿部痙攣拘急。本方在溫腎利水基礎(chǔ)上，加黃芪取益氣健脾之效，加川牛膝以增利水之功，重用芍藥以解小腿拘急之困，全方溫陽(yáng)利水，健脾益氣，緩急止痛，膝部諸癥乃消。

2 育陰清熱利水法

患者，男，47歲，2015年3月18日就診于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院。主訴：不明原因右膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利1年，加重半個(gè)月。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，給予關(guān)節(jié)積液抽取及口服藥物治療（具體藥物不詳），經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但腫脹仍未能緩解。觀其自帶X線片顯示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，骨質(zhì)輕度增生硬化。查體見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻畸形，局部皮溫稍高，浮髕試驗(yàn)（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查示C-反應(yīng)蛋白15 mg·L-1，

稍高于正常值?；颊咚赜惺撸I汗，常有心煩耳鳴、口渴及小便短少。舌質(zhì)晦暗而紅，舌苔黃而膩，脈沉細(xì)而數(shù)。此為陰虛水熱互結(jié)證，腎陰虧虛，陰虛有熱，水濕內(nèi)停而與熱邪搏結(jié)，停駐筋骨關(guān)節(jié)而致。治宜滋陰清熱利水[5]，處以豬苓湯加減方：豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉12 g、阿膠12 g、滑石10 g、黃柏12 g、山藥20 g。上方5劑，水煎服，每日3次。2015年3月24日二診，訴其心煩失眠癥狀改善，膝關(guān)節(jié)腫痛減輕，于是繼服本方10劑以鞏固療效。2015年4月3日三診，膝關(guān)節(jié)腫脹基本消除，浮髕試驗(yàn)（-），囑患者口服六味地黃丸6個(gè)月，改善陰虛體質(zhì)，適度行下肢屈伸鍛煉，注意休息。

按語(yǔ)：膝關(guān)節(jié)滑膜炎以濕熱痹阻證型最為多見(jiàn)，對(duì)于這種水熱互結(jié)兼腎陰虛的證型，辨證時(shí)很容易忽視腎陰虛的存在，當(dāng)成單純濕熱型滑膜炎處理，過(guò)度清熱利濕，而未能輔以滋養(yǎng)腎陰之藥。上方以豬苓湯為主方，加黃柏增強(qiáng)清熱利濕，加山藥與阿膠既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血，豬苓湯為《傷寒論》中治療陰虛水熱互結(jié)于陽(yáng)明、少陰二經(jīng)而設(shè)。人體水液變動(dòng)不居，留滯于筋骨關(guān)節(jié)可導(dǎo)致本病發(fā)生。

3 祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨法

患者，男，60歲，2014年11月16日就診于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限10年，加重1個(gè)月。長(zhǎng)期腰膝冷痛，酸重?zé)o力，屈伸不利，畏寒喜溫，心悸氣短。舌淡苔白，脈細(xì)弱。X線檢查示雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，右膝關(guān)節(jié)游離體存在。雙髕骨活動(dòng)度差，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查示C-反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率在正常范圍。囑患者住院先行右膝關(guān)節(jié)鏡探查、游離體取出術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染及活血消腫藥物對(duì)癥治療，半個(gè)月后傷口拆線出院。出院后半個(gè)月，雙膝關(guān)節(jié)癥狀未減輕，遂來(lái)院復(fù)查。據(jù)前癥狀辨為肝腎不足、風(fēng)寒濕邪外侵。因痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足證，加之風(fēng)寒濕三邪外襲于肢體關(guān)節(jié)，致氣血運(yùn)行不暢[6]。方用獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活15 g、桑寄生10 g、杜仲12 g、牛膝15 g、細(xì)辛3 g、秦艽12 g、茯苓15 g、肉桂9 g、防風(fēng)9 g、川芎9 g、人參9 g、甘草6 g、當(dāng)歸10 g、芍藥12 g、干地黃9 g。15劑，水煎服，每日3次。2014年12月1日二診，自訴膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，繼服本方15劑，囑患者煎藥后將藥渣用紗布包裹，晾至適宜溫度后熱敷膝關(guān)節(jié)。2014年12月17日三診訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛消除，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸0°、屈130°，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度伸0°、屈140°，囑患者防止膝關(guān)節(jié)受涼，加強(qiáng)雙下肢肌力鍛煉。

按語(yǔ)：膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，風(fēng)寒濕三氣著于筋骨，合而為痹。本證肝腎兩虛、氣血不足，治以固本驅(qū)邪為大法。方中桑寄生、杜仲、牛膝、地黃、肉桂補(bǔ)益肝腎，人參、當(dāng)歸、芍藥、甘草益氣生血，獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛祛風(fēng)散寒除濕，三管齊下，諸癥自除。

4 結(jié) 語(yǔ)

膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期腫脹系水液代謝障礙所致，水液轉(zhuǎn)輸關(guān)系到肺氣的肅降、脾氣轉(zhuǎn)輸、肝臟疏泄，然腎陰腎陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之根本[7]?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》：“腎者水藏，主津液。”全身水液代謝有賴于腎氣的調(diào)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎合并的膝關(guān)節(jié)滑膜炎多見(jiàn)于中老年患者，多系腎臟機(jī)能減退，加之外在風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲，常常導(dǎo)致本虛加外邪的膝痹?！毒霸廊珪つ[脹》：“蓋水為至陰，故其本在腎?！蹦I陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本，促進(jìn)人體津液化生、運(yùn)行、輸布，進(jìn)而濡養(yǎng)臟腑形體官竅。腎陽(yáng)衰則水液代謝異常，聚于筋骨關(guān)節(jié)而發(fā)腫脹。單純利水滲濕法不能斷其源頭，根在腎陽(yáng)虛弱，必當(dāng)溫腎陽(yáng)以助行水。素體陰虛之人，感邪之后，邪從熱化，不僅進(jìn)一步灼傷真陰，熱邪與水液互結(jié)還會(huì)阻礙人體氣化功能，導(dǎo)致人體津液代謝異常，理應(yīng)清熱利水，然真陰已傷，當(dāng)輔以育陰之藥助腎陰恢復(fù)。

腎主骨生髓，腎精充足，則筋骨得養(yǎng)。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體肝腎精氣日衰，筋骨失養(yǎng)，關(guān)節(jié)退變；素有肝腎兩虧，氣血不足之人，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，痹阻于內(nèi)，氣血運(yùn)行不暢，治療時(shí)需內(nèi)強(qiáng)肝腎之本，外驅(qū)風(fēng)寒濕邪。

5 參考文獻(xiàn)

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[5] 陳明.《傷寒論》第319條豬苓湯證探析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2002，18（3）：140-141.

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[7] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].2版.上海：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：122-128.

收稿日期：2015-10-18；修回日期：2015-11-25