德國藥品參考價格制度及其對我國藥價管理改革的啟示

沈秋歡+彭翔

摘要：參考價格制度是德國醫(yī)保制度中最為重要的基本制度之一。德國藥品參考價格制度的核心是為法定醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品制定參考價格。參考價格為生產(chǎn)者、消費者和支付第三方（政府或保險公司）提供了一種參考標準和依據(jù)，其目的是控制第三方付費者（政府或保險公司）的藥費支出為目的，刺激藥品供方主動降價，同時引導藥品需方的消費行為。在制度管理上，社會機構的集體自治起到的作用至關重要，德國政府作用主要體現(xiàn)為在設定法律框架前提的情況下進行的技術監(jiān)管和財務管理兩大方面。該制度為我國藥品價格管理的改革，界定政府職能的重新界定和發(fā)揮社會組織的作用提供了有益的啟示。

關鍵詞：藥品參考價格制度；藥品價格；德國藥價

中圖分類號：R199 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-000-02

德國政府于1989年首次引入的藥品參考價格制度是目前世界上最具有代表性的幾種主要的藥品價格管理形式之一。參考價格制度是德國醫(yī)保制度中最為重要的基本制度之一，由其作為主要支撐建立起來的德國醫(yī)保制度更是以高水平的醫(yī)保服務、健全的醫(yī)療體系和完備的服務層次成為歐洲國家典范，在某種程度上成為“國際慣例”，包括中國在內(nèi)全球多達百余個國家和地區(qū)競相借鑒和效仿。德國的參考價格制度以控制第三方付費者（政府或保險公司）的藥費支出為目的，主要通過從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動降價，同時引導藥品需求方的患者的消費行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價格。參考價格制度為我國藥品價格管理體制的改革提供了不少有益的啟示。

一、藥價管理的核心：藥品參考定價制度

在德國的醫(yī)療保障體系中，85%左右的國民選擇法定醫(yī)療保險。法定醫(yī)療保險作為最主要保險制度，其所涉及到的藥品范圍最為廣泛，而德國的藥品參考價格制度就是是針對法定醫(yī)療保險用藥制定的。根據(jù)德國《社會法典》第五部相關法律條文規(guī)定，由聯(lián)邦共同委員會按照化學成分、治療效果等標準將法定醫(yī)療保險用藥分三類：第一類是在治療上相當且具有相同活性成分的藥物，第二類是在藥理上和治療上具有相當活性成分的藥物，特別是化學結構類似的藥物，第三類是在具有相當治療效果的藥物，特別是合劑。每一類又分成若干藥物組別，以同一組的所有藥品的價格為基礎，由醫(yī)療保險基金領導協(xié)會（SK）確定一個最高給付價格，即為藥品的參考價格?；颊咚盟幤啡舻陀趨⒖純r格，則按照實際價格補償，若超過參考價格，超出部分完全由患者自付。

同時，德國的法律還對于專利藥品做了特別的規(guī)定。對于1995年后投放市場的專利藥品在其專利權終止之前，不適用關于第二類和第三類藥品參考價格的規(guī)定。當某種專利藥品的專利權業(yè)已終止且多種仿制藥品投放市場之后，就會在第一類別中建立相應的藥品組別并制定適用于該組別的參考價格。平行進口的專利保護產(chǎn)品不適用參考價格制度。[1]德國同時規(guī)定參考價格必須定期調(diào)整。1989-1996年之間，德國采用的是結合市場指標和回歸分析進行調(diào)整的方法。1997年采取捆綁方式來修訂全部類別的參考價格。自此之后，德國衛(wèi)生部門要求交替使用兩種方式每年都要進行價格調(diào)整。[2]

