左強,吳偉,黃穎,褚慶民,方俊鋒,卿立金
1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405
從毒、痰、瘀、虛辨治烏頭堿中毒初探
左強1,吳偉2,黃穎1,褚慶民2,方俊鋒2,卿立金2
1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405
烏頭堿;中毒;熱毒;瘀熱相搏;氣陰兩虛
目前臨床常見含烏頭堿成分的中藥包括附子、川烏、草烏、雪上一枝蒿、關(guān)白附等,性味多為辛、溫?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》首載烏頭,且描述“其汁煎之名射朔,殺禽獸”,謂民間常用其涂于毒箭以射殺獵物。當今民眾常用烏頭類植物泡酒或燉食以治療風(fēng)濕骨痛,隨著火神派學(xué)說的推廣,烏頭類植物的臨床應(yīng)用愈發(fā)普遍,但其所含的烏頭堿的治療量與中毒量接近[1],加上辨證不符、炮制或煎煮不當、個體耐藥差異、藥物產(chǎn)地不同等因素,烏頭堿中毒引發(fā)的急危重癥臨床屢有發(fā)生,其主要侵害神經(jīng)、心血管、呼吸等系統(tǒng)。西醫(yī)常規(guī)治療為洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭吸附、補液促排,糾正惡性心律失常,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,保護重要臟器等。有關(guān)中醫(yī)報道建議早期予大承氣湯或大黃灌服導(dǎo)瀉或大劑量甘草、綠豆等解毒[2]。然而,目前報道多著眼于中毒的早期解救,中毒后癥狀多未得到及時有效緩解,缺乏針對中毒后病機演變的理論及治則探討。為此,筆者就相關(guān)問題闡述如下。
1.1 毒
《說文解字》曰:“毒,厚也,害人之草?!闭f明“毒”一般是指損害機體且作用迅猛的物質(zhì),其發(fā)病具有特異性、爆裂性、危重性、頑固性、兼夾性等特點,藥毒源于外,乃六淫過極之熱毒、寒毒,又可內(nèi)生出瘀毒、痰毒[3]。烏頭堿來自大辛、大熱的烏頭類植物,用之不當則屬熱毒。熱毒熾盛、傷津耗氣,煉液為痰;犯及血分,耗血動血化瘀;灼傷氣陰,氣虛血少,血行遲滯,或痰濁內(nèi)生,阻滯血行,以致痰瘀互結(jié)。痰、瘀互為因果,隨氣機升降,困阻周身;加之津液耗損,機體失養(yǎng),氣血輸布及臟腑功能失常,五臟皆衰。此痰、瘀皆為外毒所引發(fā)的內(nèi)生之毒。心主火,熱毒之邪最易歸心,可見心悸、脈緩;肺氣受阻,則咳嗽、氣促;中焦不樞,清陽不升,見頭暈,甚則暈厥;濁陰不降,故惡心、嘔吐;毒積于腎,腎氣化失常,尿少、尿頻皆可見;內(nèi)陷厥陰,肝風(fēng)內(nèi)動,可見四肢抽搐;逆?zhèn)餍陌?,神明受蒙,故而昏迷、驚厥等。
1.2 痰
古今醫(yī)家常以“痰”論治臨床復(fù)雜病癥。熱毒內(nèi)侵,灼津煉液為痰;臟腑失養(yǎng),脾虛則生濕釀痰,肺虛則氣滯痰聚。痰是病理產(chǎn)物,亦為致病因素,隨氣機升降,無所不至。痰濁久蘊生熱,擾動心神,而致胸悶、心悸;痰飲內(nèi)停,見痞滿、納呆、惡嘔、倦怠,甚則神昏。痰濁留滯,則血行不暢,血瘀則津滯水凝又生痰,終致痰瘀纏綿,阻滯脈絡(luò)。痰濁阻閉胸陽,陽氣不得振奮,日久氣虛,病更難愈,即《傅青主女科》曰:“氣虛自然多痰,痰多必然耗氣。”
1.3 瘀
