腸易激綜合征中醫(yī)證候分布與神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的橫斷面臨床研究

侯政昆　李梅　謝地　劉鳳斌

[摘要]為明確腸易激綜合征的中醫(yī)證候分布和發(fā)病規(guī)律，該研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，納入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的本病就診患者，收集其社會(huì)學(xué)資料（12個(gè)變量）、疾病影響因素（13個(gè)變量）、癥狀和體征（9個(gè)方面84個(gè)變量）和神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)（19個(gè)變量），統(tǒng)計(jì)方法采用單向方差分析、卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)分析各組間差別，用二分類Logistic回歸分析疾病亞型和證型與臨床癥狀間關(guān)系，并將中醫(yī)證型進(jìn)行證素分解以分析神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)在各證型和證素間的差別。結(jié)果共收集383例患者，其中泄瀉型、便秘型、混合型患者分別為353（922%），14（37%），16（41%）例，泄瀉型患者中肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證分別為291（760%），18（47%），48（125%），26（68%）例。在泄瀉型、便秘型、混合型的疾病亞型對(duì)比中，患者血型存在顯著差異，疾病分型與過敏史、飲酒史、三餐不準(zhǔn)時(shí)、很少或無休假、發(fā)病的其他原因共5個(gè)變量顯著相關(guān)（P<005，<03），共15個(gè)癥狀和體征變量（畏寒、面色異常、胃脘脹滿等）在各組間有顯著差別（P<005），分別有5，8，5個(gè)變量是各自的獨(dú)立影響因素，神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)在各組間均無顯著差異；在泄瀉型肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證的中醫(yī)證型對(duì)比中，患者性別、居住條件、職業(yè)存在顯著差異，中醫(yī)證型與飲酒史、吸煙史、很少或不吃早餐、每天睡眠時(shí)間少于8 h共4個(gè)變量呈顯著相關(guān)（P<005，<03），共14癥狀和體征變量（手足心熱、乏力、頭脹等）在各組間有顯著差別（P<005），分別有3，4，6，3個(gè)變量是各自的獨(dú)立影響因素，神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)僅乙酰膽堿（Ach）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）在肝郁脾虛證、脾虛濕阻證之間存在顯著差異，Ach，ATⅡ，促腎上腺素（ACTH），雌二醇（E2）在部分證素對(duì)比中存在顯著差異。該研究初步明確本病社會(huì)學(xué)分布、影響因素、證候分布、疾病和亞組微觀機(jī)制等，后續(xù)研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心調(diào)查，提高研究科學(xué)性和代表性。

[關(guān)鍵詞]腸易激綜合征；證候；發(fā)病機(jī)制；影響因素；肝郁脾虛證；乙酰膽堿（Ach）；血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）

[Abstract]In order to clarify the traditional Chinese medicine（TCM） syndrome distribution and pathogenesis of irritable bowel syndrome（IBS）， the patients in the first affiliated hospital of Guangzhou university of Chinese medicine were enrolled for the crosssectional study The data of 12 sociological variables， 13 risk factors， 84 symptoms and signs variables（in 9 aspects）， and 19 neuroendocrine indices were extracted for groupbetween analysis with oneway ANOVA， chisquare test and nonparametric test， and the relationship analysis between clinical symptoms and diseases subtypes was done with binary Logistic regression In addition， the patterns of TCM syndromes were divided by several syndrome factors to analyze the difference in neuroendocrine indices between various patterns and syndrome factors A total of 383 IBS patients were enrolled， including 353（922%） cases of diarrhea， 14（37%） cases of constipation and 16（41%） cases of mixed types In IBSdiarrhea patients， there were 291（760%）， 18（47%）， 48（125%） and 26（68%）cases of syndrome of liver depression and spleen deficiency （sLDSD）， syndrome of liver depression and qi stagnation （sLDQS）， syndrome of dampnessheat in the spleen and stomach （sDHSS）， and syndrome of spleen deficiency with dampness encumbrance （sSDDE） respectively There was significant differences in blood groups between IBSdiarrhea patients， IBSconstipation patients and IBSmixed types patients； their disease classification was significantly correlated with the allergies， drinking， irregular meals habits， no or less vacations， and other causes of morbidity （P<005， f<03） A total of 15 symptoms and signs variables （e.g.， chills， facial abnormalities， epigastric fullness， etc.） had significant differences between different groups （P<005）， and 5， 8， 5 variables were respective independent factors for IBSdiarrhea， constipation and mixed type There was no significant difference in neuroendocrine indices between various groups The sLDSD， sLDQS， sDHSS， sSDDE patients had significant differences in genders， living conditions and occupations， and the TCM syndrome type was significantly correlated with the drinking， smoking， no or less breakfast， less than 8 sleeping hours（P<005， f<03） Meanwhile， a total of 14 symptoms and signs variables （e.g.， dysphoria heat， fatigue， stretching， etc） had significant differences between various groups（P<005） and 3， 4， 6， 3 variables were respective independent factors for sLDSD， sLDQS， sDHSS， and sSDDE There were significant differences in acetylcholine（Ach） and angiotensin Ⅱ（ATⅡ） between the sLDSD group and sSDDE group There were significant difference in Ach， ATⅡ， adrenotrophin（ACTH） and estradiol （E2） in comparison between several pattern factors This study preliminary identified the sociological characters， risk factors， syndromes distribution， diseases and subgroup mechanisms of this disease More samples and multicenters are required for future study to improve the scientificity and representativeness

