多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)伊馬替尼輔助治療胃腸間質(zhì)瘤的依從性和毒副反應(yīng)的影響

高小蘭, 張?jiān)僦?/p>

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院, 1. 門(mén)診部; 2. 普通外科, 福建 福州, 350025)

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多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)伊馬替尼輔助治療胃腸間質(zhì)瘤的依從性和毒副反應(yīng)的影響

高小蘭1, 張?jiān)僦?

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院, 1. 門(mén)診部; 2. 普通外科, 福建 福州, 350025)

摘要:目的探討借助手機(jī)微信平臺(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)伊馬替尼治療胃腸間質(zhì)瘤(GIST)的依從性和毒副反應(yīng)的影響。方法將64例外科術(shù)后接受伊馬替尼輔助治療的GIST患者隨機(jī)分為常規(guī)組和多元化組各32例，常規(guī)組給予常規(guī)出院指導(dǎo)并發(fā)放本院自制的復(fù)診手冊(cè)，多元化組在常規(guī)組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，借助手機(jī)微信平臺(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)。對(duì)比2組服藥依從性、按時(shí)復(fù)診依從性和毒副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果多元化組服藥依從性和復(fù)診依從性顯著高于常規(guī)組(P<0.05); 2組血液毒性、肝腎毒性、脫發(fā)、水鈉潴留、肌肉酸痛、皮膚毒性和其他毒性的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 多元化組消化道反應(yīng)發(fā)生率、乏力發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 多元化組Ⅲ級(jí)毒副反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05); 多元化組患者滿(mǎn)意度顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論借助手機(jī)微信平臺(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可提高GIST患者伊馬替尼輔助治療中的服藥依從性和復(fù)診依從性，降低嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:胃腸間質(zhì)瘤; 伊馬替尼; 延續(xù)護(hù)理; 微信

目前，對(duì)于原發(fā)性局限性胃腸間質(zhì)瘤(GIST)，外科手術(shù)結(jié)合術(shù)后伊馬替尼輔助治療已成為中高?；颊叩闹委煿沧R(shí)[1]。但伊馬替尼可引起輕中度甚至重度的毒副反應(yīng)，加上此類(lèi)患者均為院外口服藥物治療，對(duì)可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)缺乏認(rèn)識(shí)和針對(duì)性指導(dǎo)，容易耽誤病情或產(chǎn)生不必要的恐慌心理，在很大程度上影響患者的用藥依從性[2]。因此，分子靶向藥物治療過(guò)程中有必要進(jìn)行針對(duì)性的院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，為此本院嘗試?yán)梦⑿牌脚_(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)結(jié)合傳統(tǒng)的出院教育和復(fù)診手冊(cè)對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以期降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，提高治療依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月—2015年6月本院64例GIST術(shù)后需行伊馬替尼(400 mg/d)輔助治療的患者，其中男41例，女23例；年齡24～65歲，中位年齡46.5歲；病灶位于胃36例、小腸6例、結(jié)直腸12例、腸系膜6例、網(wǎng)膜4例；高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)16例、中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)48例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 局限性GIST，經(jīng)外科手術(shù)完整切除原發(fā)病灶; ② 術(shù)后病理結(jié)果提示中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者; ③ 患者自愿接受分子靶向藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 晚期或不可切除GIST; ② 低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者; ③ 基因檢測(cè)提示c-kit外顯子9突變、野生型和PDGFRA D842V突變者；④術(shù)前接受伊馬替尼新輔助治療患者; ⑤ 拒絕術(shù)后接受伊馬替尼輔助治療患者; ⑥ 合并重要臟器基礎(chǔ)疾病患者。將64例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和多元化組，每組32例。常規(guī)組中，男24例，女8例，年齡(43.8±14.5)歲，病灶部位位于胃20例、小腸2例、結(jié)直腸5例、系膜2例、網(wǎng)膜3例，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為高危6例、中危26例；多元化組中，男17例，女15例，年齡(48.6±16.2)歲，病灶部位位于胃16例、小腸4例、結(jié)直腸7例、系膜4例和網(wǎng)膜者1例，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為高危10例、中危22例。2組在性別、年齡、部位、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等一般資料方面差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組: 實(shí)施常規(guī)的出院教育指導(dǎo)并發(fā)放本院自制的復(fù)診手冊(cè)，出院教育結(jié)合復(fù)診手冊(cè)進(jìn)行，告知伊馬替尼治療的必要性、有效性、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及處理方法，復(fù)診手冊(cè)中介紹伊馬替尼治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)、嚴(yán)重程度及處理方法，并記錄定期復(fù)診時(shí)間和復(fù)診項(xiàng)目。