痰瘀互結(jié)、瘀熱相搏等理論已成中醫(yī)學(xué)界對復(fù)雜病癥病機的共識。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授指出,以津血同源為基本理論依據(jù)的痰瘀相關(guān)理論廣泛見于疑難雜癥,其中,痰是瘀的早期階段,瘀是痰的進一步發(fā)展。痰瘀同源,且痰瘀可同治[4]。國醫(yī)大師周仲瑛教授之于內(nèi)科復(fù)雜病證“復(fù)合病機論”的創(chuàng)新觀念,若火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分,易成瘀熱相搏為患的證候[5]。痰飲既生,脈道壅塞而生瘀血;熱毒傷津耗液、煎熬成瘀;心氣耗損,血行無力亦成瘀。虛可致瘀,瘀亦可致虛;瘀又阻礙氣機,郁久化熱,津液輸布失常而成痰。痰瘀、瘀熱與虛交錯,互為因果,則可傷及臟腑、肌肉、經(jīng)絡(luò)、骨髓。
1.4 虛
因感受熱毒之邪,毒性峻烈,耗傷正氣;痰瘀交結(jié),氣血紊亂,臟腑失調(diào);即便邪氣已退,然病機已演變?yōu)槎?、痰、瘀、虛并見的本虛標實之證[6]。因所感熱毒之邪傷津耗氣,多見氣陰兩虛,臨床可見患者中毒后現(xiàn)盜汗、頭昏、乏力、納差、大便干結(jié)、口干多飲、舌苔焦黃等癥候。邪氣過重者,正氣嚴重受損,陰陽二氣不相交接,乃見厥脫重癥。氣陰兩虛又會進一步加重痰凝血瘀等有形之邪。總之,毒、痰、瘀、虛4種致病因素關(guān)系密切,相互影響。毒、痰、瘀既是熱毒侵襲后的病理產(chǎn)物,又是互相之間的致病因素,已然超越毒→痰→瘀→虛的單一、孤立的病機演變規(guī)律,從而造就疾病復(fù)雜、危重、多變。
2.1 明辨主次
中毒初期,應(yīng)第一時間采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊急解毒搶救生命的手段,取其所長,給予洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭吸附、補液促排,早期應(yīng)用阿托品、利多卡因,乃至電復(fù)律、電除顫等糾正惡性心律失常,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,保護重要臟器如腦肺、肝、腎。
2.2 動態(tài)辨證
不同患者受體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病、中毒深淺等因素影響,所表現(xiàn)出的毒、痰、瘀、虛致病因素的輕重有所偏頗,但不可忽視病機具有單一、兼夾、復(fù)合三重屬性,且可動態(tài)演變。
2.2.1 熱毒明顯,應(yīng)早期以清熱解毒為主 ①基于“熱者寒之”理論,臨床可用雙黃連注射液清熱解毒。其主要成分黃芩苷可抑制過于興奮的迷走神經(jīng),降低神經(jīng)元興奮性、保護神經(jīng)細胞[7]。②大黃氣血皆入,走而不守。早期可予大承氣湯或大黃灌服導(dǎo)瀉,一方面可及時清除體內(nèi)尚未吸收的烏頭堿,另一方面可利用其所含有鞣質(zhì)與烏頭堿結(jié)合,生成鞣酸烏頭堿鹽,以達解毒目的。③甘草亦用于烏頭堿解毒,孫思邈論云:“有人中烏頭、巴豆毒,甘草入腹即定。”研究表明,隨著四逆湯中甘草用量增加,烏頭生物堿含量減少,其機制可能為甘草可改善由烏頭堿所致的心肌細胞離子通道m(xù)RNA的異常表達[8]。④防風(fēng)可解附子之毒。《本草經(jīng)集注》載“防風(fēng),殺附子毒”,《串雅外編》言“只要心間溫暖者,乃是熱物犯之,防風(fēng)一味擂,冷水灌之”。然防風(fēng)性溫,如何解熱藥之毒?概其為風(fēng)中之潤劑,味辛可透,味甘能緩,雖溫而不燥,不助熱反解熱毒。已故名老中醫(yī)焦樹德處方使用附子時一般配6~12g防風(fēng)以制其毒;李可老中醫(yī)自擬方(蜂蜜150g,炙甘草60g,防風(fēng)30g,黑豆30g)專解附子毒,效果頗佳[9]。當然,臨床還需辨證遣方用藥,以達最佳效果。
