早產(chǎn)兒平穩(wěn)氣管拔管時七氟烷的最低肺泡有效濃度

王強，馮藝，姚蘭

（北京大學人民醫(yī)院麻醉科，北京100044）

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早產(chǎn)兒平穩(wěn)氣管拔管時七氟烷的最低肺泡有效濃度

王強，馮藝，姚蘭

（北京大學人民醫(yī)院麻醉科，北京100044）

摘要：目的確定矯正胎齡<37周早產(chǎn)兒全憑吸入麻醉時拔除氣管導管無體動反應的七氟烷最低肺泡有效濃度（MAC）。方法擇期全憑吸入全身麻醉下行眼科手術的矯正胎齡<37周的早產(chǎn)兒31例，ASA分級Ⅱ級。吸入6%七氟烷進行全身麻醉誘導，手術過程中全憑吸入七氟烷維持麻醉。手術結束后，將呼氣末七氟烷濃度調整至預定值，維持15 min不變，然后拔除氣管導管。根據(jù)Dixon上下法進行試驗，初始呼氣末七氟烷濃度為1.6%，拔除氣管導管時發(fā)生體動反應，下一例患兒升高1個濃度梯度，拔除氣管導管時未發(fā)生體動反應，下一例患兒降低1個濃度梯度，相鄰濃度梯度為0.2%。將無體動反應時呼氣末七氟烷濃度至體動反應時呼氣末七氟烷濃度的中點設為平衡點，計算所有平衡點七氟烷濃度的平均值即為MAC值。結果矯正胎齡小于37周早產(chǎn)兒平穩(wěn)拔除氣管導管的七氟烷MAC為1.43%，95%有效量（ED95）是1.85%（95%CI：1.65%，3.17%）。結論矯正胎齡小于37周早產(chǎn)兒平穩(wěn)拔除氣管導管的七氟烷MAC為1.43%，低于足月兒童的參考值，這可能是歸因于早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善。

關鍵詞：早產(chǎn)兒；矯正胎齡小于37周；拔除氣管導管；七氟烷；最低肺泡有效濃度

當前，吸入七氟烷行氣管插管術以實施全身麻醉已經(jīng)廣泛應用于早產(chǎn)兒外科領域[1-2]。然而，目前尚無任何研究測定在早產(chǎn)兒平穩(wěn)拔除氣管導管時七氟烷的最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC），這給早產(chǎn)兒這類麻醉高危群體的氣道管理帶來極大不便和潛在風險。本研究擬測定矯正胎齡<37周早產(chǎn)兒全身麻醉平穩(wěn)拔除氣管導管時七氟烷的MAC，從而指導臨床準確選擇拔除氣管導管的麻醉深度和時機，進而提高早產(chǎn)兒全身麻醉的臨床安全性。

1　資料與方法

本研究符合人體試驗倫理學標準，已通過北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。擇期于北京大學人民醫(yī)院兒童眼病中心行玻璃體切除術的矯正胎齡（自母親末次月經(jīng)第1天至接受手術時的周數(shù)）<37周的早產(chǎn)兒31例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ級，預計手術時間≤1 h?；純壕鶡o氣道異常、心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷及貧血，手術前2周內無上呼吸道感染。

患兒麻醉前4 h禁食母乳或配方奶，2 h禁食清液，均不使用術前用藥。自禁飲開始經(jīng)靜脈輸注糖鹽溶液（5.0%葡萄糖∶0.9%氯化鈉=1∶1）?；純旱竭_手術室后立即監(jiān)測脈搏血氧飽和度、心電圖及無創(chuàng)血壓。使用濃度為6%的七氟烷（批號：0326，丸石制藥株式會社，日本）預充呼吸回路，將面罩密閉扣于患兒口鼻，保持自主呼吸進行全憑吸入誘導，根據(jù)患兒體動反應在3%～5%之間調節(jié)吸入七氟烷濃度，待患兒睫毛反射消失、下頜肌肉松弛后行氣管插管術（氣管導管Mallinckrodt品牌，美國）。采用連接在氣管導管尾端的氣體采集管路連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳CO2分壓（end tidal carbon dioxide pressure，ETCO2），使用溫毯并監(jiān)測肛溫。術中采用全憑吸入2.5%～5.0%七氟烷維持麻醉，以6 ml/（kg·h）速度持續(xù)輸入糖鹽溶液。手術結束后，口咽部給予輕輕吸引，停止機械通氣，改為自主呼吸模式并維持ETCO2在35～45 mmHg，將1根氣體采樣管遠端通過氣管導管置于患兒氣管隆突附近，導管的另一端連接氣體檢測儀（Datex-Ohmeda公司，芬蘭）連續(xù)監(jiān)測呼氣末七氟烷濃度（end tidal sevoflurane concentration，ETsev），將ETsev調至目標濃度并維持該濃度穩(wěn)定15 min，然后拔除氣管導管。氣管拔管后，常規(guī)輕抬下頜并保持患兒面罩自主呼吸。假如患兒屏氣超過30 s，或潮氣量<6 ml/kg，給予人工輔助通氣。

