可吸收螺釘和加壓空心螺釘治療Jones骨折的比較

梁鼎天，姚志城，徐培青，吳奕豪

(廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳　518172)

?

可吸收螺釘和加壓空心螺釘治療Jones骨折的比較

梁鼎天，姚志城，徐培青，吳奕豪

(廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳518172)

摘要：目的探討加壓空心螺釘與可吸收螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療Jones骨折的臨床療效，為該類骨折的處理提供參考。方法按標(biāo)準(zhǔn)納入2013年6月至2014年12月連續(xù)收治的27 例Jones骨折患者，根據(jù)內(nèi)固定修復(fù)方式不同分為兩組，其中加壓空心螺釘組15 例，可吸收螺釘組12 例。對(duì)比兩組患者的骨折愈合時(shí)間、AOFAS評(píng)分、內(nèi)固定術(shù)后骨折移位和感染例數(shù)，評(píng)估療效。結(jié)果27 例獲得6～22個(gè)月，平均(12.1±4.8)個(gè)月的隨訪。加壓空心螺釘組有1 例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折移位(為骨折較為粉碎者)，可吸收螺釘組發(fā)生螺釘斷裂2 例，并均出現(xiàn)斷釘后骨折移位，所有3 例骨折移位患者經(jīng)支具固定、制動(dòng)后骨折延遲愈合，其余患者均順利愈合。加壓空心螺釘組平均愈合時(shí)間為(8.3±1.5)周，可吸收螺釘組平均愈合時(shí)間為(8.9±1.6)周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定12周后，參照AOFAS的中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，加壓空心螺釘組評(píng)分平均(87.6±12.8)分，優(yōu)良率為93.3%；可吸收螺釘組評(píng)分平均(82.0±11.4)分，優(yōu)良率為83.3%；兩組的AOFAS平均評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于Jones骨折患者，加壓空心螺釘與可吸收螺釘內(nèi)固定治療均可獲得滿意療效，采用可吸收螺釘內(nèi)固定的患者，應(yīng)適度延遲下地負(fù)重的時(shí)間。

關(guān)鍵詞：跖骨；骨折；加壓空心螺釘；可吸收螺釘

在跖骨骨折當(dāng)中，第5跖骨基底部骨折發(fā)生率較高。跖骨基底由韌帶與骰骨牢固相連，當(dāng)足部跖屈、前足內(nèi)翻時(shí)，腓骨短肌猛烈收縮，可發(fā)生第5跖骨基底部骨折[1]。按照Dameron和Quill的理論，把第5跖骨基底分為三個(gè)區(qū)域，即Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)[2]。Ⅰ區(qū)為第5跖骨基底粗隆部的骨折，常為撕脫骨折；Ⅱ區(qū)為第5跖骨基底干骺端骨折，骨折常為橫形，又稱為Jones骨折；Ⅲ區(qū)為干骺端以遠(yuǎn)15 mm近端骨干的骨折。Jones骨折手術(shù)修復(fù)治療中以加壓空心螺釘、記憶合金、可吸收螺釘內(nèi)固定為常見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)對(duì)于兩種內(nèi)固定方法對(duì)比的報(bào)道不多。2013年6月至2014年12月，我院共收治27 例Jones骨折患者，分別采用可吸收螺釘和加壓空心螺釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)將兩種方法的療效對(duì)比分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：a)2013年6月至2014年12月我院連續(xù)收治的Jones骨折患者。b)Jones骨折經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀等確診，骨折均伴有移位，X線片顯示移位大于2 mm。c)均為新鮮的單側(cè)閉合性骨折，受傷至就診時(shí)間均小于72 h。d)年齡大于等于18 歲；e)患者臨床資料完整，至少獲得6個(gè)月以上隨訪。f)患者對(duì)治療及試驗(yàn)方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)陳舊性骨折；b)開(kāi)放性骨折；c)骨折部位已伴有嚴(yán)重感染及已行相關(guān)治療；d)患者患嚴(yán)重全身慢性疾病及較重骨質(zhì)疏松，無(wú)法耐受手術(shù)。