2.2.2 毒邪入里、痰濁明顯者,以溫膽湯加減 溫膽湯出自《千金要方》,國醫(yī)大師鄧鐵濤擅用溫膽湯加減以益氣除痰祛瘀。較溫膽湯之原方,鄧老喜用橘紅代陳皮以加強寬胸之力,枳殼易枳實寬中而不破氣,加膽南星助法半夏滌痰化濁,加瓜蔞皮、薤白增強行氣祛痰、寬胸散結(jié)之效,易黨參為太子參養(yǎng)陰生津,佐丹參兼顧“瘀”。此外,鄧老在原方藥量上亦頗有斟酌:法半夏用量加至12~15g,增滌痰化濁之力;竹茹增至15g時取寧神開郁、降逆消痞之效,且避免全方性溫。太子參以15~18g最佳,多用反而壅阻中焦[10]。
2.2.3 若瘀為主,以血府逐瘀湯主之;若熱入營血,犀角地黃湯主之 血府逐瘀湯乃活血化瘀、兼顧行氣之基本方。當痰、瘀之實邪已生,氣機的條達有助于消除已成并減少新生之痰瘀。若滌痰化瘀時佐以健脾理氣或疏肝行氣之品,則藥效倍增[11]。血瘀重者加田七末(沖服)1.5g,三棱、莪術(shù)破血消瘀,失笑散活血化瘀、散結(jié)止痛。若熱入營血,病在血分,當遵“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”之意,以犀角地黃湯加減??扇∷=翘嫦乔鍫I涼血解毒,生地黃、赤芍、牡丹皮涼血活血,涼血以泄血分伏熱、防津液煎熬成瘀,活血使熱邪失去依附、不與瘀血搏結(jié),生地黃且可護陰。痰瘀阻絡(luò)較重者,酌加搜剔經(jīng)絡(luò)之蟲類,如蜈蚣、全蝎等。
2.2.4 “虛”需結(jié)合體質(zhì),全程注重扶正固本、益氣養(yǎng)陰 烏頭堿中毒雖因外毒所起,痰、瘀有形之邪為主,但仍需結(jié)合患者體質(zhì)之內(nèi)因。若素體氣血虧虛者,更易中毒,且毒后邪盛正虛更為明顯,而陰液在感受熱毒病證中尤其精貴。留得津液,方有生機,故臨證切忌只顧有形之邪。扶正固本、益氣養(yǎng)陰應(yīng)貫穿始終??捎枭}散、沙參麥冬湯為主方,氣虛甚者加黃芪、五爪龍各30g,五爪龍為嶺南道地藥材,具有益氣不生火、補氣不提氣、扶正不礙邪等特點,俗稱“土黃芪”“南芪”,更適宜嶺南人體質(zhì)。其余隨證加減:若遺留反復(fù)心悸者,炙甘草湯加減;陰液虧損重者,加減復(fù)脈湯主之;失眠加酸棗仁、珍珠層粉(沖服);頭暈加天麻、鉤藤。臨床為取速效,亦推薦早期予參麥注射液靜滴。
需強調(diào)的是,盡管患者臨床各期表現(xiàn)不盡相同,但其基本致病因素及病機演變相同,故均應(yīng)緊抓毒、痰、瘀、虛的致病因素,遵循毒、痰、瘀、虛交錯復(fù)雜的病機演變,標本兼顧,共奏解毒滌痰破瘀、益氣養(yǎng)陰之效。
2.3 脾胃為本,五臟相關(guān)
脾胃乃后天之本、氣機升降之樞,氣血津液由此而出,所謂“有胃氣則生,無胃氣則死”。烏頭堿中毒后的治療可以脾胃受損為中軸,健脾益氣時需權(quán)衡其與滋養(yǎng)胃陰之關(guān)系。國醫(yī)大師鄧鐵濤喜用四君子湯合黃芪、五爪龍等平補之藥,以免助火傷陰;益胃生津時選用石斛、山藥等養(yǎng)陰不礙胃之品;另強調(diào)欲恢復(fù)中焦氣機平衡,黃芪30g配枳殼3g反佐可事半功倍,以調(diào)脾升胃降,恢復(fù)動態(tài)平衡[12]。脾胃受損,五臟相關(guān),參悟鄧鐵濤五臟相關(guān)學(xué)說,在病理狀態(tài)下五臟相互影響,治當顧及五臟兼證,有利于綜合調(diào)整臟腑,以促痊愈。
