辯證行為療法在非自殺性自傷干預(yù)中的應(yīng)用

丁大芹，況 利

（重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016

*通信作者：況 利，E-mail：kuangli0308@163.com）

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是指在無結(jié)束生命的意圖下，采取一系列反復(fù)、故意、直接傷害自己身體的行為，包括切割、燒灼、劃傷、撞頭、擊打等，其中最常見的方式是切割［1-2］。NSSI的最主要的動(dòng)機(jī)是釋放和管理不良情緒［1］。研究顯示，NSSI 常發(fā)生于青少年，雖不致死，但患者卻帶有強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致自殺［3］。NSSI給青少年的社會(huì)功能及身心健康帶來了嚴(yán)重的損害，威脅青少年的健康成長。然而，目前針對(duì)NSSI的最佳治療方法尚無定論，探索切實(shí)有效的治療方法成為重要的課題。辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型認(rèn)知行為療法，主要目的在于幫助個(gè)體掌控壓迫性情緒，增強(qiáng)個(gè)體在不失去控制或作出破壞性行為的情況下處理困擾的能力。目前國內(nèi)外已有若干關(guān)于將DBT 應(yīng)用于NSSI 患者的臨床干預(yù)研究，但尚無針對(duì)其療效、特點(diǎn)等的系統(tǒng)分析結(jié)果。因此，本文結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，分析DBT 在NSSI 治療中的效果、優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用前景，為后續(xù)理論研究與實(shí)際操作提供參考。

1 NSSI概述

研究表明，青少年NSSI 的發(fā)生率正逐年升高［4］。Taliaferro 等［5］對(duì)美國61 767 名青少年的流調(diào)研究結(jié)果顯示，NSSI 檢出率約為7.3%。本課題組前期對(duì)重慶市9 808 名在校大學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，大學(xué)生NSSI 檢出率為3.7‰［6］。胡旺等［7］以江西省3 所中學(xué)的7 500 名初、高中學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示該部分學(xué)生NSSI 檢出率分別為33.8%、33.7%。崔瑩瑩等［8］對(duì)深圳市10 所學(xué)校中學(xué)生的調(diào)查結(jié)果顯示，深圳市中學(xué)生NSSI 檢出率為34.7%。以上數(shù)據(jù)表明：在不同地域、不同調(diào)查群體的研究中，NSSI檢出率不同，可能與NSSI定義模糊、測(cè)量工具不同、調(diào)查地區(qū)和樣本代表性差異等有關(guān)。

NSSI 藥物治療方面，常用的藥物包括非典型抗精神病藥和部分抗抑郁藥，但關(guān)于這類藥物有效性的結(jié)果大多來源于一些小樣本研究［9］。物理治療方法主要包括電休克治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激、深部腦組織刺激等。近年來，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸成熟，針對(duì)NSSI的治療也日趨發(fā)展為以心理治療為主。常見的心理治療方法包括CBT、DBT、手冊(cè)輔助的認(rèn)知治療、針對(duì)情緒調(diào)節(jié)的團(tuán)隊(duì)治療和動(dòng)力解構(gòu)心理治療。其中，DBT 是國際上公認(rèn)的、循證醫(yī)學(xué)支持的有效療法，且已有研究顯示，DBT 在緩解個(gè)體不良情緒上具有良好的效果，可預(yù)防患者自傷行為的發(fā)生［10］。

2 DBT概述

2.1 DBT的起源

DBT 由美國華盛頓州立大學(xué)瑪莎·萊恩漢博士于20世紀(jì)90年代初創(chuàng)立，他在臨床運(yùn)用傳統(tǒng)的CBT過程中，發(fā)現(xiàn)CBT 主要適用于情緒障礙的治療，對(duì)人格障礙及自殺行為并無明顯療效，于是逐漸將CBT 發(fā)展為DBT。DBT 基于一種辯證的世界觀，以生物社會(huì)理論和辯證法為基礎(chǔ)，將辯證法運(yùn)用于整個(gè)治療過程，強(qiáng)調(diào)通過“接受與改變的辯證平衡與綜合”來改變行為和管理情緒［11］。DBT 最初用于治療邊緣型人格障礙以及有反復(fù)自殺行為的患者［12］，DBT 通過一系列技能訓(xùn)練幫助患者穩(wěn)定情緒、建立更好的人際關(guān)系，恢復(fù)社會(huì)功能。DBT 正式提出后即迅速發(fā)展，被應(yīng)用于NSSI、進(jìn)食障礙等疾病的治療。

