兩種內(nèi)固定方式治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折的療效對比

李玉軍，周建偉，張傳寅，胡玉平，王一劍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院骨科，上海　200431)

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兩種內(nèi)固定方式治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折的療效對比

李玉軍，周建偉，張傳寅，胡玉平，王一劍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院骨科，上海200431)

摘要：目的比較采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板與鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折中的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2013年10月我院共計53 例鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者的資料，按照采用內(nèi)固定方式的不同共分為兩組，其中鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療組28 例，骨折復(fù)位后置于鎖骨遠(yuǎn)端上方，首先遠(yuǎn)端固定3～5 枚2.5 mm鎖定螺釘，用3～4 枚3.5 mm鎖定螺釘固定骨折近端。鎖骨鉤鋼板治療組25 例，先復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端骨折，沿肩鎖關(guān)節(jié)后緣插入鎖骨鉤鋼板，根據(jù)骨折粉碎情況對骨折輔以3.5 mm鎖定螺釘固定4～6 枚。比較兩組的骨折愈合時間、鋼板有無松動斷裂及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果53 例患者隨訪10～18個月，平均12.8個月。兩組的平均骨折愈合時間分別為5.6個月及6.3個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鉤鋼板組術(shù)后出現(xiàn)1 例鋼板斷裂、1 例鋼板周圍骨折，不良事件發(fā)生率8%，鎖定加壓鋼板組無類似事件發(fā)生。根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定肩關(guān)節(jié)功能，鎖定加壓鋼板組：優(yōu)17 例，良8 例，差3 例，優(yōu)良率89.3%；鉤鋼板組：優(yōu)15 例，良4 例，差6 例，優(yōu)良率76%。結(jié)論兩種方法均是治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折的有效方法，采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療具有固定牢固、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折中更具有優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：鎖骨；骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)

鎖骨骨折是常見的肩部骨折之一，占成人骨折的2.6%，其中約10%為遠(yuǎn)端骨折[1]。1968年Neer[2]首次描述了鎖骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折線與喙鎖韌帶的位置將該骨折分為3型，其中NeerⅡ型骨折的骨折線位于喙鎖韌帶的內(nèi)側(cè)或中間。Ⅰ、Ⅲ型屬于穩(wěn)定型骨折，治療上已比較明確，采用保守治療。相對不穩(wěn)定的Ⅱ型骨折，采用保守治療骨折愈合延遲率較高，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，故采用手術(shù)治療已證實(shí)為可行辦法。但因鎖骨近端變形力與遠(yuǎn)端小骨折塊限制固定強(qiáng)度，使得手術(shù)固定具有一定難度。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院骨科采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板與鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折均取得了較好的療效，但鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板相比鎖骨鉤鋼板固定更加可靠，可有效降低術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和鋼板周圍骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，在治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折中更具有優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料與分組選擇2008年1月至2013年10月我科共收治的53 例鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折患者為研究對象，按照內(nèi)固定的方式的不同共分為兩組。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為新鮮單側(cè)閉合性骨折，不合并其他多發(fā)性骨折。其中鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板治療組28 例，男19 例，女9 例；年齡22～74 歲，平均45.8 歲；骨折分型：NeerⅡA型12 例，NeerⅡB型16 例；右側(cè)15 例，左側(cè)13 例；致傷原因：跌傷16 例，車禍傷10 例，運(yùn)動2 例；傷后就診時間0.5 h～4 d。鎖骨鉤鋼板治療組25 例，男17 例，女8 例；年齡20～69 歲，平均42.5 歲；骨折分型：NeerⅡA型9 例，NeerⅡB型16 例；致傷原因：跌傷15 例，車禍傷9 例，打擊傷1 例；傷后就診時間0.5 h～5 d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1鎖定加壓鋼板組選用鈦合金鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板28 例。患者行頸叢或全身麻醉，取沙灘椅位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，患肩背側(cè)稍墊高。皮膚切口以骨折斷端為中心的橫行切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端，清除骨折斷端軟組織，將骨折復(fù)位使用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板進(jìn)行固定，鋼板置于鎖骨上，根據(jù)遠(yuǎn)端骨折端長度及粉碎情況，選擇合適長度、不同固定方向3～5 枚鎖定螺釘(2.5 mm)固定鎖骨遠(yuǎn)端，再用3～4 枚鎖定螺釘(3.5 mm)固定鎖骨近端。注意避免鎖定螺釘進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)間隙。NeerⅡB型骨折無需修復(fù)喙鎖韌帶。

1.2.2鎖骨鉤鋼板組選用鈦合金鎖骨鉤鋼板28 例。頸叢或全身麻醉后取鎖骨遠(yuǎn)端橫切口，先復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端骨折，沿肩鎖關(guān)節(jié)后緣插入鎖骨鉤鋼板，術(shù)中評判鉤鋼板深度合適與否的標(biāo)準(zhǔn)是鋼板不過度下壓鎖骨，必要時需要適當(dāng)折彎鉤鋼板使其與鎖骨更加服帖，根據(jù)骨折粉碎情況對骨折輔以3.5 mm鎖定螺釘固定4～6 枚。

1.3術(shù)后處理兩組術(shù)后預(yù)防感染應(yīng)用抗生素1～2 d，給予消腫、止痛等治療，并三角巾懸吊制動處理。術(shù)后積極行動功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)、握拳、伸指等活動；術(shù)后第2天開始適量進(jìn)行聳肩活動；1周后上肢可行小范圍前屈、后伸等功能鍛煉；3周后行抬舉活動；8周后逐漸進(jìn)行正?；顒樱i骨鉤鋼板組肩關(guān)節(jié)上舉活動略遲于解剖型鋼板組。