[Key words]irritable bowel syndrome； syndrome； pathogenesis； risk factors； syndrome of liver depression and spleen deficiency； acetylcholine； angiotensin Ⅱ

doi：10.4268/cjcmm20160727

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常[1]。本病全球發(fā)病率較高（約為7%～25%），可影響患者的生理、心理、社會(huì)、生存質(zhì)量等多個(gè)方面，帶來沉重的醫(yī)療管理負(fù)擔(dān)[24]。中醫(yī)藥治療本病有較多方法且有較好療效，如中草藥與成藥[5]、針灸[67]、艾灸[8]、推拿[9]、外治[10]、飲食療法[5，11]、心理干預(yù)[5，12]等。基于中醫(yī)藥對(duì)本病的系統(tǒng)認(rèn)知，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)[13]和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)[14]均發(fā)布了臨床診療指南，對(duì)其病因病機(jī)、辨證分型、診療方案、療效評(píng)價(jià)等多個(gè)方面進(jìn)行全面論述，具有較高的科研和臨床指導(dǎo)意義。但是，目前本病直接臨床數(shù)據(jù)支持下的中醫(yī)證候和辨證依據(jù)等研究仍然較少，其中不同中醫(yī)證候下的發(fā)病機(jī)制研究尤為缺乏，在一定程度上影響了相關(guān)研究結(jié)論和意見的科學(xué)性。本研究采用觀察性研究方法擬通過臨床現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析本病的證候分布和發(fā)病規(guī)律，報(bào)道格式采用《提高流行病學(xué)觀察性研究報(bào)告聲明（STROBE）》[15]。

1研究方法

11研究設(shè)計(jì)

采用觀察性研究的橫斷面設(shè)計(jì)。

12研究環(huán)境

采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方式，地點(diǎn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科住院部和門診部。

13研究對(duì)象

131診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸易激綜合征（2013 ICD10 Code： K580和K589）采用《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適（非疼痛性不適感），癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月內(nèi)每月至少出現(xiàn)3 d并符合以下2點(diǎn)或2點(diǎn)以上，①排便后改善；②發(fā)病伴排便頻率改變；③發(fā)病伴糞便性狀（外觀）改變。便秘型（IBSC）、腹瀉型（IBSD）、混合型（IBSM）分型診斷亦采用其標(biāo)準(zhǔn)[1]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：分為肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證共4個(gè)證型，具體標(biāo)準(zhǔn)參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見》[13]和《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[14]。

132納入標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書者；②年齡≥18周歲；③符合腸易激綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

133排除標(biāo)準(zhǔn)滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)即被排除：①妊娠或哺乳期婦女；②因器質(zhì)性疾病出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘者；③有腹部手術(shù)者；④伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、抑郁癥患者；⑤研究者認(rèn)為不適合納入試驗(yàn)者。

134脫落標(biāo)準(zhǔn)所有簽署知情同意書并進(jìn)入試驗(yàn)的受試者，均有權(quán)隨時(shí)退出而無論何時(shí)何因，但研究者必須填寫脫落原因以備后續(xù)分析。

