現(xiàn)代化舌診在臨床研究中的應(yīng)用

方晨曄，唐志鵬

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科，上海中醫(yī)藥大學(xué)脾胃病研究所 上海 200030

·綜述·

現(xiàn)代化舌診在臨床研究中的應(yīng)用

方晨曄，唐志鵬

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科，上海中醫(yī)藥大學(xué)脾胃病研究所 上海 200030

傳統(tǒng)舌診是中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)之一。計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為舌診現(xiàn)代化開辟了新途徑?，F(xiàn)代化舌診應(yīng)用于臨床研究的目的是為診斷、中醫(yī)辨證分型、評(píng)價(jià)病情、評(píng)估療效等提供客觀依據(jù)。本文就近年來現(xiàn)代化舌診在臨床研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，總結(jié)舌色、舌質(zhì)地、舌形、舌齒痕、舌下絡(luò)脈、舌微循環(huán)、舌光譜技術(shù)在臨床研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題，為進(jìn)一步相關(guān)研究提供參考。

現(xiàn)代化舌診；臨床研究；綜述

傳統(tǒng)舌診是中醫(yī)四診“望診”中的主要內(nèi)容，是辨證論治的重要依據(jù)。舌象不僅能反映人體內(nèi)部氣血的盛衰、病邪性質(zhì)、病位深淺，還能反映治療后病情進(jìn)退及預(yù)后等。傳統(tǒng)舌診主要由醫(yī)師用肉眼觀察舌體的顏色、形態(tài)，舌苔的色質(zhì)及舌下脈絡(luò)等特征，故舌診信息的獲得易受外界環(huán)境、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)等主客觀因素影響，有一定的局限性。計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為舌診現(xiàn)代化開辟了新途徑。舌診現(xiàn)代化研究工作主要分為計(jì)算機(jī)舌診分析方法的研究和現(xiàn)代化舌診在臨床研究中的應(yīng)用。茲就相關(guān)研究綜述如下。

1 舌診分析方法

舌診分析方法研究是在現(xiàn)代攝影、計(jì)算機(jī)圖像處理、微循環(huán)探測(cè)、光譜等技術(shù)上發(fā)展起來的，主要包括標(biāo)準(zhǔn)化舌像采集［1-2］、色彩校正［3］、舌圖分割提?。?-5］、區(qū)域劃分（苔質(zhì)分離）［6-7］、舌色［8-9］、舌形［10-11］、齒痕［12］、舌質(zhì)地［13-14］、舌下絡(luò)脈［15-16］等。這些研究作為現(xiàn)代化舌診應(yīng)用的基礎(chǔ)，在將舌診帶向數(shù)據(jù)化、客觀化的進(jìn)程中起到至關(guān)重要作用。

2 現(xiàn)代化舌診研究

2.1 舌色分析

顏色是舌診中肉眼觀察到的最直觀的特征之一，包括舌體和舌苔顏色。但由于主客觀因素的影響，舌體顏色如紅、淡紅、紫黯，舌苔顏色如白、黃等并無既定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。而用計(jì)算機(jī)技術(shù)將舌色數(shù)字化，則能彌補(bǔ)上述缺陷?，F(xiàn)有研究主要采用RGB色彩模式，分別代表紅、綠、藍(lán)3個(gè)通道的顏色，是目前運(yùn)用最廣的顏色系統(tǒng)之一。如王氏等［17］通過觀察36例冠心病患者中醫(yī)治療前后舌色參數(shù)的變化特征，發(fā)現(xiàn)治療前患者的R、G、B、H、S、V值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后R、G、B、H、V值呈下降趨勢(shì)。說明中醫(yī)治療后，患者舌色由深轉(zhuǎn)淺，由黯轉(zhuǎn)明，治療效果正在顯現(xiàn)，這為建立具有中醫(yī)特色的療效評(píng)價(jià)體系提供了新思路和方法。其中HSV模型即按色彩、深淺、明暗描述的色彩模型，相對(duì)于RGB而言更直觀。

