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    從英國的醫(yī)療和醫(yī)學(xué)教育體系談全科醫(yī)師的培養(yǎng)

    2016-05-30 10:48:04殷峻
    教育教學(xué)論壇 2016年30期
    關(guān)鍵詞:全科醫(yī)師學(xué)制學(xué)位

    殷峻

    摘要:對(duì)英國以全科醫(yī)師為核心的公費(fèi)醫(yī)療體系進(jìn)行了全面細(xì)致的介紹,還從招生、學(xué)制和學(xué)位等幾方面詳述了英國的醫(yī)學(xué)教育體系及全科醫(yī)師的培養(yǎng),并就中英兩國全科醫(yī)師的教育培養(yǎng)及實(shí)際需求進(jìn)行比較,指出我國全科醫(yī)師的不足。建議取消醫(yī)學(xué)專科,增強(qiáng)全科醫(yī)師的素質(zhì)及被信任度。

    關(guān)鍵詞:英國;全科醫(yī)師;醫(yī)學(xué)教育;學(xué)制;學(xué)位

    中圖分類號(hào):R-01 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1674-9324(2016)30-0001-03

    全科醫(yī)師應(yīng)該是一個(gè)國家醫(yī)療的中堅(jiān)力量,然而在中國,以醫(yī)院為主體的醫(yī)療體系中幾乎沒有全科醫(yī)師的位置,即使遍布全國的社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院,多數(shù)也配備簡(jiǎn)單的分科,真正意義上的全科醫(yī)師大都僅存在于學(xué)校等單位的醫(yī)務(wù)室。

    我國以??漆t(yī)師為主體的診療體系給患者帶來極大的不便并造成重復(fù)就醫(yī)的局面。老年患者由于罹患多種疾病,往往在醫(yī)院一次掛幾個(gè)科的號(hào)才能配到足夠的藥物;而重癥患者,也往往因?yàn)槎嗥鞴偈軗p而被相關(guān)科室推來推去,不知道該往何處就醫(yī);另外,缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)的患者,生病后甚至連該看哪個(gè)科都搞不清,經(jīng)常掛錯(cuò)號(hào)。中國醫(yī)師的專科化極大地提高了醫(yī)療成本,也使看病變得越來越復(fù)雜,給幾乎所有患者帶來“看病難”的就醫(yī)體驗(yàn)。

    一方面是分科越來越細(xì),??漆t(yī)師越來越專;另一方面現(xiàn)有的全科醫(yī)師層次較低。我國的全科醫(yī)師大都是??飘厴I(yè),個(gè)人綜合素質(zhì)及受教育程度先天不足,造成全科與??漆t(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)差距過大,也使患者越來越依賴大醫(yī)院的專科,導(dǎo)致大醫(yī)院忙死,小醫(yī)院閑死這種不正常的情況。而全科醫(yī)師缺乏病人,沒有足夠的臨床磨礪,臨床水平也難以提高,以致生存空間越來越小。

    我們需不需要全科醫(yī)師?如何培養(yǎng)值得信賴的全科醫(yī)師?這是我國醫(yī)教改革的重頭戲,這里介紹一下英國的經(jīng)驗(yàn),看看他們的全科醫(yī)師是如果運(yùn)作的。

    一、英國以全科醫(yī)師為核心的公費(fèi)醫(yī)療體系

    1.全科醫(yī)師控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。英國的醫(yī)療主體是全科醫(yī)師(General practitioner,GP),每個(gè)英國人只能申請(qǐng)一名GP,一旦醫(yī)患關(guān)系確立,這個(gè)人的醫(yī)療配額就轉(zhuǎn)移給這名醫(yī)生。在英國,醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由政府支出,每個(gè)人的醫(yī)療配額都是一樣的。因此,一名GP如果接受的病人(或健康人)越多,他可支配的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)就越多。GP的收入由底薪加獎(jiǎng)金組成,底薪是固定的,而獎(jiǎng)金視他的開銷而定,管理的人數(shù)越多,花的錢越少,結(jié)余越多,獎(jiǎng)金就越高。

