造影劑腎病對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者短期預(yù)后的影響

陳麗媛，嚴(yán)華，陸永光，陳林

（廣西省欽州市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西欽州535000）

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造影劑腎病對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者短期預(yù)后的影響

陳麗媛，嚴(yán)華，陸永光，陳林

（廣西省欽州市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西欽州535000）

摘要：目的初步評(píng)價(jià)造影劑腎病對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┗颊叨唐谂R床預(yù)后的影響。方法回顧性納入自2010年1月-2014年12月期間于該院心血管內(nèi)科住院并接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)的冠心病患者755例，并進(jìn)行12個(gè)月隨訪。將所有納入患者分為造影劑腎病組和非造影劑腎病組，并對(duì)其臨床特點(diǎn)及12個(gè)月隨訪臨床不良事件進(jìn)行比較。結(jié)果755例患者中，男性466例，女性289例，發(fā)生造影劑腎病51例（6.8%）；與非造影劑組患者比較，造影劑腎病組有更多的高齡患者、吸煙患者、糖尿病患者以及急性心肌梗死伴休克患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。平均Syntax積分在造影劑腎病組為（33.6±10.6）分，非造影劑腎病組為（22.1±6.8）分；造影劑腎病組患者LVEF為（38.5±8.87）%，非造影劑腎病組患者為（42.76±4.35）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。12個(gè)月隨訪的主要不良事件率在造影劑組患者中明顯高于非造影劑組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，造影劑腎病是冠心病患者12個(gè)月主要不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論造影劑腎病的發(fā)生可應(yīng)用于預(yù)測(cè)冠心病患者的短期預(yù)后。

關(guān)鍵詞：造影劑腎??；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。活A(yù)后

當(dāng)前，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?dǎo)致的慢性心力衰竭在我國(guó)呈逐年上升的趨勢(shì)，其患病率已達(dá)0.9%。冠心病的診斷及治療已經(jīng)取得長(zhǎng)足的進(jìn)展，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）在臨床的廣泛開(kāi)展，冠心病患者的致死、致殘率明顯下降，患者的生存質(zhì)量及預(yù)后得到明顯改善。尤其對(duì)于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者，PCI已經(jīng)成為首選的治療方案[1]。現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，PCI數(shù)量在我國(guó)遞增迅猛，但同時(shí)也帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。隨著接受造影劑診斷、治療的患者人數(shù)增加，造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）的發(fā)生在臨床工作中越來(lái)越常見(jiàn)，且日益受到臨床心血管醫(yī)師的重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，作為醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第3大原因，CIN可占所有急性腎損傷病因的12%[2]。其發(fā)生不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能使得患者的預(yù)后不佳。因此，本研究旨在探討是否CIN的發(fā)生可預(yù)測(cè)冠心病患者的12個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡>18歲，性別不限；②診斷為冠心病的患者；③所有患者接受PCI治療。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①同時(shí)合并心肌病、瓣膜病以及先天性心臟病等；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病的疑似胸痛患者；③腫瘤患者；④慢性肝功能不全患者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，自2010年1月-2014年12月，回顧性納入廣西省欽州市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并接受PCI治療的冠心病患者755例。所有患者的診斷均由2名心血管內(nèi)科高級(jí)職稱醫(yī)師確定。所有患者均被告知試驗(yàn)內(nèi)容，并簽署知情同意書同意配合出院后12個(gè)月的隨訪工作。

1.2研究方法

對(duì)所有納入患者，在入院后首次接診時(shí)即收集包括病史、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況等在內(nèi)的臨床資料。所有患者均給予當(dāng)前指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化治療，如抗心絞痛、抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓、血糖及心力衰竭等。入院48 h內(nèi)對(duì)患者行超聲心動(dòng)圖檢查。記錄PCI術(shù)前腎功能情況，在PCI術(shù)后48～72 h復(fù)查腎功能。所有患者均根據(jù)其心功能情況給予水化治療，即在接觸造影劑前4～12 h以及PCI術(shù)后12～24 h連續(xù)給予0.9%氯化鈉Nacl靜脈滴注。對(duì)PCI術(shù)中情況進(jìn)行記錄，包括造影劑使用量、冠狀動(dòng)脈病變解剖情況、病變復(fù)雜程度（Syntax積分）以及支架植入等情況。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除其他原因?qū)е录毙阅I損傷的情況下，PCI術(shù)后48～72 h血肌酐（serum creatine，Scr）較PCI術(shù)前增加44μmol/L或較基礎(chǔ)水平增加25%[3]。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（evaluated glomerular filtration rate，eGFR）根據(jù)我國(guó)2006年發(fā)布的公式計(jì)算：eGFR[ml/（min· 1.73 m2）=175×（Scr，mg/dl）-1.234×（年齡，歲）-0.179×（男性=1，女性=0.79）]。出院后以電話或門診隨訪的形式對(duì)所有患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，記錄患者的不良事件。

