應(yīng)用誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估及飲食分級護(hù)理預(yù)防聽神經(jīng)瘤術(shù)后誤吸

賀紅梅

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶　400037)

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應(yīng)用誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估及飲食分級護(hù)理預(yù)防聽神經(jīng)瘤術(shù)后誤吸

賀紅梅

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400037)

摘要：目的探討飲食分級護(hù)理和預(yù)防聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者進(jìn)食誤吸的護(hù)理效果。方法將100例聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者按入院時(shí)間排序分為干預(yù)組(2015年7～12月，50例)和對照組(2015年1～6月，50例)。對照組按照常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組術(shù)后采用吞誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級劃分，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級實(shí)施飲食分級護(hù)理。比較兩組患者干預(yù)期間進(jìn)食時(shí)誤吸發(fā)生情況。結(jié)果在干預(yù)前，兩組術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，對照組共發(fā)生誤吸20次，誤吸發(fā)生率為5.60%，其中嗆咳18次，噎食3次，窒息1次；干預(yù)組共發(fā)生誤吸8次,誤吸發(fā)生率為0.94%，其中嗆咳5次,噎食2次,無窒息發(fā)生。兩組誤吸發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論對聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者行誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級,并實(shí)施相應(yīng)的飲食分級護(hù)理措施,可有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn),。

關(guān)鍵詞：聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者；誤吸風(fēng)險(xiǎn)；標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估；飲食分級護(hù)理；患者安全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

誤吸指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)，有數(shù)量不一的食物、口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入到聲門以下的氣道，可引起嗆咳、肺部感染 、窒息甚至死亡。聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科常見的良性腫瘤，位于后顱窩橋腦、小腦角，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)切除是治療聽神經(jīng)瘤的首選方法。手術(shù)可刺激四腦室底部的迷走神經(jīng)背核，并壓迫后組顱神經(jīng)或手術(shù)牽拉，導(dǎo)致術(shù)后后組顱神經(jīng)功能障礙，臨床上通常出現(xiàn)不同程度的吞咽困難、誤吸、誤咽等癥狀，易造成患者肺部感染，加重神經(jīng)功能受損程度等。聽神經(jīng)瘤術(shù)后誤吸會延長住院時(shí)間，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)，致殘率和病死率也相應(yīng)增加。飲食分級護(hù)理是指根據(jù)患者的吞咽能力及誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估和病情進(jìn)行進(jìn)食，并以風(fēng)險(xiǎn)的高低采取相應(yīng)的飲食護(hù)活動 ，消除或減少進(jìn)食安全隱患，是提高聽神經(jīng)瘤手術(shù)效果的關(guān)鍵。

1護(hù)理干預(yù)方法

對照組患者接受常規(guī)飲食護(hù)理和預(yù)防誤吸的宣教。而干預(yù)組則先對吞咽功能進(jìn)行評定，然后針對誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級采取飲食分級護(hù)理，執(zhí)行相應(yīng)的飲食護(hù)理措施。

1.1吞咽功能評定

術(shù)后24 h使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表對患者進(jìn)行吞咽功能評定，采用臨床檢查和洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測評估方法聯(lián)合評定.

1.1.1臨床檢查

臨床檢查的判斷條件為：1、是否意識清楚，2、 能否直立坐位 ，維持頭部位置；3、有無呼吸困難；4、有無流涎；5、舌的活動范圍是否對稱；6、有無構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音；7、咽反射是否存在；8、自主咳嗽能力。

1.1.2洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測評估方法

讓病人取半臥位或坐位，備溫開水(38～40℃)30 mL，讓病人5～10 s內(nèi)飲下觀察病人飲水的情況，測試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

表1　洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測評估標(biāo)準(zhǔn)

1.2分級護(hù)理措施

一級處理：適時(shí)觀察進(jìn)食，指導(dǎo)病人合理飲食，糾正不良進(jìn)食習(xí)慣，避免進(jìn)食后平臥，食物要求密度均勻，進(jìn)食后維持體位30 min以上，可以輕拍背，30 min內(nèi)避免翻身、吸痰等刺激性操作。每次餐后清潔口腔。