    2.全科醫(yī)師與??漆t(yī)師的關(guān)系。當(dāng)病人罹患重癥或需要手術(shù)等,GP處理不了,會(huì)為這個(gè)病人預(yù)約??漆t(yī)生,該患者的檔案也會(huì)轉(zhuǎn)到專科醫(yī)生的診所。到就診的時(shí)候,??漆t(yī)生看完病史,了解病情后再接診患者,決定下一步的診療方案,一切結(jié)束后,患者和檔案會(huì)再次回到GP的管理下,而??漆t(yī)生向GP收取診療費(fèi)用。注意,所有英國人的醫(yī)療費(fèi)用都掌握在GP手中,因此,??漆t(yī)生是向該患者的GP而非患者本人或政府收費(fèi)。從以上流程也能看出,為何英國的??漆t(yī)生叫Consultant,事實(shí)上,??漆t(yī)生就相當(dāng)于GP的顧問,在GP請(qǐng)求時(shí),解決他們力所未逮的難題[1]。

    英國這一GP控制一切的醫(yī)療體系產(chǎn)生了許多中國人難以想象的結(jié)果。首先是醫(yī)患關(guān)系,患者的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)掌握在醫(yī)生手中,是否花怎么花全賴醫(yī)生說了算,是否轉(zhuǎn)給??漆t(yī)生也由GP決定,患者在診療過程中完全依靠醫(yī)生,這樣就保證了醫(yī)患矛盾的最小化。同時(shí)醫(yī)患關(guān)系固定,GP對(duì)患者的健康狀況或病情極為了解,也減少了誤診或延誤診治的機(jī)會(huì)。再者,英國的考核指標(biāo)是少花錢而非中國產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)院管理,如果手下的患者能少生病或不生病,GP會(huì)獲得獎(jiǎng)勵(lì),于是逼著GP主動(dòng)擔(dān)負(fù)起患者的保健工作。如果患者生病,GP也會(huì)想辦法以最小的代價(jià)獲得最佳的療效。而固定的醫(yī)患關(guān)系也防止了中國特有的患者四處就醫(yī),重復(fù)檢查過度治療的問題[2]。

    另外,本著少花錢的原則,GP盡量避免把患者轉(zhuǎn)診至??漆t(yī)生。于是,英國的臨床專家們工作量都不大,英國醫(yī)院里永遠(yuǎn)不會(huì)見到中國醫(yī)院特有的熙熙攘攘像電影院那樣擁擠的盛況。而專科醫(yī)生接到轉(zhuǎn)診患者也要想著為GP省錢,同樣希望以最簡(jiǎn)單的診療獲得最佳的效果,如果花費(fèi)太高又解決不了問題,GP就會(huì)把患者轉(zhuǎn)診給其他的專家,這將是件讓人難堪的事情。

    3.英國醫(yī)師的薪酬。GP與非手術(shù)類的??漆t(yī)生薪水相當(dāng),都是約十萬英鎊一年,區(qū)別在于GP的薪水是浮動(dòng)的,如果管理得當(dāng),拿的獎(jiǎng)金較多,年薪可高達(dá)15萬英鎊。而??漆t(yī)生的薪水是固定的,與工作量沒有直接關(guān)系,因此??漆t(yī)生完成好本職工作就行,不需要通融GP,讓他們多轉(zhuǎn)病人過來。??漆t(yī)生不搞多勞多得,自然也不會(huì)想著法子亂收費(fèi),過度醫(yī)療。

    這樣的薪酬體系保證了大多數(shù)醫(yī)學(xué)生都將短平快的GP作為自己的職業(yè)選擇,只有那些不想管理病人,或者對(duì)某個(gè)專業(yè)有特別興趣的醫(yī)生才會(huì)進(jìn)一步深造,成為一名專科醫(yī)生。當(dāng)然,如果年薪十萬滿足不了,也可以為了更高的薪水而向外科醫(yī)生奮斗。