14研究變量

141社會(huì)學(xué)資料包括12個(gè)分析變量（表1，2）；姓名、地址、聯(lián)系電話等文本信息未納入分析。

142影響因素包括13個(gè)二分類變量（無、有；表1，2）。

143癥狀和體征包括9個(gè)方面84個(gè)四分類等級(jí)變量（無、輕度、中度、重度，表3，4），分別為全身癥狀（11條）、頭面癥狀（13條）、心胸癥狀（5條）、脾胃癥狀（10條）、腰肢癥狀（4條）、飲食癥狀（9條）、睡眠癥狀（2條）、二便癥狀（18條）、精神癥狀（12條）。

144神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)包括19個(gè)變量：降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP），血管緊張素Ⅱ（ATⅡ），多巴胺（DA），5羥色胺（5HT），糖皮質(zhì)激素（GC），神經(jīng)肽Y（NPY），內(nèi)皮素（ET），同型半胱氨酸（Hcy），乙酰膽堿（Ach），褪黑素（MT），P物質(zhì)（SP），雌二醇（E2），睪酮（T），腫瘤壞死因子（TNFα），一氧化氮（NO），血管活性肽（VIP），生長(zhǎng)抑素（SS），5羥色胺3受體（5HT3R），促腎上腺素（ACTH）。

15測(cè)量方法

招募時(shí)首先由受過培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)來院患者逐人溝通，經(jīng)判定符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)者即邀請(qǐng)進(jìn)入研究，患者同意后立即獨(dú)立完成臨床病例報(bào)告表（CRF）調(diào)查（禁止其他人員輔助或解釋）。完畢后調(diào)查員進(jìn)行信息復(fù)核，出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失時(shí)提醒受試者補(bǔ)充完整，再次核查后交研究室封存。所有受試者需簽署知情同意書。本研究無隨訪。

神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)樣本收集采用預(yù)定的規(guī)范化操作流程，使用水平離心機(jī)進(jìn)行血清分離，離心半徑8 cm，速度3 500 r·min-1，時(shí)間10 min；然后，將離心標(biāo)本分裝至3個(gè)15 mL凍存管，密封編碼后低溫保存（-20 ℃），然后交由北京華大蛋白質(zhì)研發(fā)中心統(tǒng)一檢測(cè)。

16偏倚及控制

本研究主要存在選擇偏倚（如易感性偏倚和診斷機(jī)會(huì)偏倚）和隨機(jī)誤差風(fēng)險(xiǎn)。為減少其可能帶來的混雜影響，研究小組制定了嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)調(diào)查員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，將評(píng)測(cè)指標(biāo)細(xì)化處理，且在調(diào)研過程中逐一核查問卷，提高應(yīng)答率，減少偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

17統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

171統(tǒng)計(jì)描述定量資料采用±s（均數(shù)比較時(shí)）或平均秩次（非參數(shù)檢驗(yàn)）表示，定性資料以頻數(shù)（百分比）表示。

172統(tǒng)計(jì)推斷定量資料采用單向方差分析（OneWay ANOVA），二分類定性資料采用列聯(lián)表分析卡方檢驗(yàn)，多分類定性資料和等級(jí)資料采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。

疾病影響因素分析采用卡方檢驗(yàn)Phi（）列聯(lián)系數(shù)，P<005時(shí)數(shù)值越大表示關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)；但是需結(jié)合卡方檢驗(yàn)整體結(jié)果，僅兩者P均小于005時(shí)方提示該變量為顯著性影響因素。

在癥狀和體征的單因素分析后，以各疾病亞型和中醫(yī)證型為因變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，以進(jìn)一步明確各組與臨床癥狀之間的關(guān)系。首先，將單因素分析結(jié)果納入全變量模型，對(duì)多分類變量進(jìn)行類間比較，若分析顯示無顯著差異則在下一步分析中不考慮類間比較，若有顯著差異則在下一步分析中將其納入類間比較，然后采用偏最大似然估計(jì)前進(jìn)法分析。