1.4術(shù)后隨訪及療效評價采用門診復(fù)查形式進(jìn)行隨訪，術(shù)后前3個月每月隨訪1次，以后每3個月隨訪1次。每次隨訪均復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。根據(jù)隨訪時的臨床檢查和影像學(xué)結(jié)果，決定何時取出內(nèi)固定。取出內(nèi)固定指征：a)骨折處無壓痛；b)影像學(xué)檢查提示骨折線消失。根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：肩部無疼痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動度正常，恢復(fù)工作；良：肩關(guān)節(jié)活動有輕微疼痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動度接近正常，外展、上舉小于180°；差：活動時有疼痛，肩關(guān)節(jié)活動時明顯障礙，力量減弱。

2結(jié)果

53 例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～18個月，平均為12.8個月。鎖定加壓鋼板組骨折愈合時間4～7個月，平均為5.6個月。無一例患者發(fā)生內(nèi)固定松動，鋼板周圍骨折。鉤鋼板組骨折愈合時間4～8個月，平均為6.3個月；術(shù)后出現(xiàn)1 例鋼板斷裂、1 例鋼板周圍骨折，不良事件發(fā)生率8%。鎖定加壓鋼板組無類似事件發(fā)生。療效根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[3]評定肩關(guān)節(jié)功能，鎖定加壓鋼板組：優(yōu)17 例，良8 例，差3 例，優(yōu)良率89.3%；鉤鋼板組：優(yōu)15 例，良4 例，差6 例，優(yōu)良率76%。

典型病例為一43 歲男性患者，外傷致左鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1　左鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折術(shù)前X線片

3討論

隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變及交通業(yè)的發(fā)展，鎖骨骨折發(fā)生率較以往增多。鎖骨遠(yuǎn)端骨折Neer分型為3種類型，其中Ⅰ、Ⅲ型骨折移位不明顯，屬于穩(wěn)定型骨折，治療上主要采用保守治療；NeerⅡ型骨折移位比較明顯，采用保守治療無法恢復(fù)骨折的移位及無法維持骨折端的位置，常發(fā)生不愈合，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限[4-5]，故多數(shù)學(xué)者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。由于鎖骨遠(yuǎn)端的骨折端通常很小，所以以往多采用張力帶鋼絲、螺釘或克氏針固定骨折[6]，往往固定不牢固，易出現(xiàn)骨折移位，不能滿足早期功能鍛煉的要求[7]。

圖2　左鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折術(shù)后第2天X線片

圖3　骨折1年后取出內(nèi)固定，X線片示骨折愈合

近年來，由于操作簡便，療效確切，鎖骨鉤鋼板廣泛用于治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[8]。然而，隨著鎖骨鉤鋼板在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，有關(guān)在應(yīng)用過程中出現(xiàn)諸如肩峰下骨侵蝕、肩峰下撞擊癥、術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、鎖骨鉤鋼板周圍骨折等并發(fā)癥的報道也越來越多[9]。特別是對于老年患者，由于骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗發(fā)生率較年輕者更為多見，在臨床工作中容易使患者滿意度下降，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。由于以上諸多原因，鎖骨鉤鋼板在臨床上的使用受到限制，人們開始考慮用新的內(nèi)固定物來治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折。在此情況下，鎖骨鉤鋼板應(yīng)用而生，并日益在臨床上得到推廣。

鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板放置于鎖骨上方，遠(yuǎn)端切跡低并且不涉及肩鎖關(guān)節(jié)，對肩峰和肩袖沒有干擾和應(yīng)力，即不會導(dǎo)致肩峰下骨壓迫性骨吸收和撞擊，也不會切割肩袖造成損傷[10]。鎖定加壓接骨板延續(xù)了傳統(tǒng)鋼板的特點(diǎn)，將點(diǎn)狀接觸固定器和內(nèi)固定支架固定系統(tǒng)有機(jī)地結(jié)合起來，形成一個全新的內(nèi)固定系統(tǒng)即鎖定加壓接骨板。這一系統(tǒng)有許多獨(dú)到的特點(diǎn)，a)解剖型設(shè)計：鋼板按鎖骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)設(shè)計，術(shù)中不需要塑形折彎，保持了鋼板的強(qiáng)度。b)釘板鎖定結(jié)合：鎖定螺釘釘體及螺釘釘帽有螺紋與接骨板鎖定，使骨-釘-鋼板有機(jī)的結(jié)合為一體。c)鎖定孔設(shè)計合理：遠(yuǎn)端鎖定孔為多個方向，鎖定螺釘為2.5 mm，可對較小的骨塊更好的把持，使骨折固定更加牢固，從而達(dá)到了最佳的穩(wěn)定固定效果，消除了骨折端的應(yīng)變，從而促進(jìn)骨折早期愈合，并且固定牢固可以使患者早期功能練習(xí)，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高了患者的滿意度。

綜上所述，鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ骨折應(yīng)行手術(shù)治療，以上兩種方法均是有效的治療方法。鎖骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板在治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折中具有固定牢固、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，在治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折中更具有優(yōu)勢。

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作者簡介：李玉軍(1972- )，男，副主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山分院骨科，200431。

收稿日期：2015-07-17

中圖分類號：R683.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0347-03