研究共納入Jones骨折患者27 例，男15 例，女12 例；年齡22～57 歲，平均(39.1±12.3) 歲；左足13 例，右足14 例。受傷原因：運(yùn)動(dòng)傷15 例，交通傷8 例，跌傷4 例，均為新鮮骨折。27 例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，其中加壓空心螺釘組15 例，可吸收螺釘組12 例。加壓空心螺釘組中，男10 例，女5 例；年齡22～51 歲，平均(36.9±10.8) 歲。可吸收螺釘組中，男8 例，女4 例；年齡24～57 歲，平均為(39.8±12.9) 歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法患者采用腰硬膜外麻醉，麻醉起效后使用止血帶綁縛患肢以止血，下肢驅(qū)血后進(jìn)行手術(shù)。

加壓空心螺釘組：患者平臥，為促使手術(shù)更加順利進(jìn)行，髖關(guān)節(jié)在術(shù)中要保持屈曲。C型臂X線機(jī)透視下試行閉合復(fù)位(手法復(fù)位失敗后采用小切口切開(kāi)復(fù)位，注意保護(hù)距第5跖骨頭粗隆近端2～3 mm的腓腸神經(jīng)淺支)，X線透視位置良好后，復(fù)位鉗臨時(shí)固定。并從第5跖骨近段粗隆尖部，沿著骨折線將1 枚空心針導(dǎo)針穿入，斜向內(nèi)上穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。在導(dǎo)針進(jìn)入皮膚的位置做一切口，切口長(zhǎng)度約為1 cm(如先前已切開(kāi)則省略)，在軟組織被鈍性撐開(kāi)后，再使用空心電鉆將皮質(zhì)擴(kuò)開(kāi)，接下來(lái)使用4.0 mm的空心螺釘沿著導(dǎo)針擰入并固定好，針對(duì)骨質(zhì)疏松的患者，還可在此基礎(chǔ)上，在螺釘尾部位置增加一墊片，退出導(dǎo)針，再次透視檢查內(nèi)固定物固定良好，沖洗并逐層縫合切口。

可吸收螺釘組：骨折復(fù)位方法同加壓空心螺釘組。待復(fù)位達(dá)到預(yù)期效果，再使用巾鉗進(jìn)行鉗夾固定，從骨折近端到遠(yuǎn)端，順行向骨髓腔打入克氏針，在C型臂X線機(jī)的幫助下，確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線效果良好。沿克氏針下方鉆孔、攻絲，鉆孔深度較攻絲深2～3 mm，攻絲深度較所用螺釘長(zhǎng)度深2～3 mm，測(cè)量骨孔深度，選取合適的可吸收螺釘鉆入固定骨折端，X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況良好后，對(duì)切口進(jìn)行沖洗縫合。

1.3術(shù)后處理空心加壓螺釘組內(nèi)固定術(shù)后抬高患肢，一般無(wú)需外固定保護(hù)，前期收治病例常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防治療24 h，后期收治病例術(shù)后不使用抗生素。手術(shù)結(jié)束后的第3天開(kāi)始，足踝部需進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的功能鍛煉。手術(shù)結(jié)束2周后對(duì)傷口進(jìn)行拆線處理，隨后患者可借助拐杖的幫助逐漸進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)練習(xí)，6～8周后根據(jù)X線片的顯示的骨折愈合情況，判斷是否可以完全負(fù)重活動(dòng)，但還需定期門診隨訪。可吸收螺釘組術(shù)后，患肢需保持抬高狀態(tài)，并使用足部護(hù)具外固定4周后，再根據(jù)X線片顯示的情況，指導(dǎo)患者在拐杖的幫助下進(jìn)行部分負(fù)重行走，6～8周根據(jù)患肢恢復(fù)情況進(jìn)行完全負(fù)重行走，但仍需保持定期門診隨訪。

1.4觀察指標(biāo)兩組患者內(nèi)固定術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)查X線片確定骨折愈合時(shí)間及是否出現(xiàn)骨折移位；觀察傷口是否出現(xiàn)滲液及紅腫判斷是否感染。通過(guò)參照美國(guó)足踝矯形協(xié)會(huì)(AOFAS)的中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行療效評(píng)估：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

2結(jié)果

27 例獲得6～22個(gè)月，平均(12.1±4.8)個(gè)月的隨訪。加壓空心螺釘組無(wú)切口感染患者，可吸收螺釘組1 例發(fā)生切口感染，該患者經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和換藥后傷口愈合。加壓空心螺釘組有1 例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折移位(為骨折較為粉碎者)，可吸收螺釘組發(fā)生螺釘斷裂2 例，并均出現(xiàn)斷釘后骨折移位，所有3 例骨折移位患者經(jīng)支具固定、制動(dòng)后骨折延遲愈合，其余患者均順利愈合。加壓空心螺釘組平均愈合時(shí)間為(8.3±1.5)周，可吸收螺釘組平均愈合時(shí)間為(8.9±1.6)周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