參考價格實際上是同時為生產(chǎn)者、消費者和支付第三方（政府或保險公司）之間提供了一種參考標準和依據(jù)。對于生產(chǎn)者而言，參考價格刺激作為供方的藥品生產(chǎn)者改變獲利模式。參考價格盡管并不與藥品的銷售價格掛鉤，藥品生產(chǎn)商可以自主定價，但是由于參考價格的制定對象是德國藥品范圍涉及最廣的法定醫(yī)療保險用藥，為了搶占市場份額，德國的企業(yè)以主動降價并維持產(chǎn)品低價和通過積極創(chuàng)新和研發(fā)非參考價格藥品的收入作為獲利的模式。這對藥品生產(chǎn)者放棄通過追求藥品的高價而獲利的獲利模式起到了重要的推動作用。與此同時，這不僅使得市場中的優(yōu)質(zhì)藥品物美價廉，而且還有效的維持了德國的藥品創(chuàng)新的活力。

對于患者而言，參考價格了引入需方的因素，以引導消費者的消費行為最終影響市場。參考價格實際上為消費者合理選購藥品提供了一個參考依據(jù)。當消費者選購低于或等于參考價格的藥品時，只需要自付法律規(guī)定的一定比例的費用，其余的均能獲得支付補償。從1977年開始，德國政府為了醫(yī)療財政負擔和患者就醫(yī)過程中的道德風險，患者必須承擔法定醫(yī)療保險報銷中一定比例的藥品費用?；颊咝枰袚乃幤焚M用的比例一直在調(diào)整中。2004年生效的《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》是對戰(zhàn)后德國醫(yī)保制度的一次重大調(diào)整。根據(jù)該法，法定醫(yī)療保險的參保人在藥房購買藥品時，個人要至少承擔藥費的10%，且每盒藥品的需自付5-10歐元的費用。當消費者選擇高于參考價格的藥品時，則需要自己完全支付超過參考價格部分的費用。

對于支付第三方（政府）而言，參考價格為其進行藥品支付提供了依據(jù)。德國聯(lián)邦政府采用參考價格制度的目的是為了有效的減輕醫(yī)療保險財政負擔。事實上，參考價格制度確實能在一定程度上減少醫(yī)藥費用開支。在剛形成參考價格制度的1989年當年，德國藥費的整體開支得到抑制。在接下去的三年中，德國參考價格覆蓋的藥品藥價下降1.5%，參考價格覆蓋以外的藥品藥價上升4.1%，在此之后藥費又恢復增長趨勢。[3]事實證明，僅僅采用參考價格制度并不能長期和持續(xù)的控制藥品費用增長。從1993年開始，德國政府開始采取醫(yī)藥費用最高支付額度限定制度作為與參考價格制度相配備的最重要的制度，共同抑制醫(yī)藥費用增長。1998年重新調(diào)整相關法案后，藥品費用控制的義務被分解到每一位疾病基金簽約醫(yī)師身上。當醫(yī)師處方量超出規(guī)定的目標限額達到一定額度時，需要為自己的處方行為擔負不同程度的責任，甚至要用自己應得的酬金承擔賠償責任。[4]

二、參考價格制度的管理：社會參與下的政府監(jiān)管

德國的“俾斯麥模式”被公認為當代世界最主要的醫(yī)療保險制度之一，該種模式的一個突出特點是自治性的社會機構在醫(yī)療管理中起著重要的作用。[5]這個特點在德國的藥品參考價格管理制度也非常突出。整體而言，盡管隨著德國不斷進行的衛(wèi)生改革，市場和國家對社會自治的空間擠壓日益嚴重，市場自由化的作用日益明顯，政府的介入程度也日益深入，但是自治性的社會機構在藥品參考價格管理制度中所起到的作用依然至關重要。

