白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎的早期治療

李　曦　肖興爽

桓臺縣人民醫(yī)院眼科　淄博　256400

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白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎的早期治療

李曦肖興爽

桓臺縣人民醫(yī)院眼科淄博256400

【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障；眼內(nèi)炎；萬古霉素；頭孢他啶

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎為白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥，近年隨著手術(shù)方法的改進，其發(fā)病率有所下降，目前大多數(shù)統(tǒng)計顯示其發(fā)病率為0.05%～0.13%[1]，但其具有嚴重的破壞性，嚴重損害眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及視力，治療棘手，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是臨床工作中急需解決的問題。本文回顧收集2004年1月—2014年12月共計3 681例白內(nèi)障手術(shù)病例資料，有5例(5眼)記錄發(fā)生急性感染性眼內(nèi)炎，現(xiàn)將有關(guān)治療措施及愈后報告如下。

1資料與方法

1.1一般臨床資料2004年1月—2014年12月我科共計3 681例白內(nèi)障手術(shù)病例資料，有5例(5眼)記錄發(fā)生白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎。5例患者的一般臨床資料見表1。

表1　患者的一般臨床資料

1.2治療前患者眼部檢查情況主要檢查視力、眼前節(jié)、后囊膜及玻璃體情況，根據(jù)我國白內(nèi)障術(shù)后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識，將眼內(nèi)炎分為3個感染階段：第1階段，僅前房中度混濁，未見前房積膿和玻璃體混濁；第2階段，出現(xiàn)前房積膿，B超檢查未見玻璃體混濁；第3階段，前房積膿合并玻璃體混濁[2]。治療前患者眼部檢查情況見表2。

表2　治療前眼部檢查情況

1.3治療方法

1.3.1藥物配制參照日本國內(nèi)推薦的藥物配備方法[3]：萬古霉素(0.5 g/瓶)及頭孢他啶(1 g/瓶)各取1瓶，分別用5 mL生理鹽水溶解成溶解原液，再將各溶解原液加入45 mL生理鹽水，將其稀釋10倍成為溶解稀釋液，稀釋液濃度為萬古霉素10 g/L、頭孢他啶20 g/L。用兩支1 mL注射器各吸取0.1 mL溶解稀釋液，合并一次行玻璃體腔內(nèi)注射；用兩支1 mL注射器各吸取1 mL溶解稀釋液加入500 mL BSS中，配萬古霉素(0.02 g/L)加頭孢他啶(0.04 g/L)灌洗液行前房灌流 。

1.3.2手術(shù)方式0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉后，5%聚維酮碘反復(fù)沖洗結(jié)膜囊及瞼緣，無菌手術(shù)貼膜將眼瞼和睫毛隔離于手術(shù)區(qū)外，經(jīng)原白內(nèi)障切口進入前房留房水標本行細菌培養(yǎng)，用萬古霉素灌洗液(0.02 g/L)加頭孢他啶(0.04 g/L)灌洗液沖洗前房、囊袋及IOL表面，至角膜、前房、IOL、后囊膜清亮，關(guān)閉白內(nèi)障切口，玻璃體內(nèi)注射萬古霉素溶解液(10 g/L )0.1 mL、頭孢他啶(20 g/L)0.1 mL。術(shù)后術(shù)眼點左氧氟沙星滴眼液，1次/0.5 h，左氧氟沙星眼膏，qn，靜滴萬古霉素1 g，bid。

2結(jié)果

上述患者治療1周后眼部檢查結(jié)果及細菌培養(yǎng)結(jié)果見表3、4。

表3　治療1周后眼部檢查情況

表4　細菌培養(yǎng)

3討論

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎為白內(nèi)障手術(shù)最嚴重并發(fā)癥之一，對眼部結(jié)構(gòu)具有嚴重的破壞性，嚴重影響視力。其發(fā)病率較低，目前絕大多數(shù)統(tǒng)計其發(fā)病率0.05%～0.13%，本報告發(fā)病率為5/3 681(0.14%)，與統(tǒng)計發(fā)病率相近，說明我院無菌制度規(guī)范，嚴格遵守?zé)o菌操作。

