關(guān)于我國醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)問題的研究

張雅清

摘要：近些年，由于人口流動加快、醫(yī)療資源配置不平衡、實際行政區(qū)劃與人口流動不統(tǒng)一等因素，跨省異地就醫(yī)人群逐漸龐大，且普遍負(fù)擔(dān)較為沉重。跨省異地就醫(yī)保障工作進(jìn)展緩慢主要是因為統(tǒng)籌范圍過小、政策復(fù)雜、信息溝通難度大所致。為此，在現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度暫時無法支持全國統(tǒng)籌的情況下，現(xiàn)對具體人口流動特征進(jìn)行分析，根據(jù)結(jié)果在相應(yīng)人員流動密集的地區(qū)，以該區(qū)域為單位建立跨省異地醫(yī)療保障小聯(lián)盟，結(jié)合國家相關(guān)政策，利用現(xiàn)有條件，進(jìn)一步解決較為普遍的跨省異地就醫(yī)人員的保障問題。

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；跨省異地就醫(yī)；醫(yī)療保障

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1005-913X（2016）04-0116-02

The research about the medical insurance in our country put into practice hospitalize out -of- line trans-provincial

Zhang Yaqing

（The central university for nationalities，Beijing 100081）

Abstract：In recent years，due to the acceleration of the migration movement，the unbalanced configuration of the medical resource， the not unification between the actual administrative area and the migration movement ，more and more patients are seeking for interprovincial hospitalization out -of- line，and in general the burden is a little heavier. On the other hand，the safeguard work of the interprovincial hospitalization improves pretty slow，mainly because as a whole range is too small，complex policy and difficult information communication .The fact is the economic development is unable to support the national arrangement overall for the moment，thus analyzing the characteristic of the migration specific movement，it would establish a few interprovincial medical safeguard leagues as for the unit of this area ，according to the consequence in the densely populated area .Combined with the related policy of our country，taking advantage of the existing condition，working out further the more widespread safeguard problem of the patients which are belong to interprovincial hospitalization out -of- line.

Keywords：Hospitalize out -of- line；Interprovincial hospitalization

從2009年新醫(yī)改全面啟動以來，歷時7年，“我國已經(jīng)織起了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，截止到2015年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療3項基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億，參保率保持在95%以上，較2010年提高了3個百分點。2015年新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資增加到500元左右，其中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元，比2010年（120元）增長了2.2倍。2014年3項基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報銷比例均達(dá)到70%以上，實施了城鄉(xiāng)居民大病保險，全面建立起了疾病應(yīng)急救助制度。醫(yī)療改革可謂成績輝煌”。

由于我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度差異較大，醫(yī)療保險資金統(tǒng)籌暫時以市（縣）為單位，尚未實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。由于統(tǒng)籌區(qū)域過多，導(dǎo)致異地就醫(yī)情況大量出現(xiàn)，人民群眾對加強(qiáng)異地就醫(yī)制度建設(shè)呼聲越來越大。以江蘇省為例，2007年江蘇省各地異地就醫(yī)人數(shù)基本達(dá)到了當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藬?shù)的1%左右，已經(jīng)成為不可忽視的一個人群。

新醫(yī)改啟動以來，針對異地就醫(yī)問題進(jìn)行了許多卓有成效的工作，截止到2015年，北京、天津、上海、海南、重慶、西藏6個省份實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，28個省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)或利用省級大集中系統(tǒng)支持省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算。90%的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。

伴隨著省內(nèi)異地就醫(yī)保障體系的初步建立，作為異地就醫(yī)的一種極端情況，跨省異地就醫(yī)保障改革始終進(jìn)展不大。多項統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，省外異地就醫(yī)人均花費(fèi)普遍比省內(nèi)異地就醫(yī)多，同樣以江蘇省為例，表2是江蘇省部分城市省內(nèi)與省外異地就醫(yī)人均住院費(fèi)用的對比。