    4.英國醫(yī)師的獨(dú)立性。英國醫(yī)生像絕大多數(shù)國家那樣沒有中國特色的職稱體系,GP與GP是平等的,Consultant與Consultant也是平等的,除非你還在接受培訓(xùn),否則每個(gè)醫(yī)生的診療都是獨(dú)立的。英國的全科醫(yī)師不隸屬于醫(yī)院,都是自己開業(yè),一個(gè)GP相當(dāng)于一個(gè)私營小企業(yè)。GP沒有評(píng)職稱的要求,自然也不需要搞科研,寫SCI文章之類的。對(duì)于沒興趣搞科研的醫(yī)生而言,GP是最好的選擇。

    二、英國的醫(yī)學(xué)教育

    英國醫(yī)學(xué)院算得上老牌的醫(yī)學(xué)教育殿堂,是世界上最早最成熟的醫(yī)學(xué)教育體系之一,世界其他國家的醫(yī)學(xué)教育或多或少都受到英國的影響,尤其英聯(lián)邦國家和地區(qū),很多都照搬英國的教育模式。即便受英國影響較小的我國,最常見的五年制也是英國模式的一個(gè)翻版。

    1.艱難的入學(xué)。雖然中英兩國醫(yī)學(xué)教育都以五年制為主,看上去差不多,實(shí)際上的入學(xué)難度及地位卻千差萬別。中國由于教育產(chǎn)業(yè)化的原因,醫(yī)科招生完全失控,2010年我國連專科在內(nèi)共招收醫(yī)學(xué)生111.7萬人,而英國同年招生7530人;我國的人口是英國的21倍,醫(yī)學(xué)生的數(shù)量卻為英國的148倍,遠(yuǎn)遠(yuǎn)供大于求[3]。與我國形成鮮明對(duì)比的是,英國不僅醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)少,而且還在人口增長(zhǎng)的同時(shí)逆勢(shì)小幅減少招生(見附表):2008年,英國招收醫(yī)學(xué)生7560人,至2014年減少為6820人,使得申請(qǐng)者的錄取率從2008年的11%降到2014年的8%。如此之高的淘汰率,能考取英國的醫(yī)學(xué)院,對(duì)每個(gè)醫(yī)學(xué)生而言都是極為幸運(yùn)的一件事情。

    英國之所以招收如此少的醫(yī)學(xué)生,是因?yàn)檎猩~由衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)際需求而定。英國是公費(fèi)醫(yī)療,如果像中國一樣濫招,導(dǎo)致醫(yī)生過量,勢(shì)必大幅提高醫(yī)療費(fèi)用,政府根本無法承擔(dān)。因此英國從醫(yī)學(xué)院招生這個(gè)源頭上就限制規(guī)模,保證醫(yī)療費(fèi)用在可承受的范圍之內(nèi)。

    與其他專業(yè)一樣,申請(qǐng)者首先要通過英國的大學(xué)和學(xué)院招生服務(wù)中心(UCAS)填寫申請(qǐng)材料,每個(gè)學(xué)生可填5個(gè)志愿,其中醫(yī)學(xué)院最多為4個(gè)。然而,為優(yōu)中選優(yōu),英國醫(yī)學(xué)院為申請(qǐng)者額外設(shè)置了重重“障礙”:26所大學(xué)要求申請(qǐng)者參加英國臨床天賦測(cè)試(UKCAT),5所大學(xué)要求申請(qǐng)者參加生物醫(yī)學(xué)入學(xué)考試(BMAT);另外,UCAS要求每位申請(qǐng)者寫一份個(gè)人陳述,申請(qǐng)者會(huì)在陳述中重點(diǎn)突出“我為什么適合從醫(yī)”。只有那些成績(jī)優(yōu)異并且個(gè)人陳述精彩的申請(qǐng)者才有面試的機(jī)會(huì)。

    傳統(tǒng)的面試由2~4名考官花15~30分鐘的時(shí)間輪流對(duì)一名申請(qǐng)者提問并對(duì)申請(qǐng)者的回答打分,問題主要圍繞醫(yī)生應(yīng)該具備的素質(zhì)。而新型的“多次迷你面試”則將申請(qǐng)者置于一站站的面試中,每一站都聚焦于醫(yī)生所需的一個(gè)特殊技能,由1~2名考官對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行評(píng)估。可想而知,要取悅考官通過面試并不是件容易的事情。