1.3隨訪事件

12個(gè)月主要臨床不良事件（major adverse clinicalevents，MACEs）包括全因死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）和腦卒中在內(nèi)的MACEs由3名獨(dú)立的高年資心內(nèi)科醫(yī)師決定。心肌梗死定義為胸痛癥狀伴隨對(duì)應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段改變以及心肌壞死標(biāo)記物大于正常上限的兩倍。冠狀動(dòng)脈再次血運(yùn)重建定義為再次PCI或CABG，但不包括3個(gè)月內(nèi)無(wú)癥狀的擇期PCI。腦卒中定義為神經(jīng)?？漆t(yī)生確定的永久性局部神經(jīng)定位受損，或由CT或MRI證實(shí)的腦血管意外。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)量資料的分布用Kolmogorov-Smironov法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。非正態(tài)分布的計(jì)量資料則采用中位數(shù)（M）及范圍（Q1-Q3）表示。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。兩組之間的均數(shù)比較用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布），多組之間比較則使用方差分析。若不符合正態(tài)分布，則兩組之間均數(shù)的比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組之間均數(shù)的比較用kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析用來(lái)評(píng)價(jià)CIN的發(fā)生與死亡之間的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CIN患者的臨床特點(diǎn)

共有755例患者接受PCI治療的冠心病納入本次研究，平均年齡（63.3±11.3）歲，平均左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為（41.2±15.8）%。入院平均eGFR為73.5[ml/（min·1.73m2）]。平均造影劑使用量（141.5±19.5）ml。CIN的發(fā)生率為6.8%。根據(jù)是否發(fā)生CIN，將患者分為兩組進(jìn)行比較。年齡、吸煙、糖尿病、AMI伴休克、造影劑劑量、syntax積分、LVEF以及eGFR在兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1　CIN組與非CIN組患者臨床特征比較

2.2隨訪結(jié)果資料比較

所有患者隨訪12個(gè)月，其中39例患者在隨訪期間發(fā)生MACEs。與非CIN組比較，CIN組MACEs率明顯增加（4.4% vs 15.6%，P<0.01）。如表2所示，全因死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建以及腦卒中發(fā)生率在CIN組明顯高于非CIN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3CHF患者死亡危險(xiǎn)因素分析

利用多因素Logistic回歸模型進(jìn)一步分析，在校正SYNTAX積分、心率、LVIDd、NYHA心功能分級(jí)、ACEI/ARB使用、eGFR以及NT-proBNP后，CIN的發(fā)生對(duì)12個(gè)月MACEs有影響（P<0.01）。

表2　CIN和非CIN患者臨床不良事件比較　例（%）

表3　CIN與MACEs的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，我國(guó)心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)呈明顯上升態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致了冠心病的發(fā)病人數(shù)顯著持續(xù)增加。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014》數(shù)據(jù)表明，2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬(wàn)，農(nóng)村居民為98.68/10萬(wàn)。然而，隨著冠心病介入治療的廣泛開(kāi)展，CIN發(fā)生率在臨床工作中明顯增加，已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的重要病因之一。作為PCI術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，CIN具有較高的致死、致殘率，嚴(yán)重影響PCI對(duì)冠心病患者的療效，因而日益受到臨床心臟病醫(yī)師的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，早期危險(xiǎn)因素評(píng)估、早期診斷以及早期預(yù)防對(duì)CIN的防治非常重要。目前認(rèn)為，慢性腎功能不全與其他因素如高齡、低鈉、高鉀、貧血、嚴(yán)重左室收縮功能障礙以及女性等，可影響冠心病患者的預(yù)后。作為一種嚴(yán)重危害患者健康的臨床綜合征，冠心病導(dǎo)致的心力衰竭不僅僅表現(xiàn)為心臟功能的下降，同時(shí)也多伴有其他器官的功能障礙，進(jìn)而形成一個(gè)復(fù)雜的綜合體，影響并制約預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果表明，與非CIN患者比較，CIN患者較非CIN患者中有更多的吸煙者和糖尿病患者，提示傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素可能同時(shí)是CIN危險(xiǎn)因素。眾所周知，作為慢性腎功能不全的常見(jiàn)病因，糖尿病的存在使得冠心病患者接受造影劑檢查時(shí)發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。