對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)，除對(duì)各疾病亞型和中醫(yī)證型進(jìn)行常規(guī)對(duì)比外，為進(jìn)一步挖掘其隱含信息，將對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行分解（不同證素及證素組合），包括病位（肝、脾、肝脾、脾胃）、氣機(jī)（氣滯、氣虛、混合紊亂）、濕性（濕邪、濕熱）、病位性組合（肝郁、脾虛、肝郁脾虛）、肝郁（有、無；下同）、脾虛、濕熱、肝、脾、胃、氣滯、氣虛、濕、熱共計(jì)14個(gè)變量進(jìn)行探索性分析。

173統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)錄入采用EpiData Entry軟件，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 170。所有分析以P<005為有顯著性統(tǒng)計(jì)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

21一般資料

本研究共篩選675例IBS患者，其中163例患者拒絕參加，129例患者被排除，無脫落與終止病例，最終有383例患者進(jìn)入分析，其中泄瀉型（IBSD）患者353例（922%）、便秘型（IBSC）患者14例（37%）、混合型（IBSM）患者16例（41%）；在IBSD患者中肝郁脾虛證291例（760%）、肝郁氣滯證18例（47%）、脾胃濕熱證48例（125%）、脾虛濕阻證26例（68%）。

22社會(huì)學(xué)資料

在IBSD，C，M的對(duì)比中，僅血型差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），提示O型血人群中IBSD，C發(fā)病率較高，而B型血人群中IBSM發(fā)病率較高（表1）。

在IBSD 4種中醫(yī)證型對(duì)比中，性別、居住條件、職業(yè)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），提示女性人群中肝郁脾虛證和脾虛濕阻證發(fā)病率較高，居住條件“好”、工人職業(yè)人群中肝郁脾虛證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證發(fā)病率較高，居住條件“很好”、離退休人群中肝郁氣滯證發(fā)病率較高（表2）。

23影響因素分析

IBSD，C，M的疾病不同分型與過敏史、飲酒史、三餐不準(zhǔn)時(shí)、很少或無休假、發(fā)病的其他原因共5個(gè)變量呈顯著相關(guān)但均較弱（P<005，<03）；其中有三餐不準(zhǔn)時(shí)、很少或無休假、發(fā)病的其他原因者更易罹患IBSD，有飲酒史者更易罹患IBSM，過敏史在各組間對(duì)比中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

IBSD 4種中醫(yī)證型與飲酒史、吸煙史、很少或不吃早餐、每天睡眠時(shí)間少于8 h共4個(gè)變量呈顯著相關(guān)但均較弱（P<005，<03）；具備上述特征者均更易罹患肝郁氣滯證（表2）。

將社會(huì)學(xué)資料作為影響因素分析時(shí)，疾病不同分型與血型呈顯著弱相關(guān)（P=0013，=0220）且在各組間存在顯著差異；中醫(yī)不同證型與性別、居住條件、職業(yè)呈顯著弱或中相關(guān)（P<005，<04）且在各組間存在顯著差異，與血型、體能活動(dòng)強(qiáng)度雖呈顯著相關(guān)但在各組間均無顯著差異（表1，2）。

24癥狀和體征分析

在IBSD，C，M的對(duì)比中，共15個(gè)變量：畏寒、面色異常、胃脘脹滿、口粘膩、泄瀉（次數(shù)增多）、泄瀉（糞質(zhì)稀溏）、泄瀉（瀉勢(shì)急迫）、完谷不化、痛瀉、大便粘膩、大便夾有泡沫、便秘（次數(shù)減少）、便秘（糞質(zhì)干結(jié)）、便秘（排便艱澀）、腸鳴不安在各組間有顯著意義差別（P<005，表3）。在二分類回歸分析中，分別有5，8，5個(gè)變量是IBSD，C，M的獨(dú)立影響因素（表4）。

在IBSD 4種中醫(yī)證型對(duì)比中，共14個(gè)變量：手足心熱、乏力、頭脹、耳鳴、胸脅疼痛、肢冷、泄瀉（次數(shù)增多）、泄瀉（瀉勢(shì)急迫）、大便粘膩、小便黃、精神抑郁、焦慮、憂郁、緊張?jiān)诟鹘M間有顯著意義差別（P<005，表5）。在二分類回歸分析中，全變量分析顯示耳鳴分類[耳鳴P=0010，耳鳴（1）P=0011，耳鳴（2）P=0060]在脾胃濕熱證類間比較中有顯著差別，回歸分析顯示分別有3，4，6，3個(gè)變量是肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證的獨(dú)立影響因素（表6）。