    2.英國醫(yī)學(xué)院的學(xué)制與學(xué)位。英國醫(yī)學(xué)院的學(xué)制一般為五年,先基礎(chǔ)后臨床,與我們的五年制極為相似。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)會(huì)獲得一個(gè)奇怪的學(xué)位:醫(yī)學(xué)學(xué)士、外科學(xué)士(Bachelor of Medicine,Bachelor of Surgery),縮寫為MBBS或MBChB。原因在于英國的外科醫(yī)生源自理發(fā)師,早期并未接受過正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育,曾被認(rèn)為是一種“下賤”的工作,因此和醫(yī)學(xué)算兩門學(xué)科。雖然外科早已成為醫(yī)學(xué)中的頂尖領(lǐng)域,但這個(gè)傳統(tǒng)卻保留下來,因此醫(yī)學(xué)學(xué)位中Medicine和Surgery并列,像個(gè)雙學(xué)位。這個(gè)學(xué)位目前依然流行于澳大利亞、印度、巴基斯坦、香港和新加坡等受英國影響較大的國家和地區(qū)中。

    五年是英國的基本學(xué)制,如果學(xué)生希望未來從事科研或掌握一些其他技能,會(huì)選擇多花一年(或兩年)時(shí)間獲得第二學(xué)位,如理學(xué)士或文學(xué)士。當(dāng)然,這樣的學(xué)生在多數(shù)醫(yī)學(xué)院都屬少數(shù)。然而在諾丁漢大學(xué),所有醫(yī)學(xué)生都要求完成一項(xiàng)研究課題并寫成學(xué)位論文,學(xué)生因此會(huì)在大學(xué)三年級(jí)獲得醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)士學(xué)位(BMedSci degree);諾丁漢的醫(yī)學(xué)生為了既完成早期的臨床培訓(xùn),又完成科研,只能延長(zhǎng)大學(xué)三四年級(jí)的學(xué)習(xí)時(shí)間,最長(zhǎng)會(huì)多出48周。

    英國有五所大學(xué)的醫(yī)學(xué)院實(shí)施六年制,分別為倫敦大學(xué)、帝國理工學(xué)院、圣安德魯斯大學(xué)、牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)。完成前三年的臨床前課程,牛津和劍橋的學(xué)生獲得文學(xué)士(或文科碩士),其他學(xué)院的學(xué)生獲得理學(xué)士。完成后三年的臨床課程后,學(xué)生獲得醫(yī)學(xué)學(xué)位。

    總之,英國的醫(yī)學(xué)學(xué)位只有一種,即MBBS,學(xué)制為五年。超過五年的學(xué)制,學(xué)生除MBBS外會(huì)獲得其他的學(xué)位。極端的例子如劍橋,還為學(xué)生提供九年制,畢業(yè)時(shí)除了六年制慣常的MBBS和文學(xué)士外,另授予理學(xué)博士(PhD),與之相對(duì)應(yīng),科研是九年制的重頭戲。

    三、全科醫(yī)師的培訓(xùn)

    上世紀(jì)60年代以前,英國醫(yī)師培訓(xùn)的主要目標(biāo)為專科醫(yī)師,只有那些無法成為專科醫(yī)師的失敗者才不得已成為全科醫(yī)師。如今時(shí)過境遷,越來越多的醫(yī)學(xué)生選擇成為GP。

    獲得MBBS后,英國所有的醫(yī)生都要以“Foundation Doctor”的身份在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)兩年,這兩年主要接受大內(nèi)科和大外科的培訓(xùn),當(dāng)然也可以選擇急診、兒科和婦產(chǎn)科等學(xué)科輪轉(zhuǎn)。兩年結(jié)束后,所有醫(yī)師開始選擇未來的專業(yè),如果選擇GP,將以“Specialty Registrar”的身份培訓(xùn)三年。前18個(gè)月依然在醫(yī)院的各科輪轉(zhuǎn),后18個(gè)月將專門作為一名GP進(jìn)行培訓(xùn)。如果選擇專科醫(yī)師,同樣以“Specialty Registrar”的身份接受至少6年的??婆嘤?xùn)。