采用Dixon上下法[3]進行試驗，首例患兒手術結束時初始ETsev設定為1.6%[4-5]，若拔除氣管導管時患兒體動，下一例患兒的目標ETsev升高1個濃度梯度，若拔除氣管導管時患兒未發(fā)生體動，下一例患兒的目標ETsev降低1個濃度梯度，相鄰濃度梯度差值為0.2%。將無體動反應時ETsev至體動反應時ETsev的中點設為平衡點，計算所有平衡點七氟烷濃度的平均值即為拔除氣管導管無體動反應的MAC值。拔除氣管導管時“體動”定義為：①拔除氣管導管當時及1 min之內，患兒發(fā)生咳嗽，牙關緊咬，軀體運動；②發(fā)生屏氣，喉痙攣，血氧飽和度<95%。拔除氣管導管時“無體動”定義為：未發(fā)生任何上述并發(fā)癥。氣管導管的置入及拔除由同一位熟練的麻醉醫(yī)生完成。對于是否發(fā)生“體動”或“無體動”，由3位對本研究設計和目的毫不知情的獨立觀察者進行定義，當至少有2位觀察者記錄出現(xiàn)“體動”時，則認定為發(fā)生“體動”[6]。

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。使用Dixon上下法計算拔除氣管導管無體動反應的七氟烷MAC，同時使用probit test分析上下序貫序列，計算拔除氣管導管無體動反應的七氟烷量效曲線[7]，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

本試驗共納入31例早產(chǎn)患兒。其中，男性16例，女性15例，平均體重（3.2±0.7）/kg，出生時周齡（30.4±1.9）周，出生后周齡（5.6±1.1）周，肛溫（36.7±3.1）℃，睫毛反射消失（21.0±3.0）s，插管操作時間（39.0±4.1）s，手術時間（51.0±4.4）min。本研究中拔除氣管導管時，早產(chǎn)患兒的體動反應表現(xiàn)為咳嗽和肢體活動，所有患兒均未發(fā)生喉痙攣和低氧血癥等嚴重并發(fā)癥。31例早產(chǎn)患兒拔除氣管導管體動反應的病例序列見圖1，拔除氣管導管無體動反應的七氟烷量效曲線見圖2。

矯正胎齡<37周早產(chǎn)兒拔除氣管導管無體動反應的七氟烷MAC為（1.43±0.20）%，95%有效量（95% effective dose，ED95）是1.85%（95%CI：1.65%, 3.17%）。

圖1　全憑吸入七氟烷麻醉拔除氣管導管時無體動-體動反應的序貫圖

圖2　早產(chǎn)患兒在不同呼氣末七氟烷濃度下氣管拔管無體動反應的量效曲線

3　討論

通常臨床小兒全身麻醉蘇醒期拔除氣管導管的方法分為兩種：“深麻醉”下拔管和“淺麻醉”下拔管[8]。研究表明，于全身麻醉完全蘇醒之后再行“淺麻醉”下拔除氣管導管可導致患者掙扎、躁動、血壓升高和口咽部組織損傷，甚至發(fā)生喉痙攣導致低氧血癥危及生命等并發(fā)癥[9]。既往研究者指出，在小兒全憑吸入全身麻醉蘇醒期拔除氣管導管時，“淺麻醉”能夠較“深麻醉”下拔除氣管導管導致更長時間的咳嗽、氣道梗阻和低氧血癥，因此，小兒“淺麻醉”下氣管拔管的安全性明顯低于“深麻醉”下氣管拔管[8]。而早產(chǎn)兒由于其分鐘通氣量與功能殘氣量之比和耗氧量的升高而導致拔除氣管導管時更易發(fā)生低氧血癥[10]。因此，獲取早產(chǎn)兒拔除氣管導管無體動反應時七氟烷的MAC以指導平穩(wěn)拔除氣管導管就成為亟待解決的臨床問題。

