重癥腹膜炎患者術(shù)后PICCO指導(dǎo)下的CRRT容量管理效果觀察

陳玉葉　羅彩旺　曾顧梅　呂群玉　梁艷梅　張文勇

527400　新興縣　廣東省新興縣人民醫(yī)院ICU

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重癥腹膜炎患者術(shù)后PICCO指導(dǎo)下的CRRT容量管理效果觀察

陳玉葉羅彩旺曾顧梅呂群玉梁艷梅張文勇

527400新興縣廣東省新興縣人民醫(yī)院ICU

摘要目的：探討在重癥腹膜炎患者術(shù)后脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PICCO)指導(dǎo)下的連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)三級(jí)水平精細(xì)化容量管理方案及護(hù)理措施。方法：選取2012年1月～2015年12月重癥腹膜炎患者術(shù)后入住ICU的患者60例為研究對(duì)象，確診病例均采取CRRT治療，以達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，提高患者CRRT治療的耐受性為目標(biāo)，將病例隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組根據(jù)出入量及PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)制定出三級(jí)水平精細(xì)化容量管理方案，對(duì)照組根據(jù)一般臨床監(jiān)測(cè)和CVP監(jiān)測(cè)采用三級(jí)水平容量管理護(hù)理方案。對(duì)比兩組患者行CRRT治療的平均每次治療時(shí)間、被動(dòng)下機(jī)次數(shù)、去甲腎上腺素的使用量及心率、單小時(shí)尿量。結(jié)果：試驗(yàn)組患者CRRT被動(dòng)下機(jī)率明顯少于對(duì)照組，平均每次CRRT治療時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者治療72 h內(nèi)去甲腎上腺數(shù)用量、APACHEⅡ評(píng)分、心率均低于對(duì)照組，CVP、單小時(shí)尿量均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：PICCO指導(dǎo)下的CRRT三級(jí)水平精細(xì)化容量管理，能夠精確調(diào)整患者的容量狀況，有利于重癥腹膜炎患者的救治，能達(dá)到最佳的治療效果。

關(guān)鍵詞三級(jí)水平容量管理；脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)；連續(xù)性腎臟替代治療；重癥腹膜炎

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.003

在腹部外科領(lǐng)域，重癥感染以腹膜炎為最常見，尤以繼發(fā)性腹膜炎在臨床上占有重要地位[1]；感染性休克是ICU常見的危重綜合征，其死亡率可高達(dá)50%[2]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)不但可以清除體內(nèi)多余的水分和毒素，還可以清除與感染相關(guān)的多種炎性介質(zhì)，成為目前重癥感染和感染性休克免疫調(diào)節(jié)和器官功能支持的重要手段。雖然CRRT比普通血液透析具有良好的心血管穩(wěn)定性，能有效地維持和改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境[3],但感染性休克患者本身微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，血流動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，細(xì)微的血流動(dòng)力學(xué)變化即導(dǎo)致病情加重。因此腹膜炎并感染性休克患者，術(shù)后行CRRT治療，容量管理既是最基礎(chǔ)也是最重要的環(huán)節(jié)。近幾年，國(guó)內(nèi)在CRRT容量管理的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的研究已取得一定成效，如中心靜脈壓監(jiān)測(cè)(CVP)、脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PICCO)等，但CRRT容量管理這方面的研究報(bào)道極少，本課題旨在對(duì)腹膜炎并感染性休克患者術(shù)后行CRRT治療，PICCO下的三級(jí)容量管理進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入選標(biāo)準(zhǔn)：重癥腹膜炎患者，術(shù)后入住ICU，均行CRRT治療，均符合嚴(yán)重感染或感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取2012年1月～2015年12月入住ICU的重癥腹膜炎患者60例隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組行PICCO監(jiān)測(cè)并實(shí)行三級(jí)水平精細(xì)化容量管理方案,男18例，女12例；平均年齡(51±8)歲；在治療前的平均CVP(4.3±1.4)mmHg，心率(141±1次/min)，單小時(shí)尿量(0.29±0.88)ml/L，去甲腎上腺素用量(65.78±12.40)mg。對(duì)照組因病情外的各種特殊原因無PICCO監(jiān)測(cè)，采用心電監(jiān)測(cè)和CVP監(jiān)測(cè)，并實(shí)行三級(jí)水平容量管理，將其作為對(duì)照組，男20例，女10例；平均年齡(52±1)歲；在治療前的平均CVP(4.8±1.6)mmHg，心率(140±9)次/min，單小時(shí)尿量(0.30±0.01)ml/l，去甲腎上腺素用量(65.96±11.35)mg。兩組患者在性別、年齡、合并證及治療前的CVP、心率單小時(shí)尿量、去甲腎上腺素用量方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1CRRT治療方法采用法國(guó)瑞典Prisma系統(tǒng)及M100 PRE SET(配套濾器管路),全部采用前稀釋管路。CRRT治療模式:采用持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)模式。置換液及透析液配方:生理鹽水2150 ml,5 %葡萄糖150 ml,滅菌用水580 ml，5%碳酸氫鈉120 ml，視血鈉及血?dú)夥治鏊釅A平衡情況隨時(shí)調(diào)整，總量為3000 ml。鉀、鎂、鈣等電解質(zhì)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)節(jié)用量,鈣從中心靜脈通路泵入。機(jī)器設(shè)置:血流速度100～120 ml/min,置換液1000～1500 ml/h,透析液1000～1500 ml/h,每小時(shí)超濾量0～300 ml/h，依據(jù)具體病情和PICCO、CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果設(shè)定。