25神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)分析

在IBSD，C，M的對(duì)比中，僅血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）（F=12571，P<0001）、糖皮質(zhì)激素（GC）（F=8190，P<0001）共2個(gè)變量在單因素分析中有顯著差異，但在多重比較中均無顯著差異。

在IBSD 4種中醫(yī)證型對(duì)比中，除乙酰膽堿在肝郁脾虛證（n=194，±s：1755±1819）和脾虛濕阻證（n=25，±s：7319±6880）之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F=3068，P<0001，95%置信區(qū)間：（5118，1535）]，ATⅡ在肝郁脾虛證（n=194，±s：0996±0824）和脾虛濕阻證（n=25，±s：0530±0291）之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[F=3335，P<0001，95%置信區(qū)間：（0242，0689）]之外，其他指標(biāo)在單因素和多重比較中均無顯著差異；在探索性分析中，Ach，ATⅡ，促腎上腺素（ACTH），雌二醇（E2）分別在部分組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表7）。

3討論

31主要結(jié)果

本研究的主要發(fā)現(xiàn)有：①泄瀉型在IBS分型中占據(jù)主要地位（922%），其中中醫(yī)證型分布肝郁脾虛證最多（760%）；②血型在IBS 3種亞型對(duì)比中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別、居住條件、職業(yè)在IBS泄瀉型4種中醫(yī)證型對(duì)比中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③IBS泄瀉型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是泄瀉（次數(shù)增多）、大便夾有泡沫、腸鳴不安，獨(dú)立保護(hù)因素是大便粘膩、便秘（糞質(zhì)干結(jié)）；IBS便秘型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是口粘膩、便秘（次數(shù)減少）、便秘（排便艱澀），獨(dú)立保護(hù)因素是畏寒、泄瀉（次數(shù)增多）、完谷不化、痛瀉、大便粘膩；IBS混合型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是畏寒、胃脘脹滿、便秘（糞質(zhì)干結(jié)），獨(dú)立保護(hù)因素是口粘膩、腸鳴不安；④IBS泄瀉型肝郁脾虛證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是肢冷、精神抑郁，獨(dú)立保護(hù)因素是耳鳴；肝郁氣滯證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是泄瀉（次數(shù)增多），獨(dú)立保護(hù)因素是乏力、泄瀉（瀉勢(shì)急迫）、大便粘膩；脾胃濕熱證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是泄瀉（瀉勢(shì)急迫）、小便黃，獨(dú)立保護(hù)因素是頭脹、耳鳴、肢冷、泄瀉（次數(shù)增多）；脾虛濕阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是乏力，獨(dú)立保護(hù)因素是胸脅疼痛、緊張；⑤本研究18個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)在IBS 3種亞型對(duì)比中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在IBS泄瀉型4種中醫(yī)證型對(duì)比中，除乙酰膽堿（Ach）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）在肝郁脾虛證和脾虛濕阻證在指標(biāo)間存在差異外，其他指標(biāo)在各組間均無顯著差異；在下屬證素的探索性分析中，肝郁有無（Ach，ATⅡ，ACTH，E2）、濕濕熱（ATⅡ，ACTH）、脾虛肝郁脾虛（Ach，ATⅡ，ACTH）、氣虛氣機(jī)混合紊亂（Ach，ATⅡ）均有部分指標(biāo)在組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

