公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)的三道坎

王震

能否盈利、如何收費(fèi)、服務(wù)怎么保證，都是當(dāng)下需要解決的現(xiàn)實(shí)難題。

特許經(jīng)營(yíng)，為社會(huì)資本辦醫(yī)打開了又一扇窗戶。

近日，北京市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)管理指南（試行）》（簡(jiǎn)稱《指南》），意在通過公私合作、特許經(jīng)營(yíng)的方式，進(jìn)一步規(guī)范北京市公立醫(yī)院與社會(huì)資本特許經(jīng)營(yíng)合作行為，促進(jìn)公立醫(yī)院改革和社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展。

北京是率先在全國(guó)提出公立醫(yī)院“特許經(jīng)營(yíng)”的城市。2014年，北京市政府發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》，首次提出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“特許經(jīng)營(yíng)”概念，實(shí)操層面上，已有安貞醫(yī)院、友誼醫(yī)院的探索。

但是，作為新生業(yè)態(tài)，公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)仍處于“摸著石頭過河”的階段，而在當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院改革未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的情況下，要實(shí)現(xiàn)特許經(jīng)營(yíng)的政策目標(biāo)，還存在幾大問題和疑慮亟待關(guān)注和解決。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否營(yíng)利

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的，直接決定著特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)是否應(yīng)該收取，決定著公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)是否“名正言順”。

從法律意義上說(shuō)，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)有兩個(gè)主要特征：一是資本投入不允許分紅，即投資人投入到非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的資本不允許有資本回報(bào);二是投資人對(duì)所投入的資本沒有處置權(quán)。通俗地講，投入到非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的投資視同捐贈(zèng)。

我國(guó)的公立醫(yī)院都是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，作為投資人的政府不允許從非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)中獲得資本回報(bào)。這是傳統(tǒng)上將公立醫(yī)院視為“事業(yè)”而不是“產(chǎn)業(yè)”的理論依據(jù)。

公立醫(yī)院的收入主要用于兩個(gè)方面：一個(gè)是彌補(bǔ)當(dāng)期各類成本性支出，第二個(gè)是積累用于未來(lái)發(fā)展。這也是公立醫(yī)院的收入稱之為“補(bǔ)償”的原因。也就是說(shuō)，公立醫(yī)院的收入都應(yīng)當(dāng)對(duì)應(yīng)某種成本性支出。

對(duì)于這個(gè)問題，《指南》提出受許人交給公立醫(yī)院的特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)用應(yīng)該繞過公立醫(yī)院上繳財(cái)政，由財(cái)政統(tǒng)一管理和使用。

而若從非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的性質(zhì)而言，財(cái)政作為投資人對(duì)非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的投資也不允許有資本回報(bào)。

從此前安貞醫(yī)院的做法來(lái)看，財(cái)政收回這部分收入后，直接返回給公立醫(yī)院使用，以此來(lái)規(guī)避非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)不允許有資本回報(bào)的問題。若如此，則實(shí)質(zhì)上仍然是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的獲利行為，不過是拐了一個(gè)不必要的彎而已。

再?gòu)氖茉S人的角度，現(xiàn)在的規(guī)定是以非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主進(jìn)行特許經(jīng)營(yíng)。如果是嚴(yán)格意義上的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，那么其與公立醫(yī)院的性質(zhì)是一樣的，醫(yī)院的收入除彌補(bǔ)必要的成本支出外，不允許有資本的回報(bào)。若如此，交給特許人的品牌使用費(fèi)如何計(jì)算？

推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)是打破公立醫(yī)院壟斷的一個(gè)重要措施對(duì)于解決看病難、看病貴有積極推動(dòng)作用。

如果不從法律上解決對(duì)公立醫(yī)院和特許經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位，很可能導(dǎo)致的后果就是公立醫(yī)院通過特許經(jīng)營(yíng)的殼變相獲取不當(dāng)回報(bào)。當(dāng)然，從增加醫(yī)療服務(wù)供給的角度，特許經(jīng)營(yíng)擴(kuò)大了公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的供給量，能夠在一定程度上滿足群眾需求。但是，從“名正言順”的角度，還需要從推進(jìn)公立醫(yī)院改革以及相關(guān)法律法規(guī)上來(lái)對(duì)此提出相應(yīng)的措施。

特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)交多少

特許經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位解決的是應(yīng)不應(yīng)該收取特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)的問題。接下來(lái)的另一個(gè)問題是，即使在法律法規(guī)層面上公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)允許收取特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)，也面臨著特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)的估價(jià)問題，其中最核心的是品牌價(jià)值。