1.2.2對(duì)照組在行CRRT過程中根據(jù)患者出入量、心率、血壓及CVP監(jiān)測(cè)參數(shù)制定出三級(jí)水平容量管理護(hù)理方案：每小時(shí)檢測(cè)CVP 1次，做好每小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)和預(yù)計(jì)量達(dá)標(biāo)情況，每1小時(shí)小結(jié)1次，反饋報(bào)告醫(yī)師，預(yù)計(jì)下小時(shí)超濾率，執(zhí)行下小時(shí)預(yù)計(jì)目標(biāo)。

1.2.3試驗(yàn)組首先對(duì)30例患者行PICCO監(jiān)測(cè)，經(jīng)鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，導(dǎo)管主腔接溫度傳感器和換能器測(cè)壓，經(jīng)股動(dòng)脈置入股動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管，導(dǎo)管連接到PICCO監(jiān)測(cè)儀。測(cè)量指示劑以10～15 ml的冰生理鹽水(溫度<8℃)快速(<4 s)注入中心靜脈導(dǎo)管中，由此得到一系列具有特殊意義的參數(shù)，如心排血指數(shù)(CI)、全心舒張末期容積(GEDV)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、系統(tǒng)循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)、血管外肺水指數(shù)(EVLW)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)等，PICCO監(jiān)測(cè)是持續(xù)動(dòng)態(tài)的，持續(xù)反應(yīng)患者的容量狀態(tài)。在行CRRT過程中根據(jù)患者出入量(入量主要有補(bǔ)液量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量等；出量主要有尿量、CRRT凈脫水量、引流液量、不顯性失水等)、PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)和一般臨床檢測(cè)結(jié)果，制定出三級(jí)水平精細(xì)化容量管理護(hù)理方案：通過動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估→預(yù)計(jì)下小時(shí)超濾率，作為下小時(shí)的脫水目標(biāo)→護(hù)士執(zhí)行目標(biāo)→隨出入量的不定時(shí)改變和PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)變化→及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，改變單小時(shí)的脫水目標(biāo)→準(zhǔn)確計(jì)算60 min內(nèi)所剩時(shí)間的超濾速度→隨時(shí)精確調(diào)節(jié)超濾量和每小時(shí)的凈平衡→做好每小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)和預(yù)計(jì)量達(dá)標(biāo)情況→每1 h小結(jié)1次→反饋報(bào)告醫(yī)師→執(zhí)行下小時(shí)預(yù)計(jì)目標(biāo)和動(dòng)態(tài)調(diào)整容量管理方案。

1.3觀察指標(biāo)(1)均取兩組患者術(shù)后前2次CRRT治療，記錄每次CRRT治療的時(shí)間和因容量不耐受而被動(dòng)下機(jī)的次數(shù)。被動(dòng)下機(jī)率越少，治療時(shí)間越長(zhǎng)，說明患者容量得到更好地控制，容量管理方案完善；相反，說明患者的CRRT耐受性差、容量控制不佳，容量管理方案不完善。(2)密監(jiān)測(cè)兩組患者治療第72 h的PICCO參數(shù)、中心靜脈壓(CVP)、血壓、心率、每小時(shí)尿量和APACHEⅡ評(píng)分，記錄治療72 h內(nèi)去甲腎上腺素的用量。患者治療期間去甲腎上腺素的用量減少、心率變慢、單小時(shí)尿量增加、CVP升高、APACHEⅡ評(píng)分下降，說明病情好轉(zhuǎn)快，治療效果越好，容量管理方案越完善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者CRRT被動(dòng)下機(jī)次數(shù)比較(表1)

表1　兩組患者CRRT被動(dòng)下機(jī)次數(shù)(次)

2.2兩組患者每次平均CRRT治療時(shí)間比較(表2)

表2　兩組患者每次平均CRRT治療時(shí)間比較±s)