32社會(huì)資料和影響因素分析

患者性別、年齡、社會(huì)和文化等特征是IBS的重要影響因素但多容易被忽略[16]。本研究發(fā)現(xiàn)在IBS 3種亞型對(duì)比中，O型血人群泄瀉型和便秘型發(fā)病率較高，B型血人群混合型發(fā)病率較高，且血型是疾病亞型的顯著影響因素，但目前針對(duì)兩者關(guān)系的科學(xué)研究極少，故其確切機(jī)制還待后續(xù)研究。在IBS泄瀉型4種中醫(yī)證型對(duì)比中，性別、居住條件、職業(yè)在各組間存在顯著差別，且是中醫(yī)不同證型的顯著影響因素，其中女性人群肝郁脾虛證和脾虛濕阻證發(fā)病率較高，多因女性體質(zhì)稟賦有關(guān)，易氣血虧虛，后天運(yùn)化不足，致使中土脾虛，或濕邪內(nèi)生，虛實(shí)夾雜，或情志失調(diào)，木賊相乘，而發(fā)虛實(shí)夾雜之證；而居住條件“好”、工人中肝郁脾虛證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證發(fā)病率較高，居住條件“很好”、離退休人員肝郁氣滯證發(fā)病率較高，則一方面可能與生活習(xí)慣與情志管理失當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，另一方面可能為上述人群知識(shí)水平與生活環(huán)境較好而更易就診，造成研究人群的客觀選擇偏倚，但需說明并非所有研究均支持類似結(jié)論，原因可能與樣本選擇有關(guān)[17]。

在非社會(huì)學(xué)特征的疾病影響因素分析中，飲酒史歷來為重要指標(biāo)[18]，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確其更易罹患混合型IBS，可能因酒性濕濁，易因體質(zhì)和環(huán)境從熱或寒，虛實(shí)夾雜體內(nèi)，或致脾虛不能運(yùn)化水谷精微，夾濕邪而下成泄，或熱邪內(nèi)生，燥傷陰液，腸道傳導(dǎo)失常而成秘結(jié)，故見混合型多發(fā)。三餐不準(zhǔn)時(shí)、很少或無休假、發(fā)病的其他原因者更易罹患泄瀉型，可能與飲食、情志、不內(nèi)外因的綜合作用有關(guān)，導(dǎo)致脾胃虛弱，肝失疏泄，致使運(yùn)化無權(quán)，傳導(dǎo)失司，升降失調(diào)，清氣下陷，水谷糟粕混雜而下而成泄瀉；其中，泄瀉型患者中有飲酒史、吸煙史、很少或不吃早餐、每天睡眠時(shí)間少于8 h者更易罹患肝郁氣滯證，可能與工作生活的節(jié)奏和壓力過大有關(guān)，情志不遂，導(dǎo)致氣機(jī)疏泄失常，肝氣郁結(jié)而發(fā)病。

33證候?qū)W特征與神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)分析

在證候分析中，由前述主要結(jié)果可知泄瀉型和便秘型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與診斷變量基本重合，混合型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是畏寒、胃脘脹滿、便秘（糞質(zhì)干結(jié)），可能與氣機(jī)混合性紊亂有關(guān)，或氣虛體弱，對(duì)外固衛(wèi)不能，對(duì)內(nèi)溫煦不足，腐熟無權(quán)，而見畏寒胃脹等，或氣機(jī)郁滯，傳導(dǎo)失常而見痞滿便秘等，故可見泄瀉與便秘交替出現(xiàn)。在IBS泄瀉型中醫(yī)證型危險(xiǎn)因素的分析中，肝郁脾虛證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證對(duì)應(yīng)變量均與其主癥相近，唯肝郁氣滯證獨(dú)立危險(xiǎn)因素是泄瀉（次數(shù)增多），獨(dú)立保護(hù)因素是乏力、泄瀉（瀉勢(shì)急迫）、大便粘膩，均未出現(xiàn)與氣機(jī)失調(diào)相關(guān)的特征性表現(xiàn)，而是疾病共性癥狀，可能與樣本量過少有關(guān)（共6例）。

