鎖骨滋養(yǎng)孔解剖學(xué)研究

李 京 張慶偉

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院， 濟(jì)寧 272000)

·基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)·

鎖骨滋養(yǎng)孔解剖學(xué)研究

李 京 張慶偉

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院， 濟(jì)寧 272000)

目的 觀察人鎖骨滋養(yǎng)孔的形態(tài)學(xué)特征，進(jìn)一步豐富與鎖骨相關(guān)的解剖學(xué)知識，為鎖骨骨折、骨移植等治療提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 觀察215例(左側(cè)114例，右側(cè)101例)鎖骨滋養(yǎng)孔的數(shù)量及分布；采用游標(biāo)卡尺測量滋養(yǎng)孔中心與鎖骨胸骨端的距離；根據(jù)Hughes公式計(jì)算滋養(yǎng)孔指數(shù)。結(jié)果 具有滋養(yǎng)孔的鎖骨共210例：1)含1個孔120例，2個孔64例，3個孔20例，4個孔6例；2)滋養(yǎng)孔位于鎖骨中1/3段272例，內(nèi)側(cè)1/3段23例，外側(cè)1/3段39例；3)滋養(yǎng)孔位于鎖骨上面8例，下面108例，前緣7例，后緣211例；4)滋養(yǎng)孔距鎖骨胸骨端平均64.3 mm，平均滋養(yǎng)孔指數(shù)44.6。結(jié)論 鎖骨滋養(yǎng)孔多位于鎖骨的后緣和下面，鎖骨中1/3段；孔的方向自鎖骨端至肩峰端；鎖骨血供來自滋養(yǎng)孔動脈和骨膜血管網(wǎng)。掌握滋養(yǎng)孔的數(shù)量、位置對于手術(shù)時保護(hù)鎖骨的血供具有重要意義。

鎖骨；滋養(yǎng)孔；手術(shù)

鎖骨呈“S”形，為胸、肩部骨骼肌如胸鎖乳突肌、三角肌等提供附著點(diǎn)，協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)和胸部運(yùn)動，是連接上肢與軀干重要的附肢骨。鎖骨的中1/3段是鎖骨兩個反相彎曲相接的部位，骨質(zhì)較薄且缺少骨骼肌附著，容易發(fā)生骨折[1]。鎖骨的中1/3骨面具有小孔，孔內(nèi)含有滋養(yǎng)孔動脈或(和)鎖骨上神經(jīng)[2]。有研究顯示[3]，鎖骨的血供來自鎖骨骨膜動脈網(wǎng)，并未發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)動脈。Havet等[4]認(rèn)為鎖骨滋養(yǎng)孔多位于鎖骨中、外1/3交界區(qū)，且鎖骨中1/3段的血供來自肩胛上動脈的分支。由此可見，對于鎖骨滋養(yǎng)孔所處部位及鎖骨血供情況的研究并不十分清楚。本文在觀察鎖骨滋養(yǎng)孔數(shù)量、部位的基礎(chǔ)上，探討鎖骨血供來源，為其損傷、治療提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

采用解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室所存的215例人體鎖骨標(biāo)本；游標(biāo)卡尺(精確度0.02 mm)。

1.2 方法

觀察鎖骨滋養(yǎng)孔所處的部位及數(shù)量；測量滋養(yǎng)孔的中心至鎖骨胸骨端的距離(D)，測量鎖骨的長度(L)，根據(jù)Hughes公式[5]計(jì)算滋養(yǎng)孔指數(shù)(foraminal index FI)，即FI=D/L×100；將鎖骨全長3等分，即內(nèi)側(cè)、中間及外側(cè)1/3段。依據(jù)孔指數(shù)判斷滋養(yǎng)孔所處的部位。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨滋養(yǎng)孔的數(shù)量

具有滋養(yǎng)孔的鎖骨共有210例，缺如5例。見表1。

表1 鎖骨滋養(yǎng)孔的數(shù)量

2.2 鎖骨滋養(yǎng)孔的分布

滋養(yǎng)孔位于鎖骨中1/3段272例，內(nèi)側(cè)1/3段23例，外側(cè)1/3段39例。滋養(yǎng)孔的朝向均從胸骨端至肩峰端。滋養(yǎng)孔距鎖骨胸骨端平均64.3 mm，平均孔指數(shù)44.6。見表2，圖1、2。