濃厚的社會自治的性質(zhì)正是德國藥品參考價格管理制度中的一大特色。德國社會自治制度安排中最重要的管理機構是聯(lián)邦共同委員會。該委員會是獨立于政府的最高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)決策機構，其成員由專業(yè)人士、“醫(yī)保”機構、醫(yī)療機構和患者的代表組成。委員會在制度運轉(zhuǎn)的過程中發(fā)揮著核心作用，德國的參考藥價管理實際上非常依賴于在聯(lián)邦共同委員會的協(xié)調(diào)下進行的集體自治管理。聯(lián)邦公共委員會簽發(fā)出的指令以確?；鸪蓡T獲得足夠的、恰當?shù)暮陀行У尼t(yī)療服務為導向，這些指令不僅構成聯(lián)邦層面，而且也構成州層面的相關自治組織集體性協(xié)議的一部分，因此委員會的指令對所有的相關方都具有約束力。[6]它擁有將法定醫(yī)療體系中的門診服務的法令安排具體化、決定藥品收錄、藥品參考價組別分配、對疾病基金組織負責支付的診斷和治療方式的收益和效率的評估、協(xié)調(diào)各類專業(yè)性社會組織等最為核心的重要職能。

德國政府在藥品價格參考定價制度中的作用主要體現(xiàn)為技術監(jiān)管和財務管理兩大方面。德國政府在對衛(wèi)生領域不斷制定和強化法律框架的同時，監(jiān)管重點日益趨向于轉(zhuǎn)向技術監(jiān)管的層面上。衛(wèi)生領域監(jiān)管的主管部門是聯(lián)邦衛(wèi)生部，監(jiān)管的重要對象是獨立于政府的德國最高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)決策機構聯(lián)邦共同委員會。委員會盡管有簽發(fā)指令的權力，但同時這些指令均需遞交到聯(lián)邦衛(wèi)生部進行為期兩個月的審核。從2007年開始，在審查的過程開始要求委員會提供額外的報表和信息。從2004年開始，在政府的力主下，在委員會的成員中增加了有建議權的病人的代表，盡管這并沒有打破由醫(yī)生代表和疾病基金組織代表控制委員會的人事構成和決定權的局面，但至少可減少在委員會內(nèi)部以犧牲病人的利益達成的協(xié)議的可能性。同時政府更加注重通過更為詳細的程序管理來實現(xiàn)對衛(wèi)生領域的技術監(jiān)管。例如，從2004年開始，德國政府建立了醫(yī)療服務的質(zhì)量和效益研究所。該所可根據(jù)衛(wèi)生部或者聯(lián)邦共同委員會的授權進行醫(yī)療診斷和治療方式的評估，這改變了之前對醫(yī)療診斷的效益和效率的評估都是由社會自治性團體做出的局面。盡管評估權力仍然由社會自治團體掌握，但也正說明政府已經(jīng)開始介入到醫(yī)療服務質(zhì)量的技術監(jiān)督中。[7]

德國政府在藥品價格參考定價制度的另外一重管理職能主要體現(xiàn)在財政管理上。財政管理的總體趨勢是對于社會自治方權力的削減和對醫(yī)療市場中醫(yī)療服務供給方的監(jiān)管的加強。德國政府在自1993年開始對法定醫(yī)療保險制度中的重大診療項目實行支出預算政策，執(zhí)行繳款率穩(wěn)定性的原則。在2007年的衛(wèi)生改革中，原先屬于疾病基金組織自行確定的繳款率的權力收回到政府層面。疾病基金組織和供給方被授予財務再分配權也不斷縮水。同時借助對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的強化，避免在醫(yī)療市場競爭中經(jīng)常出現(xiàn)的醫(yī)療服務的提供者基于利益的驅(qū)動而造成的削減成本從而可能影響醫(yī)療服務效果的現(xiàn)象。[8]聯(lián)邦共同委員會需要在更為嚴格的框架下履行職責。

