謝興文主任醫(yī)師治療膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

呂立桃 謝興文 王春亮 顧玉彪 黃晉 蔣國(guó)鵬

【摘 要】 謝興文主任醫(yī)師在甘肅隴中正骨學(xué)術(shù)思想和上海石氏傷科學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索創(chuàng)新出一套治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法。總結(jié)謝興文主任醫(yī)師對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；石氏傷科；隴中正骨；經(jīng)驗(yàn)；謝興文

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.03.009

謝興文主任醫(yī)師是上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科博士、碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任甘肅省中醫(yī)藥研究院副院長(zhǎng)，甘肅省骨傷科臨床醫(yī)學(xué)中心副主任，骨傷病研究所所長(zhǎng)，甘肅省衛(wèi)生廳領(lǐng)軍人才，隴原青年創(chuàng)新人才，第二批省直“杰出青年”，“西部之光”訪問(wèn)學(xué)者，兼任中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)委員，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)。謝興文主任醫(yī)師先后師從甘肅隴中正骨創(chuàng)始人之一宋貴杰及上海石氏傷科傳人施杞，較全面掌握了甘肅隴中正骨學(xué)術(shù)思想與上海石氏傷科學(xué)術(shù)思想的精髓，在二者的基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新，形成自己對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的診療思路。筆者從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)對(duì)謝興文主任醫(yī)師治療KOA的經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

KOA是發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損害，并常累及軟骨下骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉的一種疾病，多發(fā)于中老年人群，使關(guān)節(jié)遭到破壞，并嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家關(guān)于本病有諸多論述，將其病因主要概括為內(nèi)因和外因2個(gè)方面，內(nèi)因主要責(zé)之于腎、肝、脾，因腎陽(yáng)虧虛、肝陰不足或脾胃失調(diào)，致骨失所充，筋脈失養(yǎng)；外因主要有寒邪、濕邪。隴中正骨學(xué)術(shù)流派認(rèn)為，年老肝腎虧損致經(jīng)絡(luò)骨節(jié)“不榮則痛”；或痰濕內(nèi)盛，氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻，“不通則痛”[1]。石氏傷科的核心理論認(rèn)為氣血兼顧，以氣為主，以血為先；筋骨并重，內(nèi)合肝腎；調(diào)治兼邪，獨(dú)重痰濕；勘審虛實(shí)，施以補(bǔ)瀉[2]。認(rèn)為痹證的發(fā)生，多以素體肝腎精血虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕熱為外因。肝腎精血虧虛，筋骨得不到濡養(yǎng)，同時(shí)肝腎虧虛易致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不固，“邪之所湊”，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲。病初以邪實(shí)為主，病位于表，久病則多屬正虛邪戀，或虛實(shí)夾雜，病位深入筋骨或臟腑。又認(rèn)為痰濕的形成是由于人體臟腑功能紊亂，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣血不利，三焦水道不通所致。病久氣血周流不暢，致“血停為瘀，濕凝為痰”，痰瘀互結(jié)，阻閉經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，而使根深難以逐除。痹證日久，關(guān)節(jié)腫脹畸形，多為痰瘀交阻于骨節(jié)之間所致。治療強(qiáng)調(diào)扶正固本的同時(shí)，注重逐痰化瘀[3]。施杞認(rèn)為，膝痹與普通痹證病因重點(diǎn)不同，在膝痹（骨關(guān)節(jié)炎）的發(fā)病上側(cè)重于肝腎虧虛，肝腎不足是KOA發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，痰瘀互結(jié)是重要環(huán)節(jié)，也是導(dǎo)致變形的根本[4]。而外邪不是主要的發(fā)病因素，這是膝痹與普通痹證的區(qū)別所在。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為，肝腎虧虛是最主要的發(fā)病原因，外因主要是慢性勞損，而寒邪濕邪是其誘發(fā)因素?！案文I虛則筋骨枯”。肝藏血，血養(yǎng)筋；腎藏精，合于骨。中年以后或長(zhǎng)期勞累可導(dǎo)致肝腎虧損，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失其滑利，腎虛則髓減，而使筋骨失養(yǎng)，加之寒邪濕邪為患，導(dǎo)致血脈痹阻不通，氣血痰濁瘀滯而致病?？偟膩?lái)說(shuō)，可以用虛、邪二字概括。初期病勢(shì)相對(duì)較淺，內(nèi)因脾腎不足，外邪多為寒、濕，主要以標(biāo)實(shí)為主。隨著病情的演變，病勢(shì)由淺入深，外邪由表入里，傷及原本已虛之臟腑，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿纹⒛I虛為主要矛盾，夾有痰瘀，導(dǎo)致筋脈愈加“不榮”“不通”，形成惡性循環(huán)。謝興文主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，對(duì)正虛邪實(shí)病因病機(jī)的正確把握是治療本病的基礎(chǔ)。