內(nèi)固定12周后，參照AOFAS的中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，加壓空心螺釘組評(píng)分平均(87.1±11.3)分，其中優(yōu)9 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為93.3%；可吸收螺釘組評(píng)分平均(81.6±12.4)分，其中優(yōu)6 例，良4 例，可2 例，優(yōu)良率為83.3%；兩組的AOFAS平均評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。典型病例圖片見(jiàn)圖1～4。

圖1　Jones骨折術(shù)前X線片

圖2　加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，固定牢固

圖3　Jones骨折術(shù)前X線片

圖4　可吸收螺釘術(shù)后X線片示愈合佳，骨折線模糊

3討論

3.1第5跖骨骨折對(duì)足部的影響及手術(shù)的必要性足部功能是否能夠完全實(shí)現(xiàn)，跖骨是否完整和穩(wěn)定有著重要的決定性作用。第5跖跗關(guān)節(jié)由第5跖骨基底部與骰骨構(gòu)成，也是Lisfranc外側(cè)柱及足外側(cè)縱弓的重要組成部分，影響著負(fù)重緩沖和側(cè)方平衡。對(duì)足部運(yùn)動(dòng)有著極其重要的作用[4-5]。第三腓骨肌肌腱、腓骨短肌腱、跖骨背外側(cè)韌帶、足底跖長(zhǎng)韌帶諸多動(dòng)力性結(jié)構(gòu)附驪于第5跖骨基底部，多向牽應(yīng)力導(dǎo)致骨折斷端移位明顯，石膏和支具等固定骨折斷端十分困難，斷端微動(dòng)極易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，手術(shù)加壓固定十分必要。

另外，需及時(shí)通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)Jones骨折的關(guān)節(jié)面平整，以避免產(chǎn)生骨折延遲愈合或不愈合、畸形愈合、足底壓力分布異常等并發(fā)癥，確保關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力不受限制[6]。進(jìn)行手術(shù)的最終目的，主要在于讓第5跖跗關(guān)節(jié)恢復(fù)到正常的解剖復(fù)位，使足弓保持正常的形態(tài)，并促使局部生物力學(xué)環(huán)境逐漸恢復(fù)，同時(shí)讓第5跖跗關(guān)節(jié)保持活動(dòng)度，以及維持其對(duì)外側(cè)足弓的彈性[7]。具體的目標(biāo)則是希望通過(guò)手術(shù)，能使得第5跖骨的長(zhǎng)度、移位、成角及旋轉(zhuǎn)畸形都能夠得到良好的恢復(fù)，并促使解剖復(fù)位，保證每一個(gè)跖骨頭的負(fù)荷平衡分配。

對(duì)于跖骨骨折的手術(shù)指證，目前尚未有共識(shí)，大致可分為三種意見(jiàn)。一種意見(jiàn)是以Shereff[8]為代表，他認(rèn)為達(dá)到手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是跖骨骨折矢狀面移位超過(guò)3 mm、矢狀面成角大于10°。第二種意見(jiàn)以Rammelt等[9]為代表，指出只要第5跖骨發(fā)生移位性骨折，都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以避免發(fā)生創(chuàng)傷性拇外翻或第5趾內(nèi)翻，對(duì)足底壓力分布產(chǎn)生不良影響造成畸形愈合。最后一種意見(jiàn)以Heineck等[10]為代表，認(rèn)為骨折移位要大于2 mm、關(guān)節(jié)面受累程度達(dá)到30%才進(jìn)行手術(shù)治療。本研究對(duì)于骨折移位大于2 mm者均采用手術(shù)內(nèi)固定治療。