2.2 DBT的治療模式

DBT 的治療模式包括個(gè)體治療、團(tuán)體治療、電話指導(dǎo)、治療師團(tuán)體討論。個(gè)體治療伴隨整個(gè)治療過程，治療師通過評(píng)估和解決個(gè)體在技能、動(dòng)機(jī)等方面的問題，增加來訪者的自我效能感；團(tuán)體治療通常由兩名治療師對(duì)來訪者進(jìn)行行為技能訓(xùn)練，主要包括承受痛苦、掌握正念、調(diào)節(jié)情緒、人際效能技巧，使患者學(xué)會(huì)調(diào)整情緒，建立良好的人際關(guān)系以及承受生活中不可避免的痛苦；電話指導(dǎo)可24小時(shí)獲得，及時(shí)幫助患者使用DBT 技能解決生活中的沖動(dòng)控制問題，降低自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)［13］；治療師團(tuán)體討論一般由治療師督導(dǎo)小組提供專業(yè)技能支持，包括4～8 名治療師，每周督導(dǎo)1～2 小時(shí)，避免治療師因長期壓力而心力耗竭，并提升其服務(wù)動(dòng)力和勝任力［14］。

2.3 DBT的優(yōu)勢(shì)

相較于其他心理治療方法，DBT 有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。首先，DBT 強(qiáng)調(diào)治療師與來訪者之間長期穩(wěn)定的關(guān)系，為整個(gè)治療建立了良好的基礎(chǔ)，治療關(guān)系更穩(wěn)固。已有研究顯示［15］，DBT 具有脫落率低的優(yōu)點(diǎn)，提示患者對(duì)DBT 的接受度較高，有利于治療的開展。其次，DBT 不僅針對(duì)患者目前的情況進(jìn)行治療，還教授患者更多的行為技巧，使其在未來遇到應(yīng)激事件時(shí)能更好地處理情緒與行為，預(yù)防NSSI行為的復(fù)發(fā)。Kr?ger 等［16］對(duì)24 例接受傳統(tǒng)治療效果不佳的患進(jìn)食障礙的女性邊緣型人格障礙患者進(jìn)行DBT 治療，治療后患者的一般心理狀態(tài)和社會(huì)心理功能均明顯改善。與其他心理治療相比，DBT 成本效益較高，更利于推廣。Haga 等［17］研究結(jié)果表明，與常規(guī)治療相比，DBT 具有較高的成本效益，在降低自傷方面的治療效果優(yōu)于同類成本的其他治療。

2.4 DBT在NSSI中的應(yīng)用

DBT 主要教授患者四個(gè)重要的技巧：正念技巧、承受痛苦技巧、情緒調(diào)節(jié)技巧和人際效能技巧。當(dāng)NSSI患者受到某些不良情緒的困擾時(shí)，DBT 技巧能幫助患者減少情緒波動(dòng)，保持心理平衡，進(jìn)而減少?zèng)_動(dòng)行為的發(fā)生、防止自傷。正念技巧是DBT 中最重要的內(nèi)容之一，它是指不帶任何批判地體察此刻的想法、情感、身體感覺和行為，注重當(dāng)下，以此打破反復(fù)陷入負(fù)性情緒、想擺脫又無法擺脫的惡性循環(huán)，阻止NSSI 患者發(fā)展成更嚴(yán)重的情緒障礙。NSSI 行為的特點(diǎn)之一是“反復(fù)性”，患者長期處于反復(fù)思考負(fù)性生活事件并反復(fù)體驗(yàn)消極情緒的狀態(tài)，通過掌握正念技巧可幫助其改善負(fù)性自動(dòng)化情緒，以達(dá)到與負(fù)性情緒共處的目的，減少或避免自傷行為的發(fā)生。

承受痛苦技巧通過全盤接受、轉(zhuǎn)移注意力、放松及自我撫慰等方法，幫助患者從痛苦的處境中脫離出來。有NSSI 行為的患者在應(yīng)對(duì)方式上多采用發(fā)泄情緒的策略，處理問題時(shí)多選擇逃避，承受痛苦技巧可幫助NSSI患者增強(qiáng)承受痛苦的能力，找到更有效的解決方法。Verheul 等［18］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究將58 例女性邊緣型人格障礙患者隨機(jī)分為DBT 組和常規(guī)治療組，結(jié)果顯示DBT 更有助于減少有自殘史的患者自我傷害性沖動(dòng)行為。