2 明確診斷

膝關(guān)節(jié)疼痛是KOA患者的主要癥狀，也是就診的主要原因。謝興文主任醫(yī)師認(rèn)為，本病典型的“活動(dòng)痛”是區(qū)別其他疾病的重要癥狀，是診查的要點(diǎn)，若為髕股關(guān)節(jié)炎，則表現(xiàn)為上下樓時(shí)疼痛，走平路時(shí)疼痛不明顯；若為脛股關(guān)節(jié)炎，則表現(xiàn)為上下樓及走平路時(shí)均疼痛。謝興文主任醫(yī)師根據(jù)患者不同的癥狀、體征，辨證分型，準(zhǔn)確把握患者的病因病機(jī)。癥狀為腫脹，則以濕邪為主，責(zé)于脾虛濕盛或脾腎陽(yáng)虛；癥狀為疼痛，且為隱痛，則以肝腎不足為主；疼痛局限、劇烈，多由勞累引起，氣血不和所致；膝關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，則為痰瘀互結(jié)所致。臨證時(shí)，不但要準(zhǔn)確把握病因病機(jī)，還注意鑒別診斷。如患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶局限性疼痛、壓痛，多為內(nèi)外側(cè)副韌帶滑囊炎；膝關(guān)節(jié)前外下脛骨內(nèi)側(cè)髁隆起處局限性疼痛、壓痛，且下肢內(nèi)收時(shí)可誘發(fā)或加重，多為Gerdy結(jié)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)前內(nèi)下縫匠肌、股薄肌、半腱肌附著處局限性疼痛、壓痛，多為鵝足炎；膝關(guān)節(jié)髕骨下部髕韌帶處局限性疼痛、壓痛，腫脹，多為髕下脂肪墊炎；膝關(guān)節(jié)髕骨前局限性疼痛、壓痛，腫脹，多為髕前滑囊炎；腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點(diǎn)處疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加重，多為腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭炎；股二頭肌止點(diǎn)處疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)加重，多為股二頭肌腱滑囊炎；腘窩處疼痛，酸脹感，可捫及腫物，多為腘窩囊腫等等。

3 治療原則

KOA若得不到及時(shí)治療，可能造成關(guān)節(jié)畸形，最終導(dǎo)致功能喪失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隴中正骨學(xué)術(shù)流派內(nèi)治以填精補(bǔ)腎治其本，活血止痛、軟堅(jiān)散結(jié)治其標(biāo)，采取活血止痛、清熱散結(jié)、利濕通絡(luò)為主；外治以活血化瘀、行氣通絡(luò)、消腫止痛為主。石氏傷科內(nèi)治以氣為主，以血為先，注重兼邪，獨(dú)重痰瘀，注重強(qiáng)調(diào)治脾腎；外治提而泄之，疏而通之，消而化之，溫而散之，松而解之，滑而利之[5]。謝興文主任醫(yī)師根據(jù)本病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，以扶正、祛邪、祛濕為基本大法，根據(jù)具體情況辨證論治。邪實(shí)者，以祛邪為主，兼以扶正；正虛者，以扶正為主，兼以祛邪、化瘀。治療應(yīng)“祛邪兼以扶正，扶正不忘祛邪”；尤其疾病后期，臟虛及腑，病理產(chǎn)物更加蓄積，更應(yīng)注意扶正和祛邪的兼顧與側(cè)重。另外，謝興文主任醫(yī)師十分重視筋和骨二者之間的關(guān)系，用藥堅(jiān)持“筋為骨用，筋骨并重”的原則。