3.2手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇隨著近年來(lái)內(nèi)固定材料和足踝外科技術(shù)的發(fā)展，Jones骨折內(nèi)固定方式也逐漸增多，內(nèi)固定的方法有許多種，主要的有外固定架、空心加壓螺釘、記憶合金釘、克氏針及張力帶、可吸收釘、微型鋼板以及髓內(nèi)螺釘?shù)裙潭ǚ椒āＨ欢鴥?nèi)固定材料的選擇一直備受爭(zhēng)議，亦無(wú)臨床標(biāo)準(zhǔn)或指南，本研究對(duì)比了可吸收螺釘和加壓空心螺釘兩種內(nèi)固定治療Jones骨折的臨床療效，旨在為臨床內(nèi)固定選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后加壓空心螺釘固定的全部15 例患者恢復(fù)良好，表明該種手術(shù)方法療效明顯。加壓空心螺釘其材質(zhì)為鈦合金，具有很好金屬?gòu)?qiáng)度，可避免內(nèi)固定斷裂。另外，其采用閉合復(fù)位或小切口輔助復(fù)位，經(jīng)皮固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，避免了骨折端的血運(yùn)受到大的破壞。在手術(shù)過(guò)程中，為了使內(nèi)固定達(dá)到最強(qiáng)的生物學(xué)強(qiáng)度，在打入時(shí)選擇從尖端打入，從側(cè)皮質(zhì)穿出，固定效果明顯，不會(huì)再發(fā)生骨折術(shù)后移位的情況。同時(shí)，還能對(duì)骨折端起到加壓作用，可很好對(duì)抗術(shù)后腓骨短肌牽拉應(yīng)力，使骨折端緊密接觸，給骨折愈合提供了良好的條件。本組有1 例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折移位，均為骨折較為粉碎者。袁鋒等[11]指出，單純克氏針或螺釘固定對(duì)粉碎性骨折的支撐效果并不理想，因此固定時(shí)可選用微型鋼板。

可吸收螺釘為左旋聚乳酸(polylactide，PLLA)材質(zhì)，易于與生物組織相容，植入體內(nèi)后，完全降解只需3～5年，且對(duì)人體無(wú)毒副作用。另外，由于PLLA在體內(nèi)可完全被降解，采用可吸收螺釘內(nèi)固定手術(shù)避免了二次手術(shù)，免除患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且不會(huì)對(duì)影像學(xué)檢查造成任何干擾，經(jīng)常被適用于松質(zhì)骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)中，且效果明顯。本組12 例患者采用可吸收螺釘固定，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)83.3%，療效滿意。值得指出的是，可吸收螺釘組發(fā)生螺釘斷裂2 例，導(dǎo)致骨折移位，說(shuō)明可吸收螺釘相對(duì)于空心加壓螺釘而言，存在內(nèi)固定強(qiáng)度不足的缺陷，因?yàn)榫廴樗釓?fù)合材料其強(qiáng)度弱于加壓螺釘?shù)慕饘購(gòu)?qiáng)度。因此，對(duì)于采用可吸收螺釘內(nèi)固定的患者，可適度延遲下地負(fù)重的時(shí)間。

3.3手術(shù)相關(guān)的注意事項(xiàng)Jones骨折內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a)為避免術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折必須保證其關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，只有保持關(guān)節(jié)面平整，患者才不會(huì)出現(xiàn)負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛，影響患者生活質(zhì)量。b)為避免術(shù)后出現(xiàn)足底外側(cè)慢性疼痛及足外側(cè)麻木等癥狀，筋膜層被切開(kāi)后，要保護(hù)腓骨短肌、第三腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)不受損傷，確保患者不會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)減退及后足活動(dòng)異常。c)松質(zhì)骨比較脆弱，而處于干骺端的撕脫骨折恰好屬于松質(zhì)骨，為避免骨折塊再次出現(xiàn)骨折，從而影響螺釘內(nèi)固定效果，在術(shù)中操作時(shí)要更加仔細(xì)、輕柔，且復(fù)位臨時(shí)固定時(shí)采用直徑較小的克氏針效果較佳。