1.2.2多元化組: 在常規(guī)組護(hù)理基礎(chǔ)上，幫助每位患者加入本科GIST醫(yī)患交流群，由2～3名專(zhuān)人醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)微信群管理，教會(huì)每位患者微信正確使用方法，定期在微信群推送伊馬替尼治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、毒副反應(yīng)的預(yù)防和處理相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者治療過(guò)程中反饋的問(wèn)題及時(shí)答復(fù)解決。同時(shí)，利用短信群發(fā)系統(tǒng)設(shè)置好復(fù)診日期，提前1～3 d自動(dòng)向患者手機(jī)發(fā)送短信提醒按時(shí)返院復(fù)診。

1.3復(fù)診及指標(biāo)觀(guān)察

① 復(fù)診時(shí)間及項(xiàng)目: 要求患者每月定期來(lái)院復(fù)診1次，復(fù)診項(xiàng)目包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，每3個(gè)月復(fù)查腹部CT。② 依從性: 對(duì)患者按時(shí)服藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄自行減量、停藥等情況，記錄患者是否按時(shí)復(fù)診，統(tǒng)計(jì)至服藥12周。③ 毒副反應(yīng): 根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)/美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH) 針對(duì)化療藥物毒副反應(yīng)制定的NCI/NIH常見(jiàn)毒性標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)(版本3.0)[3]，每項(xiàng)分為0～Ⅳ級(jí)(數(shù)值越高代表毒副反應(yīng)越嚴(yán)重)，記錄毒副反應(yīng)的種類(lèi)及嚴(yán)重程度分級(jí)，統(tǒng)計(jì)至服藥12周。④ 患者滿(mǎn)意度調(diào)查: 用藥12周后，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理干預(yù)的滿(mǎn)意度。

2結(jié)果

2.1治療依從性和滿(mǎn)意度情況

常規(guī)組中有6例出現(xiàn)自行停藥、自行減量的情況，且有4例因出現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)而對(duì)治療方案產(chǎn)生質(zhì)疑，進(jìn)而出現(xiàn)未能按時(shí)復(fù)診情況。多元化組患者均完全遵囑用藥、按時(shí)復(fù)診，依從性顯著高于常規(guī)組(P<0.05), 且患者滿(mǎn)意度顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組依從性和滿(mǎn)意度比較[n(%)]

與常規(guī)組比較，*P<0.05。

2.2毒副反應(yīng)發(fā)生情況

2組血液毒性、肝腎毒性、脫發(fā)、水鈉潴留、肌肉酸痛、皮膚毒性和其他毒性發(fā)生率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 多元化組消化道反應(yīng)、乏力發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 且多元化組Ⅲ級(jí)毒副反應(yīng)發(fā)生率34.37%顯著低于常規(guī)組的9.38%(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2　2組患者毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與常規(guī)組比較，*P<0.05。