表2 鎖骨滋養(yǎng)孔的分布

滋養(yǎng)孔位于鎖骨a 上面；b 下面；c前緣；d 后緣

圖1 鎖骨滋養(yǎng)孔位置分布

滋養(yǎng)孔位于鎖骨a 內(nèi)側(cè)1/3段；b 中1/3段；c外側(cè)1/3段

3 討論

滋養(yǎng)孔動脈是長骨主要的血液來源，在骨的生長和骨化的早期階段尤為重要[6]。在哺乳動物中，滋養(yǎng)孔的位置和滋養(yǎng)管道的方向會隨著骨的生長發(fā)生改變[7]。鎖骨經(jīng)原位膜內(nèi)成骨，第一個完成骨化。當(dāng)胚胎生長至18 mm，時，在鎖骨的內(nèi)側(cè)2/3和外側(cè)1/3交界區(qū)出現(xiàn)2個骨化中心，被軟骨帽覆蓋[8-9]。膜血管經(jīng)軟骨層向間質(zhì)骨基質(zhì)生長，間質(zhì)骨基質(zhì)隨后逐漸溶解，胚胎長至32 mm時基質(zhì)消失。發(fā)育過程中，在鎖骨中段的初級骨化中心和胸骨端的次級骨化中心可能均有動脈發(fā)生[3]，而骨骺位于鎖骨胸骨端，推測鎖骨的很可能是從肩峰端向著胸骨端生長。本文觀察到，鎖骨滋養(yǎng)孔均朝向肩峰端，提示鎖骨的胸骨端應(yīng)是鎖骨生長的末端，這與Kumar[2]、Havet[4]的研究結(jié)果基本一致，即部分鎖骨是由滋養(yǎng)孔動脈供血。除滋養(yǎng)孔動脈，滋養(yǎng)孔中還可能伴隨鎖骨上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)分支[2]。當(dāng)滋養(yǎng)孔動脈缺如時，由于鎖骨不含有骨髓腔，其血供并不完全依賴滋養(yǎng)孔動脈[2]。Murlimanju[11]在鎖骨的前緣沒有觀察到滋養(yǎng)孔，而本文發(fā)現(xiàn)8例，考慮是其樣本量較少的緣故。根據(jù)相關(guān)參考書[12]的描述，鎖骨滋養(yǎng)孔多位于鎖骨的下面，本文證實(shí)滋養(yǎng)孔多位于鎖骨后緣和下面，后緣最多，值得進(jìn)一步探討。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎖骨的血供來自骨膜動脈網(wǎng)。盡管滋養(yǎng)孔內(nèi)會有動脈通過，鎖骨并不完全依賴它。knudson[3]將鎖骨下動脈及其分支分別進(jìn)行灌注，發(fā)現(xiàn)鎖骨外側(cè)4/5由肩胛上動脈供應(yīng)，胸肩峰動脈和胸內(nèi)動脈供應(yīng)胸骨端1/5；鎖骨是由骨膜內(nèi)的動脈而非滋養(yǎng)動脈供血，滋養(yǎng)孔是靜脈回流的通道。Fisher[12]曾描述肩胛上動脈的分支經(jīng)滋養(yǎng)孔穿入鎖骨，在鎖骨內(nèi)分為內(nèi)、外側(cè)兩終支，此滋養(yǎng)動脈是鎖骨中1/3段主要的血液來源。Havet[4]對上述分支進(jìn)行了更深入研究，發(fā)現(xiàn)此分支于鎖骨中、外1/3交界區(qū)穿入鎖骨，距肩峰端4.5 cm，骨內(nèi)分支的長度均<0.5 cm，證實(shí)鎖骨不具有骨髓腔，鎖骨的血供并不完全依賴此動脈，必然與骨膜血管網(wǎng)聯(lián)系密切。本文觀察到5例鎖骨存在滋養(yǎng)孔缺失，推測其血供可能來源于骨膜動脈網(wǎng)。

鎖骨的中1/3段是常見的損傷部位，占成人骨折的5%～10%[4]。Havet[4]通過對鎖骨血供的研究，闡明鎖骨骨折不愈合的病例機(jī)制和相應(yīng)的手術(shù)方法。在鎖骨的上面和前緣始終覆有骨膜動脈，這些血管位于相關(guān)骨骼肌附著點(diǎn)之間，當(dāng)出現(xiàn)骨折或進(jìn)行骨移植時，可能會造成這些血管的損傷；而鎖骨的下面和后緣并沒有動脈覆蓋。Seikaly[13]對40例胸-肩峰動脈干解剖后發(fā)現(xiàn)，鎖骨分支伴隨三角肌支、胸部肌支共同起自胸-肩峰動脈干約62%；起自三角肌支者約23%；來自胸肩峰動脈干者10%；來自胸部肌支者5%。鎖骨分支的直徑1～1.5 cm，長度20～50 mm。如果鎖骨用作帶血管骨移植的材料，應(yīng)保留供體的胸肩峰血管。如果穿入鎖骨內(nèi)的動脈長度<20 mm，當(dāng)鎖骨骨折伴有不愈合的狀況，對骨膜動脈缺乏保護(hù)，最好應(yīng)采用骨移植的治療手段[4]。某些情況下，肩胛上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)分支穿過滋養(yǎng)孔后，分布至胸前區(qū)[14]。