在使用可吸收螺釘過(guò)程中，應(yīng)注意以下要點(diǎn)：a)相較金屬螺釘，可吸收螺釘存在著強(qiáng)度不夠，偶爾發(fā)生斷釘、斷帽等不足。為此，在對(duì)釘?shù)肋M(jìn)行鉆孔、攻絲和沉頭切割后，必須對(duì)可吸收螺釘?shù)尼數(shù)肋M(jìn)行反復(fù)沖洗，確保不再存在殘余骨屑碎片，否則在螺釘擰入時(shí)容易卡釘或斷釘。b)在擰入螺釘?shù)倪^(guò)程中，要保持輕柔及穩(wěn)定，確保不會(huì)出現(xiàn)螺釘偏心旋轉(zhuǎn)和打滑空轉(zhuǎn)的情況出現(xiàn)，并確保埋頭。c)單獨(dú)使用可吸收螺釘時(shí)，為保證有效的力學(xué)穩(wěn)定性，術(shù)后還要對(duì)患肢進(jìn)行石膏或足部護(hù)具外固定處理。目前，對(duì)于手術(shù)治療中所選擇空心螺釘直徑的大小，還未達(dá)成一致意見(jiàn)。但事實(shí)證明，螺釘?shù)闹睆酱笮「浞€(wěn)定性成正比[12]。Wright等[13]報(bào)道了6 例采用4.0～5.0 mm空心釘固定Jones骨折后發(fā)生了再骨折，建議體重越大的患者，選用的螺釘直徑也需越大。除此之外，根據(jù)生物力學(xué)結(jié)果顯示，5.0、6.5 mm兩種螺釘?shù)目古まD(zhuǎn)能力基本一致[14]，但為了提供更好的抗扭剛度，5.0 mm的螺釘需更長(zhǎng)一點(diǎn)，才能達(dá)到跖骨頸和跖骨頭。Nunley[15]認(rèn)為，使用小螺釘，會(huì)造成經(jīng)皮螺釘固定后不愈合，因此使用5.0～6.5 mm的螺釘最為合適。筆者認(rèn)為，與歐美國(guó)家相比，國(guó)人的跖骨普遍細(xì)小，因此采用4.0 mm的空心螺釘，亦獲得了較好的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]JonesR.Fractureofthebaseofthefifthmetatarsalbonebyindirectviolence[J].AnnSurg,1902,35(6):697-700.1

[2]王韜,江潮胤,黃偉,等.微創(chuàng)手術(shù)治療Jones骨折21例[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(9):841-843.1

[3]NikiH,AokiH,InokuchiS,etal.Developmentandreliabilityofastandardratingsystemforoutcomemeasurementoffootandankledisorders:developmentofstandardratingsystem[J].JOrthopSci,2005,10(5):457-465.1

[4]BeirerM,HarrasserN,SchmidutzF,etal.Therapeuticapproachtofracturesoftheproximalfifthmetatarsalbone[J].MMWFortschrMed,2013,155(1):53-54.1

[5]BerletGC,OlmsK,SaxenaA.Fifthmetatarsalfractures[J].FootAnkleSpec,2014,7(2):127-134.1

[6]DeVriesJG,CutticaDJ,HyerCF.Cannulatedscrewfixationofjonesfifthmetatarsalfractures:acomparisonoftitaniumandstainlesssteelscrewfixation[J].JFootAnkleSurg,2011,50(2):207-212.1

[7]KoslowskyTC,GausepohlT,MaderK,etal.Treatmentofdisplacedproximalfifthmetatarsalfracturesusinganewone-stepfixationtechnique[J].JTrauma,2010,68(1):122-125.1

[8]ShereffMJ.Complexfracturesofthemetatarsals[J].Orthopedics,1990,13(8):875-882.1

[9]RammeltS,HeineckJ,ZwippH.Metatarsalfractures[J].Injury,2004,35(Suppl2):77-86.1

[10]HeineckJ,LiebscherT,ZwippH.Fifthmetatarsalbaseavulsionfractures[J].OrthopTrauma,2001,9(2):141-147.1

[11]袁鋒,李兵,俞光榮,等.第五跖骨骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(8):689-692.1

[12]謝美明,潘顯明,范凌,等.Acutrak無(wú)頭加壓螺釘治療第五跖骨基底部骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(10):1005-1008.1

[13]WrightRW,FischerDA,ShivelyRA,etal.Refractureofproximalfifthmetatarsal(Jones)fractureafterintramedullaryscrewfixationinathletes[J].AmJSportsMed,2000,28(5):732-736.1

[14]HorstF,GilbertBJ,GlissonRR,etal.TorqueresistanceafterfixationofJonesfractureswithintramedullaryscrews[J].FootAnkleInt,2004,25(12):914-919.1

[15]NunleyJA.Fracturesofthebaseofthefifthmetatarsal:theJonesfracture[J].OrthopClinNorthAm,2001,32(1):171-180.

作者簡(jiǎn)介：梁鼎天(1978- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，518172。

收稿日期：2015-07-31

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-5572(2016)04-0366-04