賀氏等［18］通過測(cè)定75例消化性潰瘍病患者的舌色、苔色在RGB、HSL和Lab 3種不同色彩模式下的參數(shù)，分析其與潰瘍胃鏡分期的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病活動(dòng)期舌色的R/（R+G+B）、S、a值高于非活動(dòng)期（P＜0.05），L值小于非活動(dòng)期（P＜0.05），非活動(dòng)期苔色的 R+G+B值大于活動(dòng)期（P＜0.05）。提示活動(dòng)期較非活動(dòng)期舌色紅，而非活動(dòng)期的苔色更接近白色。該結(jié)果初步反映了活動(dòng)期和非活動(dòng)期舌象色度的規(guī)律，并從量化的角度將舌像與胃鏡像結(jié)合起來分析，為間接判斷潰瘍的活動(dòng)性提供了客觀依據(jù)。另外，該研究還將RGB比例化，減少了R、G、B各值之間相互影響。其中HSL色彩空間類似于HSV，Lab是基于人對(duì)顏色的感覺，其數(shù)值能描述正常視力的人能看到的所有顏色的色彩模型，較之RGB模型色域更廣，還能彌補(bǔ)后者色彩分布不均的缺陷，所以作為舌色分析也更為精確。

目前舌色現(xiàn)代化研究基于舌體分析偏多，舌苔分析相對(duì)較少，可能是因采集舌像時(shí)舌中根部的舌苔在光源下暴露局限，易受到陰影影響，給后期校正、取色等帶來困難。上述研究中，研究者雖使用了不同色彩模型進(jìn)行分析，卻未比較彼此間差異和優(yōu)劣。因此建議未來研究中，應(yīng)確定一種最適合分析舌色的色彩空間模型，為建立舌像數(shù)據(jù)庫奠定基礎(chǔ)。

2.2 舌質(zhì)分析

舌質(zhì)地包括舌體的老嫩、點(diǎn)刺、瘀點(diǎn)、裂紋及舌苔的厚薄、潤燥程度等，其相對(duì)于舌色而言，僅用肉眼觀察則分析難度更大，且無既定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

張氏等［19］通過采集健康者、亞健康者及疾病患者的舌像，分析其CON、ASM、ENT和MEAN值。在CON、ASM、ENT和MEAN共4個(gè)參數(shù)中，CON、ENT、MEAN值越小，ASM則越大，舌像的紋理越細(xì)膩其舌苔越膩。結(jié)果疾病組與健康組、亞健康組比較，ASM值顯著減?。≒＜0.05），ENT值顯著增大（P＜0.05）。說明疾病組舌苔偏于膩。

許氏等［20］對(duì) 166例慢性胃炎患者舌質(zhì)老嫩進(jìn)行了觀察，主要選取對(duì)比度（CON）值為參數(shù)，其界定判別標(biāo)準(zhǔn)為：CON≤220為舌質(zhì)嫩，220＜CON＜350為舌質(zhì)適中，CON≥350為舌質(zhì)老。結(jié)果識(shí)別總體符合率分別為舌象老嫩 74.10%。說明計(jì)算機(jī)程序?qū)ι囿w紋理具有較好的識(shí)別效果。且以上參數(shù)不僅可用于評(píng)價(jià)舌體老嫩，也可用于評(píng)價(jià)舌苔厚膩，可在臨床研究中廣泛應(yīng)用。

張氏等［21］用腸益方加減治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型大腸癌患者，發(fā)現(xiàn)治療組治療后舌苔厚薄指數(shù)較前降低（P＜0.05）。舌苔厚膩是濕熱蘊(yùn)結(jié)證舌象的重要特征，作為一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)中醫(yī)治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型疾病的療效具有重要的意義。

2.3 舌形、齒痕分析

舌形用于臨床分析相對(duì)較少，因舌體胖瘦受遺傳影響大，且舌體大小僅相對(duì)而言，與被觀察者的身高體型密切相關(guān)。而齒痕觀察則相對(duì)直觀，甚至可排除主觀、光線等因素影響進(jìn)行檢測(cè)，故臨床研究較多。

程氏等［22］用腸益方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型大腸癌術(shù)后患者，將治療組分為濕熱夾瘀組和濕熱夾虛組。發(fā)現(xiàn)濕熱夾瘀組胖瘦指數(shù)較治療前升高（P＜0.05）。該研究對(duì)治療前后的舌形參數(shù)進(jìn)行比較分析，既說明舌形分析可用于評(píng)估中醫(yī)療效，也論證了中醫(yī)舌診的科學(xué)性。