4 辨證論治

謝興文主任醫(yī)師以中醫(yī)理論為原則，結(jié)合多年治療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行辨證論治?；颊呙嫔珶o(wú)華，舌暗苔白，脈細(xì)數(shù)，且以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，給予自擬滑膜炎1號(hào)方。方中取桃仁、紅花活血化瘀，配合乳香、沒(méi)藥共奏破血逐瘀之功；再加川芎、赤芍、牛膝行氣活血，引血下行；配伍枳殼、澤瀉、茯苓皮調(diào)暢中焦之氣，利水消腫。患者面色無(wú)華，舌淡胖苔白，脈濡，且以膝關(guān)節(jié)腫脹為主，給予自擬滑膜炎2號(hào)方。方中土茯苓、萆薢、薏苡仁除濕健脾，利水滲濕；“因血不利則為水”，所以加用澤蘭、澤瀉破血行氣利水；佐以秦艽祛風(fēng)除濕，配伍牛膝、黃柏引濕熱從小便出，加用炒白芍柔肝止痛。患者面色無(wú)華，舌暗苔厚，脈濡數(shù)，且以膝關(guān)節(jié)畸形、功能受限、久治不愈為主，給予自擬的滑膜炎3號(hào)方。方中天南星、白芥子、法半夏化痰散結(jié)；再配土鱉蟲、穿山甲、全蝎活血破瘀，搜風(fēng)通絡(luò)；佐以丹參養(yǎng)血活血補(bǔ)血，牛膝引藥下行?；颊呙嫔珶o(wú)華，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱，且以年老體衰、肝腎虧虛為主，根據(jù)久虛必瘀理論，給予益腎通痹方。方中黃芪、雞血藤行氣活血；配伍熟地黃、山茱萸、菟絲子、川牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，溫陽(yáng)散寒；再配白芍、秦艽平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)除濕；龜甲滋陰潛陽(yáng)。對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限的患者，在口服中藥的同時(shí)，再給予自擬的膝關(guān)節(jié)外洗方。方中三棱、醋莪術(shù)、蘇木、海桐皮、紅花、秦艽、伸筋草、珍珠透骨草、炒蒺藜、花椒舒筋活絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)。KOA病因病機(jī)復(fù)雜，癥狀復(fù)雜多變，謝興文主任醫(yī)師臨證時(shí)根據(jù)具體情況，靈活加減化裁，在治療上不拘泥于中西，以療效確定治療方法。對(duì)于疼痛劇烈，難以忍受，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，給予滑膜炎1號(hào)方并配合選擇性高、對(duì)胃腸道刺激小的非甾體類抗炎藥如依托考昔片等，快速緩解患者痛苦。對(duì)于軟骨退變嚴(yán)重的患者，給予益腎通痹方配合硫酸氨基葡糖膠囊口服、膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射液注射，以潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、減輕疼痛。對(duì)合并難治性膝關(guān)節(jié)腫脹，積液較多的患者，給予滑膜炎2號(hào)配合膝關(guān)節(jié)腔復(fù)方倍他米松注射液注射。對(duì)部分保守療法已無(wú)效且適合手術(shù)的患者，則建議手術(shù)治療。如果患者為內(nèi)側(cè)副韌帶滑囊炎、鵝足炎、Gerdy結(jié)節(jié)炎、髕下脂肪墊炎、髕前滑囊炎、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭炎、股二頭肌腱滑囊炎、腘窩囊腫等其他膝關(guān)節(jié)病，常采用針刀與封閉并用或單用。若病變局限，如鵝足炎、Gerdy結(jié)節(jié)炎，針刀與封閉療效均可。若病變范圍大，如髕下脂肪墊炎、髕前滑囊炎，封閉效果好。謝興文主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，針刀療法要定位精確，適度松解粘連；封閉一定要到達(dá)骨膜下或炎癥病灶處，療效會(huì)更加顯著。