乙酰膽堿（Ach）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）在IBS泄瀉型肝郁脾虛證和脾虛濕阻證對(duì)比中存在顯著差異。乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在人體腸道內(nèi)分布廣泛，可明顯興奮胃腸道平滑肌，促進(jìn)胃腸分泌，引起惡心、噯氣、嘔吐、腹痛及排便等癥狀[19]；前期研究顯示Ach作為腸細(xì)胞內(nèi)在性一級(jí)傳入神經(jīng)元（intrinsic primary afferent neurons，IPANs）分泌的興奮性遞質(zhì)與平滑肌上M受體結(jié)合，使平滑肌收縮而增加腸道蠕動(dòng)[20]。血管緊張素Ⅱ（angiotension，ATⅡ）是一種多肽物質(zhì)，是人體一種應(yīng)激性激素，前期研究表明ATⅡ與急性應(yīng)激、焦慮、抑郁及認(rèn)知功能關(guān)系比較密切，可能與腸易激綜合征的發(fā)病有一定關(guān)系[2122]。促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）是一種多肽類激素，能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的組織增生以及皮質(zhì)激素的生成和分泌，是介導(dǎo)下丘腦垂體腎上腺軸對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵物質(zhì)，參與腦腸軸互動(dòng)，通過影響胃腸道動(dòng)力和內(nèi)臟高敏感性等參與IBS發(fā)病[21，23]。雌二醇（estradiol，E2）是卵巢分泌的類固醇激素，對(duì)垂體和下丘腦有調(diào)節(jié)作用，亦可通過腦腸軸互動(dòng)而參與IBS發(fā)病[24]。由上述分析結(jié)果可知，肝郁脾虛證（氣機(jī)混合紊亂）患者的Ach，ATⅡ水平較脾虛濕阻證（脾虛、氣虛、濕）明顯偏高，多因前者神經(jīng)興奮性和應(yīng)激性較后者更為活躍；肝郁患者的Ach，ATⅡ，ACTH，E2水平均明顯升高，多因病在肝脾，然乙癸同源，肝腎藏泄互用，與神經(jīng)內(nèi)分泌等密切相關(guān)，故臨床多見本證[2526]。

34研究的臨床意義

本研究的臨床意義首先在于明確了疾病亞型和中醫(yī)證候分布及發(fā)病規(guī)律，即以泄瀉型（922%）、肝郁脾虛證（760%）為主，其泄瀉型、便秘型、混合型及泄瀉型肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證各自的獨(dú)立危險(xiǎn)和保護(hù)因素見前述，上述分布情況和影響因素的確定有助于醫(yī)師進(jìn)行臨床辨證診斷和制定干預(yù)決策，亦有助于患者對(duì)本病進(jìn)行日常生活管理。其次，在18個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)中確定了乙酰膽堿（Ach）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）在肝郁脾虛證和脾虛濕阻證之間存在差異（肝郁脾虛證患者指標(biāo)水平更高），有助于醫(yī)師對(duì)本病不同證型向患者進(jìn)行臨床解釋并提出情緒管理等建議，改善本病健康結(jié)局。

35研究的優(yōu)勢(shì)和局限

本研究?jī)?yōu)點(diǎn)在于：①設(shè)計(jì)合理，流程嚴(yán)謹(jǐn)，采用大樣本橫斷面調(diào)查，針對(duì)疾病亞型和中醫(yī)證型分層處理，分析指標(biāo)結(jié)構(gòu)清晰，從主觀和微觀多方面探討本病證候特點(diǎn)規(guī)律；②采用預(yù)定和探索性結(jié)合分析思路，納入多種統(tǒng)計(jì)方法和指標(biāo)，避免數(shù)據(jù)隱含信息丟失；③明確提出本病中國(guó)人群的社會(huì)學(xué)、證候和微觀機(jī)制特點(diǎn)。本研究局限在于數(shù)據(jù)為單中心資料，可能無法代表疾病的整體人群特點(diǎn)，并且由于受研究設(shè)計(jì)、時(shí)限和疾病特征的影響，除泄瀉型肝郁脾虛證之外的其他樣本數(shù)量較少，可能影響研究結(jié)果的外推性，故期待更多中心、更大樣本量的后續(xù)研究。

4結(jié)論

本研究采用橫斷面調(diào)查收集腸易激綜合征患者臨床資料，并將其分為泄瀉型、便秘型、混合型3個(gè)疾病亞型和肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證4個(gè)中醫(yī)證型進(jìn)行全面的組間對(duì)比，初步明確了本病的社會(huì)學(xué)分布、疾病影響因素、證候分布、疾病和亞組微觀機(jī)制等。在后續(xù)研究中，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行全國(guó)多中心聯(lián)合調(diào)查，以期更能全面反映疾病特征，提高研究結(jié)論的科學(xué)性和代表性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Longstreth G F， Thompson W G， Chey W D， et al. Functional bowel disorders[J]. Gastroenterology， 2006，130（5）：1480.