2.3兩組患者CRRT治療期間內(nèi)去甲腎上腺數(shù)用量、APACHEⅡ評(píng)分、CVP、心率、單小時(shí)尿量比較(表3)

表3　兩組患者CRRT治療期間內(nèi)去甲腎上腺數(shù)用量、APACHEⅡ評(píng)分、CVP、心率、單小時(shí)尿量比較±s)

注：1)為t值，2)為t′值

3討論

3.1PICCO在CRRT容量管理的優(yōu)越性傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)包括CVP、平均動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等。研究指出，在CRRT容量管理中，與平均動(dòng)脈壓相比，CVP指標(biāo)監(jiān)測(cè)更敏感[4]，但CVP是一個(gè)壓力參數(shù)，曾元英等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CVP易受胸腔內(nèi)壓力的影響，血容量快速變化時(shí)，CVP的靈敏性也較差，其數(shù)值還受血管活性藥物的影響。對(duì)重癥感染患者常使用大劑量的血管活性藥物進(jìn)行心率、血壓調(diào)控，使壓力指標(biāo)等維持在相對(duì)合理的范圍，這進(jìn)一步增大了CVP對(duì)容量評(píng)估的不準(zhǔn)確性[6]。而肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管曾被認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但造價(jià)昂貴、并發(fā)癥多、有創(chuàng)技術(shù)要求高[7]。

PICCO近年來被廣泛應(yīng)用于各大型醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，其引入各項(xiàng)指標(biāo)，能夠更準(zhǔn)確、及時(shí)地反映體內(nèi)液體的變化[8]，全面精確指導(dǎo)CRRT過程中液體的管理；同時(shí)緊密結(jié)合其心臟前負(fù)荷的動(dòng)態(tài)指標(biāo)和肺水腫的指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)液體平衡的相關(guān)變化，及時(shí)調(diào)整CRRT的超濾速度，為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)[9]，為護(hù)士操作提供依據(jù)。PICCO已成為CRRT容量管理的新一代指標(biāo)，其準(zhǔn)確性及及時(shí)性是其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)無法替代的。

3.2三級(jí)水平精細(xì)化容量管理在重癥腹膜炎患者CRRT治療中的重要性重癥腹膜炎引起全身炎性反應(yīng)綜合征，作用于機(jī)體各個(gè)器官、系統(tǒng)，造成功能障礙，甚至多個(gè)器官功能衰竭，血流動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，且不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)又進(jìn)一步加重各器官的損害。一旦行CRRT，患者的容量及內(nèi)環(huán)境就在掌控中，但在行CRRT治療過程中常因容量管理不當(dāng)，而出現(xiàn)以下情況級(jí)容量負(fù)荷過重，導(dǎo)致急性肺水腫、急性心力衰竭；單位時(shí)間內(nèi)超濾量過快，引起血容量不足、各器官灌注不足等并發(fā)癥[10]。在行CRRT治療過程中，應(yīng)及時(shí)識(shí)別血容量減少或增加的跡象。因此，只有醫(yī)師的超濾處方和單位時(shí)間目標(biāo)是不夠的，護(hù)士還要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整超濾率，以優(yōu)化患者臨床狀態(tài)相稱的液體清除率。臨床上應(yīng)采取積極的措施來預(yù)防因體液失衡導(dǎo)致的并發(fā)癥，這些措施包括使用標(biāo)準(zhǔn)化的程序制定治療處方，采用持續(xù)地監(jiān)測(cè)和調(diào)整體液平衡以適應(yīng)患者臨床狀態(tài)的改變，這就是三級(jí)水平精細(xì)化容量管理策略，是確保患者安全的關(guān)鍵。

3.3精確的CRRT容量管理才是CRRT質(zhì)量的保證

三級(jí)水平精細(xì)化容量管理策略，首先優(yōu)化了患者臨床狀態(tài)相稱的液體清除率；第二能夠精確調(diào)整患者的容量狀況，達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，改善組織循環(huán)，減少并發(fā)癥；第三，患者體內(nèi)的容量狀況好轉(zhuǎn)，特定的血流動(dòng)力學(xué)特性得到保證，患者對(duì)CRRT治療的耐受性也相應(yīng)提高，減少了因容量不能耐受的被動(dòng)下機(jī)率，CRRT治療時(shí)間得到增加，保證了患者應(yīng)有的CRRT治療時(shí)間，炎癥介質(zhì)才能得到有效清除，腎功能指標(biāo)才能快速恢復(fù)，電解質(zhì)失衡才得到糾正，最后療效達(dá)到最佳狀態(tài)。試驗(yàn)組采用三級(jí)水平精細(xì)化容量管理策略，其特點(diǎn)是隨時(shí)動(dòng)態(tài)、精細(xì)準(zhǔn)確。表1顯示，試驗(yàn)組CRRT被動(dòng)下機(jī)情況低于對(duì)照組、平均治療時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，精確的CRRT容量管理方案保證了患者應(yīng)有的CRRT治療時(shí)間。表2顯示，試驗(yàn)組CRRT治療72h后各項(xiàng)目均優(yōu)于對(duì)照組。精確的容量管理方案，能提高患者的治療效果，使危重癥患者病情好轉(zhuǎn)加快。

