Ilizarov骨搬移技術(shù)修復(fù)脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損

王建超，蔡錦方，曹學(xué)成，王季，李宗玉，解琛

(第二軍醫(yī)大學(xué)濟南軍區(qū)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南　250031)

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Ilizarov骨搬移技術(shù)修復(fù)脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損

王建超，蔡錦方*，曹學(xué)成，王季，李宗玉，解琛

(第二軍醫(yī)大學(xué)濟南軍區(qū)臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南250031)

摘要：目的探討應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損的臨床療效。方法回顧性分析2010年6月至2014年9月在我科收治15 例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者，其中男11 例，女4 例；年齡17～60 歲，平均39.3 歲。交通事故傷9 例，重物壓砸傷4 例，高處墜落傷2 例。根據(jù)Cierny-Mader解剖學(xué)分型：Ⅲ型6 例，Ⅳ型9 例。采用病灶骨段切除、Ilizarov骨搬移技術(shù)治療，并記錄骨段延長長度、外固定架時間、骨愈合及功能評價結(jié)果。結(jié)果15 例患者均獲隨訪，隨訪時間18～40個月，末次隨訪時，骨缺損均得以重建。骨缺損長度6～13 cm，平均8.6 cm。外固定架固定時間為8.4～16.5個月，平均11.2個月。術(shù)后無一例出現(xiàn)深部感染、骨不連或關(guān)節(jié)僵直。根據(jù)改良ASAMI評定標準評定骨性結(jié)果：優(yōu)12 例，良1 例，中1 例，差1 例，優(yōu)良率為87.3%；功能結(jié)果：優(yōu)10 例，良2 例，中3 例，差0 例，優(yōu)良率為80.0%。結(jié)論應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)是治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損的有效方法。

關(guān)鍵詞：骨缺損；骨髓炎；Ilizarov技術(shù)；脛骨

創(chuàng)傷后骨髓炎常繼發(fā)于高能量損傷所致的下肢骨折，以脛骨最為常見，常導(dǎo)致皮膚竇道形成、骨缺損或骨不連、下肢殘障，甚至截肢。徹底清除病灶是骨髓炎治療的關(guān)鍵，病灶骨段切除后骨重建傳統(tǒng)上采用自體松質(zhì)骨和帶血管蒂自體骨移植，但對于大段骨缺損(大于6 cm)上述方法存在一定局限性。作者回顧性分析2010年6月至2014年9月應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)修復(fù)創(chuàng)傷性脛骨骨髓炎大段骨缺損，探討其臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料本組15 例，男11 例，女4 例；年齡17～60 歲，平均39.3 歲。交通事故傷9 例，重物壓砸傷4 例，高處墜落傷2 例；根據(jù)Cierny-Mader慢性骨髓炎分型[1]：Ⅲ型6 例，Ⅳ型9 例。開放性骨折10 例，閉合性骨折5 例；內(nèi)固定術(shù)后9 例，外固定術(shù)后6 例；合并脛前血管損傷1 例，軟組織缺損3 例；2 例骨質(zhì)和/或鋼板外露，9 例竇道流膿；骨缺損位于脛骨中段5 例，下段10 例，脛骨缺損長度6～13 cm，平均8.6 cm；接受本次治療前手術(shù)次數(shù)為2～6次，平均2.8次。X線檢查均可見骨質(zhì)缺損及硬化死骨形成。

1.2術(shù)前準備從膿液或感染深部取樣進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果為金黃色葡萄球菌9 例，鮑曼不動桿菌1 例，大腸埃希氏桿菌3 例，綠膿假單胞菌1 例，另1 例患者未培養(yǎng)出致病菌。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素治療1周，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素。術(shù)前均復(fù)查患肢X線片，與早期對比觀測骨壞死范圍，如截骨部位不明確，行患肢MRI檢查。結(jié)合健側(cè)肢體，根據(jù)患者病灶部位、患肢長度及骨缺損長度設(shè)計Ilizarov外固定支架，確定穿針及截骨部位，所有組件消毒備用。

1.3手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。盡量沿原手術(shù)切口切開，有外固定或內(nèi)固定裝置者，予以去除。徹底清除病灶炎性肉芽組織、失活組織及死骨，包括病損骨及硬化骨，取死骨片行細菌培養(yǎng)，咬除皮質(zhì)骨直至“點狀出血征”，打通髓腔，刮匙清理靠近骨折斷端髓腔內(nèi)松質(zhì)骨。如病灶范圍不明確，術(shù)中可注射亞甲藍注射液確定病變范圍，清創(chuàng)原則是完全徹底。雙氧水、新潔爾滅和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。根據(jù)術(shù)前設(shè)計，在C型臂機輔助定位下，在預(yù)留截骨平面上方或下方2～3 cm處分別置入2 枚克氏針，同法在脛骨缺損遠近兩端置入2 枚克氏針。在保持肢體力線和上、下關(guān)節(jié)面平行情況下安裝外固定支架，緩慢旋緊加壓-牽拉螺栓，使骨缺損遠端連同軟組織一起沿外固定支架軌道連桿向骨缺損近端滑動。密切觀察肢體遠端血管搏動和血運變化，術(shù)中肢體短縮不超過4 cm。然后進行骨膜下截骨，截骨后反向進行斷端加壓。如果感染部位軟組織缺損無法直接縫合，可行開放換藥或使用負壓封閉引流技術(shù)關(guān)閉傷口。