[2]Makker J， Chilimuri S， Bella J N. Genetic epidemiology of irritable bowel syndrome[J]. World J Gastroenterol， 2015，21（40）：11353.

[3]Canavan C， West J， Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome[J]. Clin Epidemiol， 2014，6：71.

[4]Lovell R M， Ford A C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome： a Metaanalysis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2012，10（7）：712.

[5]劉驍， 馬玉俠. 腸易激綜合征非藥物療法與中醫(yī)療法綜述[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015，10（3）：432.

[6]李佰承， 呂君玲， 吳巧鳳， 等. 針灸治療腸易激綜合征研究進(jìn)展[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥， 2015，11（10）：45.

[7]田亞欣， 唐旭東， 王鳳云， 等. 針灸治療腸易激綜合征的作用機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 世界中醫(yī)藥， 2015，10（7）：994.

[8]李力. 艾灸治療腸易激綜合征的臨床研究進(jìn)展與展望[J]. 中醫(yī)外治雜志， 2014，23（3）：42.

[9]張吉， 王春林. 推拿治療腸易激綜合征的研究進(jìn)展[C]. 昆明：首屆蘭茂中醫(yī)藥發(fā)展學(xué)術(shù)論壇暨云南省中醫(yī)藥界2014學(xué)術(shù)年會(huì)，2014.

[10]周曉玲， 歐陽(yáng)波， 謝勝. 腸易激綜合征中醫(yī)外治療法研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)外治雜志， 2013，22（2）：51.

[11]陳默， 吳耀南. 中醫(yī)藥治療腹瀉型腸易激綜合征進(jìn)展[J]. 中醫(yī)藥通報(bào)， 2015，14（4）：69.

[12]何家鳴， 楊愛學(xué)， 陳延. 腸易激綜合征心理因素的中醫(yī)研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)藥信息， 2012，29（4）：160.

[13]張聲生， 李乾構(gòu)， 魏瑋， 等. 腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2010，25（7）：1062.

[14]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì). 腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2011，31（5）：587.

[15]von Elm E， Altman D G， Egger M， et al. The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology（STROBE） statement： guidelines for reporting observational studies[J]. J Clin Epidemiol， 2008，61（4）：344.

[16]Chang L， Toner B B， Fukudo S， et al. Gender， age， society， culture， and the patient's perspective in the functional gastrointestinal disorders[J]. Gastroenterology， 2006，130（5）：1435.

[17]Vandvik P O， Lydersen S， Farup P G. Prevalence， comorbidity and impact of irritable bowel syndrome in Norway[J]. Scand J Gastroenterol， 2006，41（6）：650.

[18]Talley N J， Zinsmeister A R， Melton L J. Irritable bowel syndrome in a community： symptom subgroups， risk factors， and health care utilization[J]. Am J Epidemiol， 1995，142（1）：76.

[19]Klinkenberg I， Sambeth A， Blokland A. Acetylcholine and attention[J]. Behav Brain Res， 2011，221（2）：430.

[20]Gershon M D. Nerves， reflexes， and the enteric nervous system： pathogenesis of the irritable bowel syndrome[J]. J Clin Gastroenterol， 2005，39（5 Suppl 3）：S184.

[21]Grundy D， AlChaer E D， Aziz Q， et al. Fundamentals of neurogastroenterology： basic science[J]. Gastroenterology， 2006，130（5）：1391.

[22]Levy R L， Olden K W， Naliboff B D， et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders[J]. Gastroenterology， 2006，130（5）：1447.

[23]常敏，方秀才. 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子與腸易激綜合征[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，31（12）：1396.

[24]王蘇霞. 加味二至煎治療便秘型腸易激綜合征作用機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究[D]. 石家莊： 河北醫(yī)科大學(xué)，2009.

[25]吳皓萌，徐志偉，敖海清. 腸易激綜合征中醫(yī)證候分布與常見指標(biāo)關(guān)系的研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（9）：2534.

[26]Kellow J E， Azpiroz F， Delvaux M， et al. Applied principles of neurogastroenterology： physiology/motility sensation[J]. Gastroenterology， 2006， 130（5）：1412.

[責(zé)任編輯曹陽(yáng)陽(yáng)]