李氏［23］對(duì) 800例大內(nèi)科患者的齒痕舌照片進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)病理性齒痕舌常伴胖大舌、薄白苔，且齒痕程度與舌苔厚度幾乎成正比。病理性齒痕舌患者常見證候?yàn)椋焊文憹駸幔酒⒛I陽虛＞肺脾氣虛＞肝腎陰虛＞肝脾血瘀＞腎虛水泛＞脾虛濕盛＞脾胃虛寒＞肝氣郁結(jié)＞痰濕阻肺。該研究不僅分析了齒痕與其他舌特征的關(guān)系，而且分析了常見證型，為進(jìn)一步將齒痕舌應(yīng)用于臨床奠定了基礎(chǔ)。但尚處于定性層面，缺乏一定客觀性。

2.4 舌下絡(luò)脈分析

舌下絡(luò)脈是指舌下縱行的兩條主靜脈及其分支和周圍的毛細(xì)血管。正常表現(xiàn)為：兩條主靜脈隱現(xiàn)于舌下，直徑均不超過2.7 mm，長度不超過舌尖與舌下肉阜連線的 3/5，基本不見分支和周圍毛細(xì)血管，色澤紫紅有生機(jī)。在臨床上，其顏色和形態(tài)的改變主要與血瘀證相關(guān)，常用于評(píng)估心腦血管病、腫瘤等病機(jī)與瘀滯相關(guān)的疾病。

高氏等［24］對(duì)肝癌患者舌下絡(luò)脈特點(diǎn)的聚類研究發(fā)現(xiàn)，其舌下絡(luò)脈的特點(diǎn)分類指標(biāo)主要為主干的寬度、長度和顏色，其中顏色改變較長度、寬度先出現(xiàn)顯著病理改變。整個(gè)肝癌過程中舌下絡(luò)脈周邊均伴有細(xì)絡(luò)瘀血現(xiàn)象。表明舌下絡(luò)脈在肝癌診斷中的重要地位，可能對(duì)肝癌臨床診斷和疾病普查具有一定的指導(dǎo)意義。

高氏等［25］通過多普勒彩超對(duì)原發(fā)性肝癌患者的舌深動(dòng)靜脈及肝門脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常舌下絡(luò)脈寬度和分級(jí)主要與舌深動(dòng)脈的阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)變化相關(guān)，同時(shí)與門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑異常有關(guān)。該研究從舌體局部血管和門脈系統(tǒng)血管形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的角度探討原發(fā)性肝癌異常的舌下絡(luò)脈的形成機(jī)理，為絡(luò)脈診斷疾病提供了相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。

2.5 舌微循環(huán)分析

舌體毛細(xì)血管分布廣泛，舌體的顏色可間接反映舌微循環(huán)狀況。通過評(píng)價(jià)局部的微循環(huán)狀態(tài)，可間接反映整體循環(huán)狀態(tài)。隨著科學(xué)的發(fā)展，用不同技術(shù)檢測(cè)舌微循環(huán)狀態(tài)，用于分析其與疾病之間的相關(guān)性研究也日益增多。

林氏等［26］將慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎及健康者舌微循環(huán)進(jìn)行了對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎癌前病變組的畸形毛細(xì)血管襻增加，襻頂擴(kuò)張瘀血，滲出明顯，血色黯紅，血液流態(tài)異常，該組各指標(biāo)出現(xiàn)比率都明顯高于其他3組。這為慢性萎縮性胃炎癌前病變的臨床檢出提供了一種輔助手段。若進(jìn)一步大樣本研究，或許未來可取代內(nèi)鏡等侵入性診斷手段。

江氏［27］對(duì)冠心病的患者進(jìn)行舌微循環(huán)觀察，發(fā)現(xiàn)有血流速度減慢、滲出增多、微血管瘤增多、缺血區(qū)增多、出血區(qū)增多和紅細(xì)胞聚集增多的現(xiàn)象，且隨著冠脈狹窄支數(shù)增多，微循環(huán)病理改變有加重趨勢(shì)，心肌梗死組微循環(huán)異常改變尤為顯著。因此，舌微循環(huán)變化對(duì)監(jiān)測(cè)冠心病患者病情、預(yù)防心肌梗死具有重要的價(jià)值。

2.6 舌光譜分析

光譜法利用多波長光譜數(shù)據(jù)對(duì)物質(zhì)進(jìn)行分析，能更全面、客觀反映組織細(xì)胞的生理病理變化，以探尋不同個(gè)體之間的細(xì)微差別。根據(jù)物體反射率原理，物體對(duì)某波長光的反射率應(yīng)是物體自身的物理特性，而不隨光源光譜成分而變化。將光譜技術(shù)應(yīng)用于舌診中，既消除了主客觀因素影響，又能更全面反映舌體信息，無疑為舌診現(xiàn)代化開辟了新思路。