二級處理：懸掛“防誤吸”警示標(biāo)識，加強(qiáng)觀察進(jìn)食，予半臥位，食物要求濃流質(zhì)或半固體不易松散、稠厚食物，這樣通過咽和食管時(shí)易變形而且很少在黏膜上殘留。一口的進(jìn)食量以20 mL 為宜,進(jìn)食速度不宜過快,每進(jìn)食一口要讓病人細(xì)嚼慢咽反復(fù)吞咽數(shù)次。

三級處理：懸掛“防誤吸”警示標(biāo)識，嚴(yán)密觀察進(jìn)食，予半臥位，食物要求濃流質(zhì)。選擇特殊的進(jìn)食工具(匙羹：柄長而粗，邊緣鈍厚，容量約5～10 mL。 碗：邊緣傾斜，加防滑墊。杯：杯口不要接觸鼻部。)一口的進(jìn)食量以10 mL為宜,進(jìn)食速度不宜過快,每進(jìn)食一口要讓病人細(xì)嚼慢咽反復(fù)吞咽數(shù)次。適當(dāng)?shù)膽?yīng)用輔助吞咽技巧，行吞咽功能練習(xí)。(如：口腔器官運(yùn)動體操，呼吸訓(xùn)練)

四級處理：懸掛“防誤吸”警示標(biāo)識，重點(diǎn)觀察進(jìn)食，予半臥位，食物要求濃流質(zhì)。選擇特殊的進(jìn)食工具，飲水時(shí)要用小勺,避免使用吸管或大口飲水，一口的進(jìn)食量以5 mL為宜,旁人指導(dǎo)進(jìn)食，建立進(jìn)食監(jiān)測表包括日期、時(shí)間、進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間、種類、有無嗆咳及咽食。咽食困難護(hù)理對策：如病人出現(xiàn)咽食困難時(shí)，用拇指和食指按摩喉結(jié)兩側(cè)，促進(jìn)病人產(chǎn)生吞咽反射。床旁備好吸引器，必要時(shí)吸引排出呼吸道食物殘?jiān)?。做好急救?zhǔn)備。

五級處理：懸掛“防誤吸”警示標(biāo)識密切觀察進(jìn)食 有進(jìn)食意外者，重新評估是否進(jìn)口進(jìn)食，應(yīng)置胃管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法與結(jié)果

使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，對照組與干預(yù)組的風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。兩組誤吸發(fā)生率的情況如表3所示。

表2　兩組吞咽功能評估

注：兩組比較，Z=0.184，P=0.854

表3　兩組誤吸發(fā)生情況

注：兩組誤吸發(fā)生率比較，χ2=99.512，P=0.000

2討論

本研究中，聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者家屬或護(hù)理人員缺乏根據(jù)患者吞咽能力選擇食物種類及喂養(yǎng)方法。首先應(yīng)選擇合適體位床上半坐臥位：軀干大于30°的仰臥位，頭、頸部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕。坐位：雙腳平穩(wěn)接觸地面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90°，軀干挺直，雙上肢自然放于桌面并依據(jù)不同的吞咽能力推薦相應(yīng)的食物，從易到難分別為黏性半流質(zhì)一半固體一濃流食，指導(dǎo)家屬使用食物加稠劑制出不同黏稠度食物。聽神經(jīng)瘤術(shù)后臨床上通常出現(xiàn)不同程度的吞咽困難 、誤吸、誤咽等癥狀，易造成患者肺部感染，加重神經(jīng)功能受損程度。因此要求給予患者充分的咀嚼和吞咽時(shí)間，但整體飲食時(shí)間又不可過長，以30 min內(nèi)為宜，時(shí)間過長，可導(dǎo)致吞咽疲勞，而疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn)；護(hù)理措施中，吞咽訓(xùn)練和吞咽技巧的使用，可以使患者盡早建立良好的吞咽反射，改善吞咽功能，并能更好地利用口咽部的健全部位，如未損傷的肌肉等，餐前后檢查病人口腔有無殘留食物，再協(xié)助病人漱口或口腔護(hù)理。進(jìn)食30 min后避免大量飲水、飲用碳酸飲料及劇烈活動。生活自理缺陷的患者由護(hù)理人員進(jìn)行喂食；進(jìn)食后維持體位30 min以上，可以輕拍背，30 min內(nèi)避免翻身、吸痰等刺激性操作。每次餐后清潔口腔。這是防止誤吸的重要措施。若一口量過多，食物會從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸，根據(jù)患者吞咽能力的差異設(shè)定不同的一口量，避免患者因一次進(jìn)食過多引起誤吸的發(fā)生；對Ⅳ級誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者是否能采取經(jīng)口進(jìn)食，需要經(jīng)過綜合評估，慎重決定，只要護(hù)理方法得當(dāng)，經(jīng)口進(jìn)食不會增加誤咽、食物反流等不良反應(yīng)。同時(shí)，盡量鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食，而對于不能自行進(jìn)食者，可以喂食，幫助患者提高攝入的食物量，但要對輔助喂食者進(jìn)行相關(guān)的技能和知識培訓(xùn)，增強(qiáng)其危機(jī)意識，避免喂食過量、過急。本研究干預(yù)組中有1例Ⅳ級誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生誤吸就與患者喂養(yǎng)方法不當(dāng)，使輔助喂食者沒有及時(shí)掌握誤吸知識技能有關(guān)。