本文試圖通過對跨省異地就醫(yī)產(chǎn)生原因以及解決過程中的主要難點進(jìn)行簡要梳理，以求提出針對性的政策建議。

一、我國跨省異地就醫(yī)產(chǎn)生原因分析

（一）人口流動的必然趨勢

跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象的產(chǎn)生可以從社會學(xué)的角度闡述，城市化進(jìn)程的加快，城市發(fā)展程度不均衡，必然導(dǎo)致人口流動和遷移愈發(fā)頻繁，異地工作、異地安置愈發(fā)普遍，使得異地就醫(yī)的需求越來越大。同時，由于我國社會開始逐步進(jìn)入老齡化狀態(tài)，許多老年人因投靠子女、旅游、探親等人口流動的現(xiàn)象大量出現(xiàn)，加大了跨省異地就醫(yī)的需要。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡

從我國目前醫(yī)療資源的分布情況看，由于城市發(fā)展不均衡，市場化條件下大量醫(yī)療專業(yè)人員由欠發(fā)達(dá)、不發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)流動，醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源多集中在大中型城市，導(dǎo)致了大量的病人紛紛涌向大醫(yī)院，同樣也導(dǎo)致了因大醫(yī)院醫(yī)療條件好而產(chǎn)生轉(zhuǎn)診病人的出現(xiàn)，這些都使得跨省異地就醫(yī)的需求越來越大。

（三）行政區(qū)劃與實際人口流動區(qū)域的不一致

由于我國幅員遼闊，各地區(qū)風(fēng)俗、語言、習(xí)慣相互交織漸變，傳統(tǒng)的行政區(qū)劃體系很難準(zhǔn)確反映實際生活中的人員交流密切程度。以內(nèi)蒙古北部城市通遼市為例，通遼市距離吉林省省會長春直線距離僅247公里，而與行政區(qū)劃首府呼和浩特的距離接近1 000公里。正是由于這樣的地理特點，當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，通遼市群眾在選擇異地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的時候更傾向于選擇并不屬于同一省份的長春。顯然，傳統(tǒng)的以行政區(qū)劃為基礎(chǔ)的分級診療制度，省內(nèi)異地就醫(yī)制度在一些距離上級城市較遠(yuǎn)的地區(qū)作用不夠明顯，群眾就醫(yī)壓力較大。這些地區(qū)往往屬于民族理論中提到的“老少邊窮”地區(qū)，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展程度欠佳，醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯得格外沉重。

二、跨省異地醫(yī)療保險難點分析

（一）統(tǒng)籌程度低，信息聯(lián)網(wǎng)難

由于諸多原因，我國醫(yī)保體系最初是以市（縣）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，雖然后期國家大力推進(jìn)建立省級統(tǒng)籌平臺，但是截至到2015年，全國僅有6個省份實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。對于沒有實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的省份，如果要與其他省份實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，就需要多家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別簽訂協(xié)議，工作難度急劇增加，且進(jìn)度緩慢。同時，由于缺乏統(tǒng)一的信息共享平臺，跨省異地就醫(yī)事實核實難度較大，存在監(jiān)管漏洞，偽造異地就醫(yī)文件騙取醫(yī)?，F(xiàn)象時有發(fā)生。

（二）各省（地區(qū)）醫(yī)保政策不同，存在不兼容現(xiàn)象

由于不同省份相關(guān)醫(yī)保政策不盡相同，醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，未實現(xiàn)互認(rèn)，政策存在不兼容現(xiàn)象，導(dǎo)致實際就醫(yī)報銷存在報銷難度大、報銷比例低的問題。這主要是因為各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各地繳費(fèi)比例和支付水平不同，互通難度很大。

（三）報銷政策復(fù)雜多變，報銷成功率低

由于跨省異地就醫(yī)結(jié)算往往手續(xù)較為復(fù)雜，政策缺乏統(tǒng)一性，加之宣傳教育力度嚴(yán)重不足，實際操作過程復(fù)雜的手續(xù)給一些文化程度較低、信息獲取能力較差，特別是一些年齡較大的群眾帶來極大的困擾，導(dǎo)致報銷成功率不高。同時跨省異地醫(yī)療報銷范圍往往比較狹窄。有的地區(qū)規(guī)定異地就醫(yī)人員必須選擇在異地定點的醫(yī)院就醫(yī)，否則不能報銷，這本身就違背了患者可以自由選擇醫(yī)院的權(quán)利，而且限制了報銷范圍。且異地醫(yī)療費(fèi)用報銷比例過低，大部分地區(qū)規(guī)定異地就醫(yī)報銷的比例都要低于本地就醫(yī)，加大了異地就醫(yī)人員的負(fù)擔(dān)。