本文觀察鎖骨滋養(yǎng)孔的解剖學(xué)特征，對教材缺少的內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充，即鎖骨的滋養(yǎng)孔常出現(xiàn)在其下面和后緣，且滋養(yǎng)孔均朝向肩峰端；這進(jìn)一步豐富骨學(xué)知識。鎖骨并不完全依賴滋養(yǎng)孔動脈，而是由滋養(yǎng)孔動脈和骨膜動脈網(wǎng)相互補(bǔ)充，這對于外科醫(yī)生進(jìn)行鎖骨骨折內(nèi)固定、骨移植及胸鎖韌帶的修復(fù)具有重要意義。

[1] Robinson C M.Fractures of the clavicle in the adult.Epidemiology and classification[J].J Bone Joint Surg Br,1998,80(3):476-484.

[2] Kumar R,Lindell M M,Madewell J E,et al.The clavicle:normal and abnormal[J].Radiographics,1989,9(4):677-706.

[3] Knudsen F W,Andersen M,Krag C.The arterial supply of the clavicle[J].Surg Radiol Anat,1989,11(3):211-214.

[4] Havet E,Duparc F,Tobenas-Dujardin A C,et al.Vascular anatomical basis of clavicular non-union[J].Surg Radiol Anat,2008,30(1):23-28.

[5] Hughes H.The factors determining the direction of the canal for the nutrient artery in the long bones of mammals and birds[J].Acta Anat,1952,15(3):261-286.

[6] Kizilkanat E,Boyan N,Ozsahin E T,et al.Location,number and clinical significance of nutrient foramina in human long bones[J].Ann Anat,2007,189(1):87-95.

[7] Henderson R G.The position of the nutrient foramen in the growing tibia and femur of the rat[J].J Anat,1978,125(Pt3):593-599.

[8] Cadilhac C,Fenoll B,Peretti A,et al.Congenital pseudarthrosis of the clavicle:25 childhood cases[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,2000,86(6):575-580.

[9] Hirata S,Miya M,Mizumo K.Congenital pseudarthrosis of the clavicle:histologic examination for the etiology of the disease[J].Clin Orthop Relat Res,1995,315:242-245.

[10] Murlimanju B V,Prabhu L V,Pai M M,et al.Neurovascular foramina of the human clavicle and their clinical significance[J].Surg Radiol Anat,2011,33(8):679-682.

[11] Standring S.Gray’s anatomy[M].39th.The anatomical basis of clinical practice,edn.Churchill Livingstone,Spain,2006:817-818.

[12] Fischer L P,Carret J P.Arterial vascularization of human bones[J].Bull Assoc Anat (Nancy),1978,62(179):419-452.

[13] Seikaly H,Calhoun K,Rassekh C H,et al.The clavipectoral osteomyocutaneous free flap[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(5):547-554.

[14] Rockwood C A,Matsen F A,Lippitt S B，et al. The shoulder[M],4th edn.Saunders Elsevier,Philadelphia,2009:77.

An anatomical study of neurovascular foramina of the human clavicle and their clinical significance

LIJing,ZHANGQingwei

(School of Basic Sciences,Jining Medical University,Jining 272067,China)

ObjectiveTo study the topographic anatomy and morphology of neurovascular foramina of the human adult clavicles.MethodsIn the present study 215 dry human clavicles was performed.The clavicles were macroscopically observed for the number,location and direction of the nutrient foramina.The foraminal index was calculated for each clavicle by applying the Hughes formula.ResultsThe neurovascular foramen was observed in 210 (97.6%) clavicles.The foramen was single in 120 (57.1%) clavicles,double in 64cases (30.4%),and there were more than 2 foramina in 26 clavicles (12.5%).The foramen was present at the middle 1/3 region in 82% of clavicles,at the medial 1/3 region in 7% and at the lateral 1/3 part in 11.7% of clavicles.It was on the inferior surface in 32.3% of clavicles,on the posterior surface in 63.2%,on the anterior surface in 2% and at the superior surface in only 2.4% of clavicles.The average distance of the foramen from the sternal end was 64.3 mm and the mean foraminal index was 44.6.ConclusionThe foramina were more common on the posterior surface which were often multiple,directed toward the acromial end.Knowledge of the localization of nutrient foramina can be useful in certain surgical procedures to preserve blood supply.The data obtained from the present study would be of interest to clinicians who are involved in procedures such as bone grafting,surgical approach for internal fixation and coracoclavicular ligament repair.

Clavicle;Neurovascular Foramina;Anatomy;Surgery

* [基金項(xiàng)目]2013年濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號：JY2013KJ014)

10.3969/j.issn.1000-9760.2015.06.003

R322.7

A

1000-9760(2015)12-397-03

2015-09-09)