值得注意的是，即使接受最優(yōu)的藥物治療，與非糖尿病患者比較，糖尿病患者往往不能達(dá)到完全血運(yùn)重建，這在腎功能受損的患者中更為普遍。而既往研究已經(jīng)證實(shí)，完全血運(yùn)重建是影響冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。本研究還發(fā)現(xiàn)，CIN患者冠狀動(dòng)脈病變較非CIN患者更為彌漫和復(fù)雜，同時(shí)CIN患者較非CIN患者使用了更多的造影劑。不難理解，冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度與造影劑用量之間應(yīng)該是一種正相關(guān)關(guān)系，而更多劑量造影劑的使用無(wú)疑增加CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。SYNTAX積分作為冠狀動(dòng)脈病變有力的評(píng)價(jià)工具，已廣泛應(yīng)用于冠心病患者的臨床診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)以及治療決策制定。已有研究表明，SYNTAX積分可有效預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生[6]。與本研究一致，發(fā)生CIN的患者明顯較非CIN患者具有更高的SYNTAX積分，SYNTAX積分的增高可顯著增加患者短期的不良事件發(fā)生率。其機(jī)制可能在于CIN后可繼發(fā)引起高血壓、高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激、血脂紊亂以及炎癥反應(yīng)，而這些激發(fā)因素均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[7]。此外，在腎損傷的患者中，冠狀動(dòng)脈鈣化及順應(yīng)性明顯下降，這可能與腎功能受損后鈣磷代謝相關(guān)。在腎功能嚴(yán)重受損患者中，冠狀動(dòng)脈明顯鈣化可達(dá)30%，患者的死亡率也隨之增加[8]。在臨床實(shí)際工作中，eGFR是術(shù)前評(píng)估CIN風(fēng)險(xiǎn)的主要工具，本研究發(fā)現(xiàn)，CIN患者有更低的eGFR。此外，CIN中的左室功能障礙更為嚴(yán)重，可能與長(zhǎng)期慢性心腎之間的交互作用相關(guān)。綜上，CIN的發(fā)生可能是多重危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期累積以及多器官功能障礙之間交互作用的綜合結(jié)果。

作為急性腎損傷中的一種，CIN可能通過(guò)多種途徑影響著冠心病患者的預(yù)后。一方面，多重危險(xiǎn)因素可能共同參與CIN與冠心病發(fā)生、發(fā)展。例如高齡、吸煙、高血壓以及糖尿病等不僅多見(jiàn)于冠心病患者，也同樣是腎功能易損的危險(xiǎn)因子[9]。研究表明，既往腎功能不全、糖尿病是CIN的高危因素；CHF、高血壓、組織缺氧、脫水、造影劑大量使用以及72 h內(nèi)反復(fù)造影劑使用是CIN的中危因素；而年齡、吸煙、高膽固醇血癥則是CIN的低危因素。值得注意的是，其中諸多危險(xiǎn)因素也同樣是冠心病患者預(yù)后不佳的預(yù)測(cè)因子[10]。不難理解，上述多重因素的同時(shí)暴漏及相互作用可能會(huì)產(chǎn)生疊加或倍增效應(yīng)，尤其是同時(shí)存在于心、腎兩個(gè)器官功能障礙時(shí)。由此可見(jiàn)，在CIN患者中，早期識(shí)別及積極管理多重危險(xiǎn)因素尤其意義重大。本研究中CIN患者中冠狀動(dòng)脈病變更為復(fù)雜，其機(jī)制可能在于CIN后可繼發(fā)引起高血壓、高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激、血脂紊亂以及炎癥反應(yīng)，而這些激發(fā)因素均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[10]。此外，在腎損傷的患者中，冠狀動(dòng)脈鈣化及順應(yīng)性明顯下降，這可能與腎功能受損后鈣磷代謝相關(guān)。有研究表明，嚴(yán)重的腎功能受損患者中，冠狀動(dòng)脈明顯鈣化可達(dá)30%，患者的死亡率也隨之增加[11]。值得注意的是，在合并糖尿病的冠心病患者中，即使接受最優(yōu)的藥物治療，由于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度的限制，其完全血運(yùn)重建率明顯低于非糖尿病，其中在腎功能受損的患者中尤其如此。既往研究已經(jīng)證實(shí)，完全血運(yùn)重建是影響冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究隨訪結(jié)果表明，CIN患者發(fā)生MACEs的比例明顯高于非CIN患者。多因素回歸分析顯示，CIN是冠心病患者12個(gè)月MACEs增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。其潛在的原因可能歸結(jié)為合并多重危險(xiǎn)因素的疊加或倍增效應(yīng)以及心腎功能障礙的交互影響。包括CIN在內(nèi)的腎損傷可導(dǎo)致全身微炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能惡化，并增加冠心病患者病死率。同時(shí)，在急性腎損傷中產(chǎn)生的大分子代謝毒素可通過(guò)誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)加速冠心病的發(fā)展，并惡化預(yù)后?；谀壳把芯拷Y(jié)果，早期識(shí)別CIN的危險(xiǎn)因素，積極管理，優(yōu)化藥物治療，減少造影劑使用量及頻次以及嘗試多種藥物的預(yù)防治療仍是今后臨床工作和研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)：