品牌價(jià)值的最合理估值，從理論上講應(yīng)該來(lái)自供需均衡;而均衡價(jià)格形成的前提是要有充分地競(jìng)爭(zhēng)。從這個(gè)角度，形成有序競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)供給格局，一個(gè)主要的目標(biāo)就是提供一套可以操作的定價(jià)機(jī)制。

但是，當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政性的壟斷地位使得根本無(wú)法形成一個(gè)均衡的估價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而也就缺乏一套各方認(rèn)可的公立醫(yī)院的品牌價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)體系。

在缺乏估價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，公立醫(yī)院的特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)如何收取就是一個(gè)大問題。當(dāng)然，從社會(huì)辦醫(yī)的資本投入的機(jī)會(huì)成本計(jì)算，仍然可以有一個(gè)大致的估價(jià)范圍;但這個(gè)估價(jià)范圍缺乏供方競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)，過于寬泛，為特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)的確定留下了非常大的自由裁量權(quán)，從而為各種灰色交易、腐敗行為和國(guó)有資產(chǎn)流失提供了便利。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量咋保障

由于我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)質(zhì)性的行政壟斷格局，當(dāng)前對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制主要依靠監(jiān)管。而在對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管中，最受詬病的就是由于公立醫(yī)院管辦不分導(dǎo)致的“自己人監(jiān)管自己人”的問題。當(dāng)前體制下，公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)生行政部門，公立醫(yī)院的院長(zhǎng)與衛(wèi)生行政部門的官員可以隨時(shí)調(diào)換。

之所以要推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展，一個(gè)重要的目的就是形成多元辦醫(yī)格局，通過形成有序競(jìng)爭(zhēng)格局來(lái)約束公立醫(yī)院的醫(yī)療行為。社會(huì)辦醫(yī)與衛(wèi)生行政部門沒有隸屬關(guān)系，更有可能實(shí)現(xiàn)中立、客觀的監(jiān)管。

但是，特許經(jīng)營(yíng)條件下，本來(lái)是社會(huì)辦醫(yī)的機(jī)構(gòu)也因?yàn)樘卦S經(jīng)營(yíng)與作為特許人的公立醫(yī)院發(fā)生利益關(guān)聯(lián)。在這樣的情況下，作為受許人的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)既沒有公立醫(yī)院嚴(yán)格的行政管制，也在很大程度上規(guī)避行政監(jiān)管部門對(duì)其他社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格監(jiān)管。

與此同時(shí)，由于特許經(jīng)營(yíng)與公立醫(yī)院的利益關(guān)聯(lián)，客觀上不可避免的帶有公立醫(yī)院的行政壟斷力量，從而擺脫市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力。而在需要上交特許經(jīng)營(yíng)費(fèi)的財(cái)務(wù)壓力下，特許經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)又有很強(qiáng)的動(dòng)機(jī)降低服務(wù)質(zhì)量。這種情況很容易形成當(dāng)前飽受詬病的公立醫(yī)院科室承包帶來(lái)的亂象。

醫(yī)改的重頭戲是公立醫(yī)院的改革。但是從新醫(yī)改以來(lái)，公立醫(yī)院改革并未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。公立醫(yī)院在行政壟斷的保護(hù)下不斷擴(kuò)張，不僅通過各種等計(jì)劃的行政管制聚集了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而且也虹吸大量的患者擁擠到大醫(yī)院。這是當(dāng)前醫(yī)改要著力解決的問題，也是推動(dòng)分級(jí)診療的現(xiàn)實(shí)原因。

推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)是打破公立醫(yī)院壟斷的一個(gè)重要措施。但是，社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展卻舉步維艱。其中很重要的就是公立醫(yī)院已經(jīng)形成的壟斷地位，以及背后僵化的人事制度。

通過特許經(jīng)營(yíng)來(lái)稀釋公立醫(yī)院的壟斷優(yōu)勢(shì)是推動(dòng)公立醫(yī)院改革以及推動(dòng)整個(gè)醫(yī)改深入的一個(gè)比較好的路徑。

從當(dāng)前面臨的形勢(shì)看，要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院特許經(jīng)營(yíng)的政策目標(biāo)，當(dāng)務(wù)之急是繼續(xù)推動(dòng)管辦分開，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院去行政化，使之成為真正的社會(huì)化的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，與衛(wèi)生行政部門脫離隸屬關(guān)系。

其次，還需要各方面改革的配套，特別是需要從政策框架上理順營(yíng)利、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的相關(guān)關(guān)系，理順公立醫(yī)院與行政部門的關(guān)系，以及理順公立機(jī)構(gòu)與非公立機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。