3討論

分子靶向藥物伊馬替尼作為一線(xiàn)藥物治療GIST取得可喜效果的同時(shí)，其毒副反應(yīng)也成為臨床普遍關(guān)注的問(wèn)題之一。伊馬替尼常見(jiàn)的毒副反應(yīng)主要有水腫、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、貧血、皮疹、肌肉痙攣以及腹瀉等[4-5]。盡管大多數(shù)不良反應(yīng)為輕至中度，多在用藥的前8周出現(xiàn)，呈一過(guò)性或自限性，經(jīng)對(duì)癥支持治療即可改善[6-7], 但亦有部分患者可能出現(xiàn)對(duì)癥支持治療無(wú)效的嚴(yán)重毒副反應(yīng)，如嚴(yán)重水腫、皮膚損害、肝損害等，最終導(dǎo)致約5%GIST患者因嚴(yán)重毒副反應(yīng)無(wú)法耐受該藥[8-9]。本院在臨床中也發(fā)現(xiàn)，GIST患者在伊馬替尼治療療效和毒副反應(yīng)上存在較大的個(gè)體差異，即使對(duì)于起始400 mg/d的統(tǒng)一推薦劑量，部分患者也會(huì)因嚴(yán)重毒副反應(yīng)不能耐受，因此加強(qiáng)對(duì)GIST分子靶向藥物治療過(guò)程中的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

以往本院實(shí)行出院教育指導(dǎo)和發(fā)放自制復(fù)診手冊(cè)的措施，在一定程度上提高了GIST患者的依從性，但仍發(fā)現(xiàn)有部分患者對(duì)伊馬替尼毒副反應(yīng)比較恐懼和擔(dān)憂(yōu)，特別是出現(xiàn)毒副反應(yīng)后不知所措，對(duì)伊馬替尼治療期間的注意事項(xiàng)掌握不夠，或缺乏正確的處理方法，甚至出現(xiàn)延誤診治和錯(cuò)誤處理的情況，導(dǎo)致部分患者依從性較差。近年來(lái)，隨著微信平臺(tái)的建立和普遍使用，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)利用微信平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高出院患者的治療依從性，達(dá)到普及知識(shí)、提高治療安全性和有效性的目的[10-14]。徐璐等[15]發(fā)現(xiàn)，微信可突破被動(dòng)、地域、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)等方面的限制，有效地為風(fēng)濕免疫疾病出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)。也有不少研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，利用微信平臺(tái)可以提高患者遵醫(yī)行為，實(shí)現(xiàn)護(hù)理健康教育的延伸。受此啟發(fā)，本院嘗試將微信平臺(tái)聯(lián)合短信群發(fā)系統(tǒng)應(yīng)用于GIST伊馬替尼輔助治療患者的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)之中，通過(guò)現(xiàn)代通訊軟件，力求實(shí)現(xiàn)全程健康教育、出院指導(dǎo)，并通過(guò)實(shí)時(shí)交流，及時(shí)解決患者出院后遇到的各種問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)，多元化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可在一定程度上降低伊馬替尼毒副反應(yīng)的發(fā)生率，更重要的是可以有效降低嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生率，通過(guò)普及健康知識(shí)，患者對(duì)可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)情況有了更為全面的了解，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，患者會(huì)及時(shí)通過(guò)微信尋求幫助，醫(yī)護(hù)人員可在第一時(shí)間進(jìn)行指導(dǎo)，因此能在早期對(duì)毒副反應(yīng)進(jìn)行正確處理，避免進(jìn)一步發(fā)展。另外，通過(guò)微信平臺(tái)的交流和短信群發(fā)系統(tǒng)的及時(shí)提醒，患者服藥和復(fù)診的依從性明顯提高，說(shuō)明以上多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施可以提高患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)知程度，進(jìn)而提高依從性和滿(mǎn)意度[19-20]。