[1] Moran AE, Forouzanfar MH, Roth GA, et al. The global burden of ischemic heart disease in 1990 and 2010: the Global Burden of Disease 2010 study[J]. Circulation, 2014, 129(14): 1493-1501.

[2] Pavlidis AN, Jones DA, Sirker A, et al. Prevention ofcontrast-inducedacute kidney injury after percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusions[J]. American Journal of Cardiology, 2015, 115(6): 844-851.

[3] Wong PC, Li Z, Guo J, et al. Pathophysiology of contrast-induced nephropathy[J]. International Journal of Cardiology, 2012, 158(2): 186-192.

[4] Mccullough PA. Contrast induced nephropathy definitions,epidemiology and implications [J]. Interventional Cardiology Clinics, 2014, 3(3): 357-362.

[5]呂昀,曾亞莉,郭曄炳,等.不同血運(yùn)重建方法對(duì)陳舊前壁心肌梗死合并左心室室壁瘤患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志, 2015, 23(4): 203-207.

[6] Oduncu V, Erkol A, Karabay CY, et al. Relation of the severity of contrast induced nephropathy of SYNTAX score and long term prognosis in patients treated with primary percutaneous coronary intervention[J]. International Journal of Cardiology, 2013, 168(4): 3480-3485.

[7] Connolly M, Mceneaney D, Menown I, et al. Novel biomarkers of acute kidney injury after contrast coronary angiography[J]. Cardiology Review, 2015, 23(5): 240-246.

[8] Chitalia N, Ross L, Krishnamoorthy M, et al. Neointimal hyperplasia and calcification in medium sized arteries in adult patients with chronic kidney disease[J]. Seminars in Dialysis, 2015, 28(3): 35-40.

[9] Gursoy M, Hokenek AF, Duygu E, et al. Clinical SYNTAX score can predict acute kidney injury following on-pump but not off pump coronary artery bypass surgery [J]. Cardiorenal Medicine, 2015, 5(4): 297-305.

[10] Celik IE, Kurtul A, Duran M, et al. Elevated serum fibrinogen levels and risk of contrast-induced actue kideny injury in patients undergoing a percutaenous coronary intervention for the treatment of acute coronary syndrome[J]. Coronary Artery Disease, 2016, 27(1): 13-18.

（張蕾編輯）

Impact of contrast-induced nephropathy on short-term prognosis of patients with coronary heart disease

Li-yuan Chen, Hua Yan, Yong-guang Lu, Lin Chen
(Department of Cardiovascular Medicine, the Second People's Hospital of Qinzhou, Qinzhou, Guangxi 535000, China)

Abstract:Objective To evaluate the impact of contrast-induced nephropathy (CIN) on short-term prognosis of patients with coronary heart disease. Methods Total 755 patients with coronary heart disease who received percutaneous coronary intervention from January 2010 to December 2014 were involved in this study, and major adverse cardiovascular events (MACEs) of 12 month were recorded. All subjects were divided into CIN and non-CIN group, the characteristics and MACEs were compared between these two groups. Results There were 466 males and 289 females, among those 51 cases (6.8%) had CIN. Compared with non-CIN group, the patients in CIN group were much older, and had more active smokers, diabetes, acute myocardial infarctions and cardiac shocks, and the differences were significant. The SYNTAX score was (33.6±10.6) in CIN group, and (22.1±6.8) in non-CIN group. Left ventricular ejection fraction was (38.5±8.87)% in CIN group, and (42.76±4.35)% in non-CIN group, and the difference was significant (P < 0.01). The MACEs of 12 months was significantly higher in CIN group than that in non-CIN group (P < 0.05). The multiple Logistic regression analysis revealed that CIN was the independent risk factor of poor prognosis in patients with coronary heart disease. Conclusions CIN could be applied to predict short-term prognosis of patients with coronary heart disease.

Keywords:contrast induced nephropathy; coronary heart disease; prognosis

收稿日期：2015-10-21

文章編號(hào)：1005-8982（2016）08-0071-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.015

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B