    由此可知,要成為GP,畢業(yè)后需接受5年的培訓(xùn),而欲成為??漆t(yī)師,則至少需接受8年的培訓(xùn),要求高的專業(yè)甚至需要10年以上的培訓(xùn)??紤]到GP與非手術(shù)類的??漆t(yī)師薪酬相當(dāng),如果經(jīng)營得當(dāng),甚至?xí)霾糠謱?漆t(yī)師的薪水,而且沒有科研方面的壓力,這樣就使GP對(duì)醫(yī)學(xué)生而言相當(dāng)具有吸引力[6]。

    四、英國的GP給我們的啟示

    1.建立實(shí)際需求。英國的醫(yī)療體系以GP為中心,每人必須也只能選擇一名GP,醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由該GP管理,GP全權(quán)負(fù)責(zé)手下病人醫(yī)療上的一切,包括轉(zhuǎn)診給??漆t(yī)師,而專科醫(yī)師反過來依賴GP轉(zhuǎn)診的患者。英國的GP擁有中國醫(yī)師無法想象的權(quán)力,從制度上保證了GP強(qiáng)勁的需求。

    而中國實(shí)施自由就醫(yī)的制度,全科醫(yī)師與專科醫(yī)師競(jìng)爭(zhēng),小醫(yī)院與大醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng),甚至小城鎮(zhèn)的醫(yī)院與大城市的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng),前者如何能競(jìng)爭(zhēng)過后者?筆者在門診,每天都會(huì)接到來自外省市的患者,大多數(shù)的疾病在當(dāng)?shù)赝耆軌蛟\治,可他們情愿自費(fèi)也要到大城市來看病。另外,因?yàn)橹袊歪t(yī)沒有英國GP式的管理,為一點(diǎn)點(diǎn)小病流連于各大醫(yī)院之間反復(fù)就診的數(shù)不勝數(shù),這樣不但加重了大醫(yī)院的負(fù)荷,給病人本身也帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。因此我們同樣迫切需要英國GP式的管理,這樣全科醫(yī)師才有用武之地。

    2.取消醫(yī)學(xué)??啤S呐R床醫(yī)學(xué)只有一種學(xué)制(五年)和一種學(xué)位(MBBS),其他的六年制、七年制甚至九年制多出來的年數(shù)均學(xué)習(xí)臨床以外的課程或搞科研,因此除MBBS外會(huì)獲得臨床以外的其他學(xué)位。GP與??漆t(yī)師同樣乃優(yōu)中選優(yōu)考取醫(yī)學(xué)院,并接受完全相同的醫(yī)學(xué)教育,區(qū)別僅僅在于畢業(yè)后的專業(yè)方向,GP比??漆t(yī)師少培訓(xùn)幾年。因此對(duì)患者而言,GP與??漆t(yī)師同屬精英階層,具有同樣的可信賴度,是可以交托生命的對(duì)象。

    而中國的全科醫(yī)師多數(shù)為??飘厴I(yè),不僅受教育程度較低,甚至連正規(guī)的學(xué)位都沒有。在如今大學(xué)生滿街跑的背景下,醫(yī)專畢業(yè)的全科醫(yī)師與時(shí)代完全脫節(jié),患者如何能信任一個(gè)連大學(xué)都沒考取的醫(yī)生?除中國外,世界各國的醫(yī)學(xué)院都是“千軍萬馬過獨(dú)木橋”,實(shí)力加運(yùn)氣爆棚才能考進(jìn)去的,因此醫(yī)生無論在哪個(gè)國家均屬精英階層,唯獨(dú)中國是個(gè)例外。沒人愿意將性命交托給一個(gè)連自己都不如的人,因此中國的全科醫(yī)師存在天然的信任危機(jī)。只有取消醫(yī)專,所有醫(yī)師接受同樣的高等教育,全科醫(yī)師才有可能獲得患者的信賴。

    參考文獻(xiàn):

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    [4]https://www.ucas.com/sites/default/files/eoc_data_resource_2014-dr3_015_03_0.pdf.

    [5]https://www.ucas.com/sites/default/files/eoc_data_resource_2014-dr3_015_07_0.pdf.

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