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)病因素有很多，如手術(shù)切口狀況、手術(shù)時間、人工晶體種類、患者基礎(chǔ)病變、自身免疫力、無菌觀念重視程度等均會影響術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。本文5例眼內(nèi)炎中3例患者為2型糖尿病，且血糖控制不良，因此指導(dǎo)我們行白內(nèi)障手術(shù)時，應(yīng)將血糖控制平穩(wěn)后手術(shù)，而不是強調(diào)術(shù)前1天血糖值，從而減少術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，治療眼內(nèi)炎的同時，亦應(yīng)強調(diào)控制血糖。

據(jù)統(tǒng)計白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎69%為眼表菌群感染所致，急性眼內(nèi)炎主要致病菌為B-溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭氏陰性桿菌[4]。萬古霉素及頭孢他啶抗菌譜覆蓋急性眼內(nèi)炎主要致病菌，從本文報告眼內(nèi)炎均發(fā)生在1周之內(nèi)，應(yīng)用萬古霉素及頭孢他啶行前房灌洗及玻璃體注射后，4例眼內(nèi)壓均已控制，視力有不同程度改善，所以萬古霉素及頭孢他啶行前房灌洗及玻璃體注射可用于治療白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎，且相對安全。

從患者眼部檢查資料可見，已治愈者4眼后囊膜均完整，且玻璃體內(nèi)無明顯感染跡象，完整的后囊膜具有保護作用，可有效阻斷病原微生物進入玻璃體[5]，對眼內(nèi)炎控制具有重要意義，從而強調(diào)手術(shù)操作輕柔，盡量保護后囊膜完整。

本報告5例中僅有1例房水細菌培養(yǎng)呈陽性，可能與白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)，但近年大量的文獻報道白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)一種急性、無菌性的眼內(nèi)炎，稱之為眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征(toxic anterior segment sydrome，TASS)，其為白內(nèi)障手術(shù)時進入眼內(nèi)的平衡鹽溶液、防腐劑、粘彈劑、滅菌劑、手術(shù)器械等，包括灌注液中加入的抗生素，所致急性、無菌性前房炎性反應(yīng)，嚴重者會對眼前節(jié)造成永久性的損傷，包括角膜內(nèi)皮功能失代償、虹膜萎縮和繼發(fā)性青光眼等[6]，其與眼內(nèi)炎的鑒別要點是其多發(fā)生于術(shù)后12～24 h內(nèi)，疼痛不明顯，多局限于眼前節(jié)，房水及玻璃體革蘭氏染色或細菌培養(yǎng)陰性，且激素治療敏感，本研究4例患者雖然房水培養(yǎng)細菌陰性，但其全部發(fā)生于術(shù)后2～7 d，且對抗菌藥物敏感，可明確眼內(nèi)炎診斷，但不排除是否合并TASS。

本研究證實了萬古霉素加頭孢他啶行前房灌洗聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射可有效治療白內(nèi)障術(shù)后急性眼內(nèi)炎，但治療前需要與眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征相鑒別，明確診斷后宜早期治療，如炎癥累及眼后節(jié)，單純抗生素前房灌洗及玻璃體注射不能有效控制感染，宜及早行玻璃體手術(shù)。

參考文獻

[1] 美國眼科學(xué)會. 眼科臨床指南[M].中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會,譯.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:257-302．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組. 我國白內(nèi)障術(shù)后急性細菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(2010年)[J].中華眼科雜志,2010,46(8):764-766.

[3] 王春霞, 于紫燕, 馬立威, 等.白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的危險因素及臨床分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,42(4):301-303.

[4] 俞一波, 姚克. 白內(nèi)障手術(shù)眼內(nèi)感染的圍手術(shù)期防治策略[J].中華眼科雜志,2009,45(8):766-768.

[5] 童曉維, 趙培泉. 超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)后眼內(nèi)炎的研究進展[J].中國實用眼科雜志,2003,21(2):81-84.

[6] 謝立信, 黃鈺森. 眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征的臨床診治[J].中華眼科雜志,2008,44(12):1149-1151.

(收稿日期：2015-10-05)

【中圖分類號】R771

【文獻標志碼】B

【文章編號】1001-9510(2016)02-0145-02

李曦, E-mail：18505338261@163.com