3結(jié)束語

采取洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合脈搏血氧監(jiān)測評估方法對患者的吞咽功能評估，對誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級，并據(jù)此制定飲食分級護(hù)理措施表，護(hù)士依據(jù)表格內(nèi)容實(shí)施程序化護(hù)理，規(guī)范了護(hù)理人員的行為，提升了護(hù)士的執(zhí)行能力，避免了經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理缺乏針對性、準(zhǔn)確性的弊病，保證了患者的飲食安全。提高聽神經(jīng)瘤手術(shù)后的生存率。

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(責(zé)任編輯楊梅梅)

本文引用格式：賀紅梅.應(yīng)用誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估及飲食分級護(hù)理預(yù)防聽神經(jīng)瘤術(shù)后誤吸[J].兵器裝備工程學(xué)報(bào)，2016(4):169-171.

Citation format:HE Hong-mei.Aspiration Risk Assessment and Graded Dietary Care to Prevent Aspiration in Patient with Acoustic Neuronal Surgery[J].Journal of Ordnance Equipment Engineering,2016(4):169-171.

Aspiration Risk Assessment and Graded Dietary Care to Prevent Aspiration in Patient with Acoustic Neuronal Surgery

HE Hong-mei

(Department of Neurosurgery, Xinqiao Hospital of Third Military Medical University Chongqing 400037, China)

Abstract:Objective To explore the application effect of graded dietary care on aspiration prevention in patients with acoustic neuronal surgery. Methods A total of 100 patients after acoustic neuroma surgery have been divided into an intervention group (admitted during July to December in 2015, 50 cases) and a control group (admitted during January to June in 2015, 50 cases). The intervention group was assessed with Standardized Swallowing Assessment (SSA) according to the risk of aspiration, and then they received graded dietary care based on the assessment results. The control group received conventional aspiration prevention measures. The feeding aspiration of the two groups of patients with intervention was compared. Result Compared the two groups of postoperative risk of aspiration, and the difference before intervention has no statistical significance (P>0.05). After the intervention, there were 8 times of aspiration (5 coughing，2 choking，and 0 asphyxia) with the rate of 0.94% in the intervention group，however in the control group，and 20 times of aspiration (18 coughing，3 choking，1 asphyxia)，with the incidence rate of aspiration being 5.6%．The rates has statistical significant difference(P< 0．01). Conclusion Graded dietary care based on aspiration risk assessment can effectively minimize aspiration risk and reduce the incidence rate of aspiration in patients with acoustic neuronal surgery.

Key words:patients with acoustic neuronal surgery；aspiration risk；Standardized Swallowing Assessment(SSA)；graded nursing care in dietary; patient safety nursing risk management

文章編號：1006-0707(2016)04-0169-03

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.11809/scbgxb2016.04.040

作者簡介：賀紅梅，女，主要從事顱內(nèi)腫瘤術(shù)后吞咽功能判斷及誤吸預(yù)防和評估研究。

收稿日期：2015-10-29；修回日期：2015-11-25

【軍事醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生裝備】