林氏等［28］通過采集表寒里熱患者、健康人和風(fēng)寒患者的舌反射光譜信息，發(fā)現(xiàn)光譜法可將健康人和表寒里熱患者區(qū)分開，準(zhǔn)確率達(dá)85.6%。這為中醫(yī)證型診斷提供了一種全新方法。

嚴(yán)氏等［29］對(duì)健康人和脂肪肝患者的舌尖光譜進(jìn)行歸一化反射率處理，并對(duì)未知健康人和脂肪肝患者的樣本進(jìn)行分類預(yù)測(cè)，其正確率達(dá)89.7%；用同樣方法對(duì)未知健康人和高黏血癥患者的樣本進(jìn)行分類，正確率達(dá) 100%。表明舌光譜分析能為疾病的輔助診斷提供依據(jù)。

3 展望

近年在中醫(yī)舌診現(xiàn)代化應(yīng)用于臨床的研究中，評(píng)價(jià)舌色的研究較多，并逐漸趨于成熟；舌紋理研究以上海中醫(yī)藥大學(xué)四診基礎(chǔ)教研室使用紋理指數(shù)CON、ASM、ENT和MEAN值評(píng)價(jià)系統(tǒng)較為成熟；舌形、齒痕、舌下絡(luò)脈的現(xiàn)代化研究目前仍以計(jì)算機(jī)分析方法的開發(fā)為主，較少用于臨床；舌微循環(huán)、舌光譜等作為現(xiàn)代化研究技術(shù)，與傳統(tǒng)中醫(yī)舌診的相關(guān)性不大，但也可為臨床診斷提供輔助依據(jù)。

雖然現(xiàn)代化舌診用于臨床研究已獲得可觀的成果，但仍存在一些不足：①舌象經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)變化過程，受氣候、時(shí)間、環(huán)境、飲食、用藥等諸多因素影響，而現(xiàn)有研究缺乏舌象的動(dòng)態(tài)跟蹤；②臨床應(yīng)用主要體現(xiàn)在疾病及證候的診斷方面，少有涉及療效評(píng)價(jià)，且研究樣本較小，數(shù)據(jù)處理無標(biāo)準(zhǔn)，給建立疾病相關(guān)的舌像數(shù)據(jù)庫帶來困難。因此，現(xiàn)有研究成果缺乏實(shí)用性，不利于臨床推廣。

筆者建議，今后首先應(yīng)重視舌診文獻(xiàn)研究，從中尋找有價(jià)值的內(nèi)容，只有做到繼承和創(chuàng)新并重，才能從根本上提高中醫(yī)的舌診水平。其次，現(xiàn)代化研究要以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，結(jié)合大樣本、多變量進(jìn)行綜合性分析，建立大樣本病證結(jié)合的舌像數(shù)據(jù)庫，將舌象現(xiàn)代化信息與中醫(yī)證候相聯(lián)系，探究舌像數(shù)據(jù)與疾病診斷、辨證分型和治療之間的特定關(guān)系，以此作為中醫(yī)臨床辨證和療效評(píng)價(jià)的依據(jù)。這樣才可使現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)更好地服務(wù)于中醫(yī)，同時(shí)也讓傳統(tǒng)中醫(yī)向現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)靠攏，實(shí)現(xiàn)舌診現(xiàn)代化。

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Application of Modernized Tongue Diagnosis in Clinical Research

FANG Chen-ye， TANG Zhi-peng
（Department of Gastroenterology， Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine； Institute of Digestive Diseases， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200030，China）

Traditional tongue diagnosis is a vital basis of syndrome differentiation in TCM. The development of computer technology has opened up a new path to the tongue diagnosis modernization. The purpose of applying modernized tongue diagnosis into clinical research is for providing objective basis for diagnosis， TCM syndrome differentiation， evaluation of illness condition and efficacy evaluation. This article analyzed the application of modernized tongue diagnosis in clinical research in recent years， summarized the application status and existing problems of applying tongue color， texture， shape， indentation， sublingual veins， microcirculation， and spectrum analytical techniques into the clinical research， with a purpose to provide references for further research on modernized tongue diagnosis.

modernized tongue diagnosis； clinical research； review

R2-05

A

1005-5304（2016）06-0119-04

2015-09-06；編輯：梅智勝）

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81573892）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目（12401902100）

唐志鵬，E-mai l：zhipengtang@sohu.com

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.033