三、現(xiàn)階段解決路徑思考

（一）人員交流密切區(qū)域建立跨省聯(lián)盟，優(yōu)先打通跨省異地就醫(yī)保障壁壘

我國各地區(qū)人員流動頻繁，但有一定的普遍性規(guī)律，通過分析人員流動情況，可以基本判斷出某一地區(qū)的人員流動特點。對于人員流動密集的區(qū)域，可以率先建立跨省聯(lián)盟，打破跨省異地就醫(yī)的結(jié)算壁壘。通過分析人員流動特征建立起的跨省聯(lián)盟，可以解決傳統(tǒng)的按行政區(qū)劃建立的診療體系帶來的就醫(yī)不便。同時，這種跨省聯(lián)盟本身就是根據(jù)人員流動密集程度建立的，必然能夠保證覆蓋絕大部分跨省異地就醫(yī)人員，是一種效果較為明顯的舉措。在這一方面，廣州與成都兩市間的異地醫(yī)保結(jié)算、長江三角地區(qū)蘇浙滬16 個城市的異地醫(yī)?；ネǖ纫呀?jīng)做了許多有益嘗試。

（二）建立適宜的高級別協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療資源的跨省協(xié)調(diào)配置能力

由于跨省異地醫(yī)療涉及單位眾多，且不在同一行政區(qū)劃下，要打破行政區(qū)劃約束，跨地區(qū)優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，必須建立一個比省級醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)更高級別的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。具體實踐過程中可以建立由各?。ㄊ校┘壪嚓P(guān)醫(yī)療主管部門合作的聯(lián)合辦事機(jī)構(gòu)。只有這樣才能較為有效地進(jìn)行資源配置與協(xié)調(diào)，避免以往工作中由于各省醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)積極性不一致，單靠個別省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動難度較大的局面。

（三）制定統(tǒng)一、明確的國家政策

在醫(yī)?？缡‘惖亟Y(jié)算方面，國家還沒有出臺系統(tǒng)的、詳細(xì)的政策，僅僅在相關(guān)文件中做出了一些原則性的規(guī)定。由于缺少國家級別的統(tǒng)一目錄、監(jiān)管制約機(jī)制等硬性規(guī)定，進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)投入巨大，各地區(qū)之間由于缺乏國家統(tǒng)一指導(dǎo)而各自按照自己方案發(fā)展，后期如果需要實現(xiàn)全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌，還需要進(jìn)行新一輪的協(xié)調(diào)與改革才能達(dá)到全國范圍的模式統(tǒng)一，極易造成資源浪費(fèi)。同時，國家層面出臺建立相關(guān)的執(zhí)行細(xì)則也有助于明晰報銷途徑與流程，在實際報銷操作過程中有章可循，有助于避免因報銷手續(xù)過于繁瑣復(fù)雜而導(dǎo)致的報銷失敗情況的發(fā)生。

（四）簡化跨省醫(yī)療報銷手續(xù)，盡可能利用已有信息平臺

跨省異地就醫(yī)報銷程序應(yīng)當(dāng)盡可能簡化，利用已有的信息平臺做到即時結(jié)算。具體來說，從2002年開始起人社部推進(jìn)建立的“金保工程”已初見成效，部分平臺已具備使用條件，可以加以利用。如江蘇省南京市與泰州、揚(yáng)州、鎮(zhèn)江、常州就利用國家“金保工程”建立的通信專用網(wǎng)絡(luò)，采取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式，降低了網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接成本，提高了工作運(yùn)營效率。實踐證明，利用現(xiàn)有平臺進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算，能夠有效避免因就醫(yī)地與參保地缺乏信息溝通而導(dǎo)致的騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。同時，統(tǒng)一平臺的即時結(jié)算也避免了患者本人就醫(yī)時進(jìn)行先行墊付，減輕了就醫(yī)人員的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在跨省異地就醫(yī)這一難點暫不具備徹底解決的條件的情況下，分析具體人口流動特征，根據(jù)結(jié)果在相應(yīng)人員流動密集的地區(qū)，以各地區(qū)為單位建立初步的跨省異地醫(yī)療保障小聯(lián)盟，結(jié)合國家相關(guān)政策，利用現(xiàn)有條件，先行一步解決較為普遍的跨省異地就醫(yī)人員的保障問題，不失為一個良策。

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