既往Inomata等[4]測定，在2～8歲兒童，平穩(wěn)拔除氣管導管時七氟烷的MAC為1.64%。Yaguchi等[5]研究者測定，在2～9歲兒童，平穩(wěn)拔除氣管導管時七氟烷的MAC是1.63%。Higuchi等[11]測定，在2～10歲兒童，平穩(wěn)拔除氣管導管的七氟烷MAC為2.3%。本研究測定，矯正胎齡<37周早產(chǎn)兒平穩(wěn)拔除氣管導管的七氟烷MAC是1.43%，明顯低于既往研究中兒童的參考值，這一差異很可能是歸因于早產(chǎn)兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善。

研究證實，低體溫可顯著影響吸入麻醉藥MAC測量的準確性[12]。本研究中早產(chǎn)患兒手術全程使用溫毯保溫，并監(jiān)測肛溫以調節(jié)體溫在36～37℃之間，從而消除了溫度變化對MAC測量準確性的影響。研究表明，測定吸入麻醉藥MAC時，將呼氣末麻醉藥濃度調整至目標值后需保持至少10 min不變才能使肺-血-腦內的吸入麻醉藥達到平衡[7]。而本研究中，采用15 min作為平衡時間從而確保早產(chǎn)患兒肺-血-腦內吸入麻醉藥能夠充分平衡。另外，本研究采用了最為經(jīng)典的測定吸入麻醉藥MAC的氣體采集方法，即在氣管隆突附近采集氣體作為呼氣末肺泡麻醉藥的濃度[13]，這比大部分研究從氣管插管尾端采集氣體的方法更為科學和準確，從而保證了本研究測定MAC的準確性。

本研究采用經(jīng)典的Dixon上下法測定平穩(wěn)拔除氣管導管的七氟烷MAC?！盁o體動-體動”交叉點過少會影響測定的準確性，而交叉點過多又會增加研究成本。既往研究證實，采用6個交叉點可顯著增加測定MAC的準確性，在此基礎上進一步增加交叉點則對MAC測定的準確性影響輕微[14]。因此，本研究中使用Dixon上下法時采用了經(jīng)典6對“無體動-體動”交叉點的方法，保證了測定的準確性和效率。

綜上所述，矯正胎齡<37周早產(chǎn)兒平穩(wěn)拔除氣管導管的七氟烷MAC是（1.43±0.20）%，低于既往研究結果中足月兒童的參考值。

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（張西倩編輯）

Minimum alveolar concentration of sevoflurane for tracheal extubation in premature infants

Qiang Wang, Yi Feng, Lan Yao
(Department of Anesthesiology, Peking University People's Hospital, Beijing 100044, China)

Abstract:Objective To determine the minimum alveolar concentration (MAC) of sevoflurane for blunting the response to tracheal extubation in premature infants less than 37 weeks of corrected age. Methods Thirty-one ASAⅡpremature infants less than 37 weeks of corrected age were enrolled in this study. Anesthesia inductions were performed by inhaling 6% sevoflurane and the general anesthesia was maintained by totally inhaling sevoflurane. After the operation was finished, the end tidal sevoflurane concentration (ETsev) was adjusted to the target concentration and maintained stable for 15 min. After that, the endotracheal tube was extubated. The Dixon's up-and-down method was used to calculate the MAC. The initial ETsev was 1.6% and was increased or decreased by 0.2% in the next patient according to the endotracheal extubation response. If the extubation response was positive, then the ET－sev was increased. If the extubation response was negative, then the ETsev was decreased. The midpoint from negative response to positive response was set as the balance point and the mean value of the concentrations of sevoflurane at all the balance points were calculated as MAC. Results The end tidal sevoflurane concentration for blunting the responses to tracheal extubation in 50% premature infants was 1.43%, and the ED95 was 1.85% (95% confidence interval 1.65%～3.17%). Conclusions The MAC of sevoflurane for blunting the responses to tracheal extubation in premature infants less than 37 weeks of corrected age is 1.43%, which is lower than that in the full-term infants. And this difference is probably because that the central nervous system has not been developed very well inbook=77,ebook=82premature infants less than 37 weeks of corrected age.

Keywords:premature infant; corrected age less than 37 weeks; tracheal extubation; sevoflurane; minimum alveolar concentration

[通信作者]馮藝，E-mail：fengyi_rmyy@163.com；Tel：010-88325581

收稿日期：2015-12-10

文章編號：1005-8982（2016）08-0076-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.016

中圖分類號：R726.1

文獻標識碼：B