三、對我國藥價管理改革的啟示

德國參考價格制度的核心是參考價格的制定，參考價格作為一種供醫(yī)方、患方、藥品生產(chǎn)商、政府支付參考的一種中間價格，在穩(wěn)定和抑制德國的參考價格制度覆蓋到的藥品價格，減少這些藥品報銷費用方面起到了較為明顯的作用。由于高于參考價格的藥品的價格差額需要患者自己支付，一般情況下，患者會傾向于接受醫(yī)生開出的在參考價格范圍內(nèi)的藥品。參考價格的實施也一定程度上抑制了藥品生產(chǎn)商抬高藥品價格的動機，為了獲得市場的占有率，藥品生產(chǎn)商會傾向于將被參考價格制度覆蓋的價格高于參考價格的藥品降低到參考價格范圍內(nèi)。特別指出的是，被參考價格制度覆蓋的主要是處方藥，對未被該制度覆蓋的處方藥品、非處方藥品、專利藥品、創(chuàng)新藥品、進口藥品等價格在德國的市場中仍然呈現(xiàn)上升的趨勢。在我國推行類似于德國的藥品參考價格制度可以作為一種藥品價格改革的嘗試。從德國的經(jīng)驗也可以看到，參考價格制度主要通過從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動降價，同時引導藥品需求方的患者的消費行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價格。

要充分發(fā)揮社會組織在藥價管理中的作用。德國藥品參考價格制度中的俾斯麥模式的特色體現(xiàn)的非常突出，自治性的社會組織在管理制度中起著至關重要的作用。社會組織有效的集體自治有利于降低社會整體的管理成本，提升管理效率。從政府和社會的角度看，社會組織作用的有效發(fā)揮大大減少了政府在藥價管理過程中的介入程度，節(jié)約了政府所需要付出的管理成本和管理資源。從社會自治的內(nèi)部來看，社會組織通過集體自治這個平臺在沒有政府介入的情況下就可以實現(xiàn)社會各方利益的平衡。

從德國藥品參考價格制度的管理中也可以看出，社會組織自治作用的充分發(fā)揮離不開政府相對社會（特別是衛(wèi)生領域）職能的明確界定。政府在該制度管理中的主要職能較為明確體現(xiàn)在如下幾個方面。一，法律框架的制定和法律監(jiān)管體系的構建。國家要能為藥品管理及其背后的社會衛(wèi)生領域提供較為完整的法律框架并構建嚴密的監(jiān)管體系，明確社會和市場的參與者的權利和義務，使得每個參與者的行為邊界固定化。二，嚴格化的財政管理。財政管理的目的如何既能實現(xiàn)藥品及醫(yī)療財政成本控制，又能實現(xiàn)有效的財政激勵。盡管德國政府在整體的藥價費用支出上并沒有完全實現(xiàn)了目的，但財政管理中的許多措施，尤其是財政激勵仍然有不少值得借鑒的地方。三，強化基于保證醫(yī)療質(zhì)量的技術監(jiān)管。從德國政府的管理過程可以看出，這種技術監(jiān)管主要是通過取消和創(chuàng)建機構、改變程序和決策的規(guī)則等方式來實現(xiàn)，最終的目的是確保醫(yī)療質(zhì)量，減少與財政、資源等控制相關有可能產(chǎn)生的道德風險。四，政府必須提供相應的公共服務。

參考文獻：

[1]董文勇.德國社會醫(yī)療保險用藥費用控制制度及其對中國的啟示：210-211.

[2][3]許進標，張新平.部分發(fā)達國家藥品價格管制政策比較及啟示.國外醫(yī)學·社會醫(yī)學分冊，2005，3：114-119.

[4]朱明君.德國法定醫(yī)療保險費用支付制度.中國醫(yī)療保險：68-70.

[5][德]托馬斯·格林格爾，羅爾夫·施姆克.德國醫(yī)療保險體系的漸進式制度變遷——漸行漸遠的“俾斯麥模式”.蘇健，譯.江海學刊，2013，5：31-36.

[6][8]周毅.德國醫(yī)療保障體制改革經(jīng)驗及啟示.學習與探索，2012， 2：110-112.

[7][德]托馬斯·格林格爾.德國醫(yī)療改革的范式轉(zhuǎn)變及其影響.蘇健，譯.江海學刊，2011，6：21-27.

作者簡介：沈秋歡（1980-），女，南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院講師，博士，主要研究方向：公共管理、政治學。

通訊作者：彭 翔，男，南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院講師，博士，主要研究方向：公共政策學。