3.4重癥患者CRRT三級(jí)水平容量管理存在的主要問題(1)國(guó)內(nèi)僅對(duì)CRRT治療容量管理的監(jiān)測(cè)指標(biāo)這一領(lǐng)域有較多相關(guān)研究，近幾年的有：傅麗琴[6]、馮海麗[9]、阮宏兵[11]、吳曉燕等[12]人的研究報(bào)道。CRRT容量管理這方面的研究報(bào)道極少，陳菁菁等[4]介紹了CRRT體液平衡管理的一級(jí)水平、二級(jí)水平、三級(jí)水平三種方法，也建立一套CRRT容量狀況評(píng)分表[13]，并進(jìn)行臨床實(shí)證研究，但尚未見有專門針對(duì)CRRT三級(jí)水平容量管理的研究報(bào)道。然而重癥患者整體的體液平衡復(fù)雜，特別是重癥腹膜炎患者，行CRRT治療迫切需要建立一套PICCO指導(dǎo)下的CRRT三級(jí)容量管理方案，本研究闡述了PICCO指導(dǎo)下的CRRT三級(jí)水平精細(xì)化容量管理方法，并跟CVP監(jiān)測(cè)下的CRRT三級(jí)容量管理對(duì)患者的CRRT耐受性及療效的影響進(jìn)行對(duì)比，希望能給臨床工作一些參考。(2)行PICCO監(jiān)測(cè)同時(shí)進(jìn)行CRRT治療患者的護(hù)理技能水平要求極高，PICCO指導(dǎo)下的CRRT容量管理方法復(fù)雜，需?？频呐嘤?xùn)和指導(dǎo)。(3)PICCO下的CRRT三級(jí)水平精細(xì)化容量管理需要的人力資源較多。

4小結(jié)

PICCO指導(dǎo)的CRRT三級(jí)水平精細(xì)化容量管理，能夠精確調(diào)整患者的容量狀況，達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，提高患者CRRT治療的耐受性；改善組織循環(huán)，有利于重癥腹膜炎患者的救治，減少并發(fā)癥；達(dá)到最佳的治療效果；降低死亡率、降低醫(yī)療成本。

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(本文編輯白晶晶)

Effects observation of CRRT capacity management for severeperitonitis patients under the guidance of PICCO

CHEN Yu-ye,LUO Cai-wang,ZENG Gu-mei,et al

(Xinxing People's Hospital,Xinxing527400)

AbstractObjective：To explore tertiary level fine capacity management and nursing measures of continuous renal replacement therapy (CRRT) for severe peritonitis patients under the guidance of postoperative thermodilution pulse-induced contour cardiac output (PICCO). Methods: Selected 60 severe peritonitis patients from January 2012 to December 2015 who stayed in ICU after operations as study objects and divided them into experimental group and control group at random.All patients accepted CRRT treatment to reach specific hemodynamic characters and in the pursuit of raising CRRT treatment tolerance of patients. A tertiary level fine capacity management scheme should be formulated for experimental group according to their intake and output records and PICOO monitoring parameters. A tertiary levelcapacity management scheme should be adopted for control group according to general clinical monitor and CVP monitor. When accepting CRRT treatment, patients of two groups were compared in terms of average time of therapy every time, passive therapy-stopping frequency, noradrenaline dosage, heart rate and urine volume per hour.Results: Experimental group patients had lower of CRRT passive therapy-stopping frequency, shorter CRRT therapy time every time than control group patients (P<0.05).With in 72 hours affer freatment experimental group patients were lower in noradrenaline dosage, APACHE Ⅱscore and heart rate and higher in CVP and urine volume per hour than control group (P<0.05). Conclusions: CRRT tertiary level fine capacity management under the guidance of PICCO can precisely adjust capacity status of patients, facilitate treatment on severe peritonitis patients and help to realize best cure effects.

Key wordsTertiary level capacity management; Pulse induced contour cardiac output;Continuous renal replacement therapy; Severe peritonitis

(收稿日期：2016-01-01)

基金項(xiàng)目：廣東省云浮市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項(xiàng)課題(2014B56)

陳玉葉:女，本科，主管護(hù)師