本院采用主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合的方式實(shí)施多元化護(hù)理干預(yù): 通過(guò)微信平臺(tái)主動(dòng)推送相關(guān)健康知識(shí)和家庭護(hù)理方法，幫助患者加深對(duì)疾病和治療的了解；當(dāng)患者出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，可第一時(shí)間在微信平臺(tái)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行實(shí)時(shí)圖文、語(yǔ)音交流，醫(yī)護(hù)人員既可被動(dòng)式地接受咨詢(xún)，又可主動(dòng)對(duì)患者相關(guān)癥狀體征進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和了解，并對(duì)各種問(wèn)題進(jìn)行解釋和處理、指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)消除患者顧慮、有效解決問(wèn)題的目標(biāo)[21]。伊馬替尼的毒副反應(yīng)大多可以有效預(yù)防，也能夠有效控制進(jìn)展。醫(yī)護(hù)人員借助微信平臺(tái)推送相關(guān)知識(shí)，可幫助患者有效防治各類(lèi)毒副反應(yīng)[22]。例如惡心和嘔吐多發(fā)于治療早期，多為1～2級(jí)，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)節(jié)，清淡飲食，適當(dāng)進(jìn)食偏酸食物、果汁、面包等，必要時(shí)可予甲氧氯普胺治療, 3～4級(jí)反應(yīng)者可用5-羥色胺等受體阻滯劑加以處理；腹瀉癥狀輕微者，也可行飲食調(diào)整，如進(jìn)食高蛋白、低纖維和少渣食物，減少胃腸道刺激；癥狀嚴(yán)重者，適當(dāng)補(bǔ)液及電解質(zhì)，必要時(shí)可使用蒙脫石散或洛哌丁胺等行止瀉治療；皮膚毒性大多為自限性，必要時(shí)可采用抗組胺藥、外用類(lèi)固醇藥物、潤(rùn)膚劑進(jìn)行治療，平時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，從而有效減少皮膚毒性的發(fā)生[23]。

綜上所述，借助手機(jī)微信平臺(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可提高GIST患者在伊馬替尼輔助治療中的服藥依從性和復(fù)診依從性，降低嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者滿(mǎn)意度。

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Influence of diversified continuing nursing intervention on the compliance and side effects of patients with gastrointestinal stromal tumor by treatment of imatinib

GAO Xiaolan1, ZHANG Zaizhong2

(1.Out-patientDepartment；2.DepartmentofGeneralSurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,Fujian, 350025)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of diversified continuing nursing intervention with wechat and short message sending (SMS) system on the compliance and toxicity of imatinib in patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST). MethodsA total of 64 postoperative GIST patients with imatinib as adjuvant therapy were randomly divided into routine group and diversified group, 32 cases in each group. The routine group was given conventional discharge guidance and payment referral manual made in our hospital. The diversified group was given diversified continuing nursing intervention with the wechat and SMS system on the basis of the routine group. The compliances of medication and the return on time as well as the adverse reactions were compared between the two groups. ResultsThe compliance of medication and compliance of return in the diversified group were significantly higher than those in routine group (P<0.05). There were no significant differences in blood toxicity, liver and kidney toxicity, hair loss, water and sodium retention, muscle ache, skin toxicity and other toxic between two groups (P>0.05). The incidence rates of digestive tract reaction and fatigue in the diversified group were significantly lower than those in routine group (P<0.05). The incidence rate of grade III toxic side in the diversified group was significantly lower that in routine group (P<0.05), and the satisfaction degree was significantly higher than the routine group (P<0.05). ConclusionThe diversified continuous nursing intervention with wechat platform and SMS system can improve the compliances of medication and referral and reduce the incidence of serious side effects in GIST patients with adjuvant treatment of imatinib.

KEYWORDS:gastrointestinal stromal tumor; imatinib; continuing nursing intervention; wechat

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)08-090-04

DOI:10.7619/jcmp.201608028

通信作者:張?jiān)僦? E-mail: fzptwk@163. com

基金項(xiàng)目:南京軍區(qū)福州總醫(yī)院青年育才項(xiàng)目(2014Q27)

收稿日期:2015-11-15