隨著搶救經(jīng)驗的積累及技術(shù)的提高,目前烏頭堿中毒患者經(jīng)早期積極解救得以生還,臨床病死率已大為降低,然其毒后癥狀并未得到及時有效緩解。筆者審證求因,從熱毒之邪致病的根源出發(fā),靈活運用鄧鐵濤教授、周仲瑛教授倡導(dǎo)的“痰瘀相關(guān)”“瘀熱相搏”理論,以“毒、痰、瘀、虛”的辨證思路探討烏頭堿中毒后病機演變,并根據(jù)致病因素動態(tài)辨證、分期治療,把握脾胃為本、五臟相關(guān)以應(yīng)用于臨床。
[1] 劉學(xué)湘,嚴維維.不同煎煮時間內(nèi)生草烏中烏頭堿含量變化研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(9):47-48.
[2] 武明東,都廣禮.烏頭堿中毒致室性心律失常1例救治體會[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(6):377.
[3] 張廣平,李建榮,朱曉光,等.中藥“毒”性研究述評[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(10):104-106.
[4] 賈海驊,王侖,韓學(xué)杰.高血壓病“痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)”的理論思維與創(chuàng)新[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(7):890-892.
[5] 張雷強,虞舜.基于德爾菲法的瘀熱相搏證辨證標準研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2014,21(12):29-33.
[6] 黎鵬程,盧麗麗.程丑夫從虛、痰、郁、瘀論治疑難病經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2014,21(7):94-96.
[7] 王磊,趙光舉,洪廣亮,等.雙黃連對烏頭堿所致 PC12細胞損傷的干預(yù)作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2014,21(6):408-411.
[8] 劉巖,趙世萍,董晞,等.甘草苷及人參皂苷對烏頭堿導(dǎo)致心肌細胞離子通道m(xù)RNA表達變化的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(5):359-361.
[9] 陳清陽.解“藥毒”方藥治則治法與配伍規(guī)律研究[D].福州:福建中醫(yī)藥大學(xué),2014.
[10] 劉小斌.鄧氏溫膽湯治療“痰證”臨床解讀[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2011,28(4):46-48.
[11] 陳慶華.血府逐瘀湯臨床應(yīng)用舉隅[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(2):84-85.
[12] 謝地,曹月紅,劉鳳斌.國醫(yī)大師鄧鐵濤治療脾胃疾病學(xué)術(shù)思想探討[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2014,42(3):5-7.
10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.031
R285.5
A
1005-5304(2016)06-0113-03
2015-05-31;編輯:梅智勝)
廣東省科學(xué)技術(shù)廳-廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研專項(2013B032500002)
黃穎,E-mai l:657372297@qq.com