情緒調(diào)節(jié)技巧通過認(rèn)識(shí)情緒、關(guān)注情緒變化、宣泄情緒等方法，幫助患者應(yīng)對(duì)產(chǎn)生不良行為的原生情緒和衍生情緒，減少情感易損性，以達(dá)到情緒的平衡。NSSI 患者情緒強(qiáng)度較大且容易波動(dòng)，并帶有強(qiáng)烈的沮喪感，故情緒調(diào)節(jié)對(duì)NSSI 患者非常重要。陳胡丹等［10］研究表明，DBT 有助于改善患者的情緒與行為控制能力，預(yù)防并減少抑郁癥患者的自傷行為。

改善人際關(guān)系是治療NSSI的關(guān)鍵之一，良好的人際關(guān)系會(huì)帶來愛、陪伴和支持。Brunner等［19］研究顯示，NSSI 行為與同伴孤立、欺負(fù)等存在相關(guān)性，部分青少年通過實(shí)施NSSI 行為來獲取他人關(guān)注和同情，逃避自己無法解決的問題，以此達(dá)到調(diào)節(jié)人際關(guān)系的目的。DBT 中的人際效能技巧通過樹立掌控感和自尊、傾聽、表達(dá)等方法，幫助患者在人際關(guān)系中達(dá)到兼顧彼此，改善人際關(guān)系。

目前，已有多項(xiàng)研究顯示，DBT 對(duì)NSSI 有較好的治療效果。McCauley 等［20］研究表明，DBT 是減少青少年反復(fù)自殺企圖和自傷行為的首選干預(yù)方法。Wetterborg 等［21］對(duì)30例男性邊緣型人格障礙患者進(jìn)行為期12個(gè)月的DBT治療，結(jié)果表明DBT可減少患者自我傷害及其他功能不良行為的發(fā)生，且患者對(duì)DBT的滿意度和接受度較高。

2.5 DBT的應(yīng)用前景

DBT 最初用于情感脆弱個(gè)體的自我傷害和自殺行為的干預(yù)，近年來，DBT 的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，McQuillan 等［22］的研究表明，DBT 可用于治療多種精神障礙，也有研究表明，DBT 可以有效控制與情感失調(diào)有關(guān)的進(jìn)食紊亂行為［23］，DBT 經(jīng)過發(fā)展還可應(yīng)用于罪犯矯正領(lǐng)域，對(duì)降低再犯率、減少監(jiān)獄管理風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用［24］。這使得該療法在美國臨床心理應(yīng)用非常廣泛；2016 年黃國平等也已將DBT 培訓(xùn)項(xiàng)目引入國內(nèi)［10］，為未來DBT 在中國的應(yīng)用起到重要的推動(dòng)作用。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，DBT 有助于改善NSSI 患者的不良情緒、提高患者的行為控制能力，預(yù)防并減少自傷行為。還可使患者熟練運(yùn)用人際關(guān)系技巧以更好地適應(yīng)環(huán)境，積極面對(duì)生活。雖然目前的研究已顯示DBT 對(duì)NSSI 有確切療效，但總體來說，DBT 在我國，尤其是在治療NSSI實(shí)踐中應(yīng)用尚處于起步階段，且仍有研究提示DBT 與其他心理治療相比，效果無明顯差別，這可能與研究的樣本量大小、樣本同質(zhì)性以及DBT 實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化程度有關(guān)。因此，未來關(guān)于DBT 的研究應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，增加多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確DBT對(duì)NSSI的積極影響。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)全國范圍內(nèi)的DBT 培訓(xùn)，并充分結(jié)合我國文化背景，建立更完善的治療體系，擴(kuò)展DBT在我國臨床實(shí)際中的應(yīng)用。最后，DBT 對(duì)情緒機(jī)制等神經(jīng)影像學(xué)的研究還處于初級(jí)階段，通過進(jìn)一步深入研究以確定DBT 在處理NSSI 的生理學(xué)癥狀中可能起到的作用，以此來解釋NSSI 的發(fā)生機(jī)制和DBT起效的原理。