5 治未病思想的臨床運(yùn)用

《素問(wèn)》指出：“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，之謂也。順?biāo)臅r(shí)，適寒溫，注意防范風(fēng)寒和潮濕侵襲，合理調(diào)配飲食不偏嗜，使體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，守其中正，保其沖和，則邪無(wú)從侵入?！敝x興文主任醫(yī)師認(rèn)為，預(yù)防比治療更重要，盡可能消除引起本病的原因。已經(jīng)患上本病，要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。平時(shí)應(yīng)注重養(yǎng)肝護(hù)腎，調(diào)和氣血，使機(jī)體陰平陽(yáng)秘，正氣存內(nèi)，同時(shí)避免寒涼等外邪刺激；生活中進(jìn)行膝關(guān)節(jié)適度運(yùn)動(dòng)，尤其是膝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重鍛煉，如游泳等；保持適度的體質(zhì)量，避免過(guò)度肥胖及膝關(guān)節(jié)過(guò)勞；髕骨軟化癥的患者避免爬山、上下樓梯、下蹲等磨損膝關(guān)節(jié)軟骨的活動(dòng)，以減少對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷，并可進(jìn)行股四頭肌的收縮鍛煉，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；若有下肢力線失常如膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形，宜及早進(jìn)行脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端截骨矯形術(shù)，恢復(fù)下肢正常力線，避免因下肢力線失常造成的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室受力不均，加重膝關(guān)節(jié)的磨損及退變速度。多種原因可造成髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，如髕骨偏大、偏小、偏內(nèi)、偏外、偏高、偏低，Q角異常，股骨滑車變淺，股骨外髁低平等[6-7]。髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異?？梢痼x股關(guān)節(jié)的退變，導(dǎo)致KOA的發(fā)生，因此應(yīng)及早矯正髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨折，骨折波及關(guān)節(jié)面，只有解剖復(fù)位，才能減少KOA的發(fā)生；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外韌帶損傷，要及時(shí)治療，重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)于預(yù)防膝關(guān)節(jié)退變有重要意義；膝關(guān)節(jié)疾病如化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核等，要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止因病變進(jìn)展而破壞關(guān)節(jié)軟骨。

6 病案舉例

患者，女，65歲。因右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限5年余，加重2 d至門診就診。查體見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形，感覺(jué)及皮溫正常，右膝關(guān)節(jié)屈60°，伸-5°，研髕試驗(yàn)（+），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-），浮髕試驗(yàn)（+），麥?zhǔn)险鳎?）；右膝關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。血常規(guī)檢查基本正常，紅細(xì)胞沉降率增快。診斷為右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴右膝關(guān)節(jié)滑膜炎。因患者右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹較重伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，且患者年齡較大，根據(jù)滑膜炎1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)方及益腎通痹方加減化裁，給予桃仁15 g、紅花15 g、土茯苓15 g、萆薢15 g、薏苡仁15 g、天南星15 g、白芥子10 g、法半夏10 g、熟地黃12 g、山茱萸12 g、菟絲子12 g、川牛膝12 g。共15劑，每日1劑，水煎250 mL，早、晚分服。根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，給予關(guān)節(jié)腔穿刺抽液并注射玻璃酸鈉及倍他米松，以抗炎、減輕腫脹，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、緩解關(guān)節(jié)疼痛。3 d后給予三棱20 g、醋莪術(shù)20 g、蘇木20 g、海桐皮20 g、紅花20 g、秦艽20 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、炒蒺藜20 g、白芥子20 g、牛膝20 g、花椒20 g。共10劑，每3日1劑，紗布包煎30 min，藥包早晚敷患膝，以達(dá)舒筋活絡(luò)、行氣止痛的作用。囑其合理膳食，避寒保暖，調(diào)暢情志，疼痛時(shí)臥床休息并抬高患肢，疼痛緩解后適度活動(dòng)。2周后復(fù)查，右膝關(guān)節(jié)疼痛未再出現(xiàn)，腫脹已消退，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈105°，伸0°。

7 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2015-11-14；修回日期：2015-12-24