1.4術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)抗生素治療4～6周，保持釘?shù)兰爸車つw清潔干燥，釘?shù)蓝ㄆ谙荆g(shù)后佩戴踝關(guān)節(jié)功能位支具預(yù)防足內(nèi)翻下垂和屈趾畸形，第2天即鼓勵患者進行等距肌肉運動和關(guān)節(jié)活動。術(shù)后第3天開始按1 mm/次、4次/d的速度繼續(xù)行骨短縮。截骨術(shù)后7 d逐漸開始行骨延長，每天延長1 mm，分3～4次完成，間隔6～8 h，骨搬移過程中若患者主訴疼痛明顯，可放緩速度或停止牽拉1周，延長期間注意觀察皮膚軟組織及肢體感覺和血運變化。根據(jù)骨缺損長短決定延長長度，每3～4周攝X線片觀察延長區(qū)骨生長情況和移動骨段有無偏離脛骨軸線。如發(fā)現(xiàn)對接區(qū)骨愈合不佳或未愈合，早期行植骨內(nèi)固定術(shù)。當X線片示新生骨痂骨堅實且骨化好、骨折愈合后和延長段牽張骨礦化基本成熟，且患肢能完全負重后去除外固定架，骨化不到位者繼續(xù)攜帶直至骨化良好。

1.5療效評價標準根據(jù)改良ASAMI評定標準[2]對療效進行分級，分別對骨和功能進行評價。評價系統(tǒng)包括主動運動、疼痛、跛行、局部軟組織、膝踝關(guān)節(jié)攣縮度及活動度損傷。

2結(jié)果

15 例患者均進行至少18個月(18～40個月)的隨訪，末次隨訪時，骨缺損均得以愈合重建，臨床骨愈合時間為6～14個月，平均7.4個月。患者肢體長度完全恢復(fù)。外固定架固定時間為8.4～16.5個月，平均11.2個月。在延長過程中，1 例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，術(shù)后4個月恢復(fù)；2 例訴小腿疼痛，停止延長5d后癥狀消失；2 例患者骨對合端未一期自然愈合，均行取髂骨植骨鋼板內(nèi)固定處理后最終愈合，1 例患者出現(xiàn)脛骨內(nèi)翻畸形，未予處理，去除外固定架后無跛行，活動正常。15 例患者發(fā)生14個針道感染，占所有針道的8.97%(14/156)，使用敏感抗生素及局部消毒后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)深部感染。

根據(jù)改良ASAMI評定標準評定骨性結(jié)果：優(yōu)12 例，良1 例，中1 例，差1 例，優(yōu)良率為87.3%；功能結(jié)果：優(yōu)10 例，良2 例，中3 例，優(yōu)良率為80.0%。15 例患者基本恢復(fù)正常日?；顒?，2 例患者踝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前降低，因保持功能位固定，并無明顯跛行。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1　脛腓骨骨折外固定術(shù)后感染

圖2　清創(chuàng)后骨缺損約11 cm，一期脛骨短縮，安放Ilizarov外固定架

3討論

創(chuàng)傷性骨髓炎多源于創(chuàng)傷后急性感染治療不當或隱匿性感染，臨床上易復(fù)發(fā)，難治療，給患者帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟負擔。它以致病菌的持續(xù)存在、低反應(yīng)性炎癥、死骨的出現(xiàn)及竇道的形成為主要特征[3]。生物膜細菌在死骨和內(nèi)固定表面生長繁殖是導(dǎo)致炎癥反復(fù)發(fā)作的主要原因[4]，尤其是當前因抗生素長期濫用導(dǎo)致泛耐藥菌株的增多，使得廣譜抗生素難以有效地清除感染。

圖3　骨搬移術(shù)后12個月，顯示延長區(qū)礦化良好

圖4　骨搬移術(shù)后22個月，延長區(qū)愈合良好

徹底清除滅活骨及相關(guān)軟組織是治療骨髓炎的基礎(chǔ)[5]，然而清創(chuàng)后的骨缺損是臨床醫(yī)生面臨的最大難題，尤其是大段骨缺損的重建技術(shù)。既往通過病灶清除、灌洗引流、自體骨移植與肌瓣填塞等方法對治療小段骨缺損有較好的療效，但對于大段骨缺損，這些方法存在許多限制[6]。Ilizarov技術(shù)廣泛應(yīng)用于脛骨骨折、骨不連、畸形、短縮等臨床治療，由于其獨特的牽拉成骨技術(shù)，在微創(chuàng)的同時，可通過逐漸延長、矯正畸形而重建骨缺損[7-10]。術(shù)中予以病灶骨段徹底切除，達到治療骨髓炎的目的，同時應(yīng)用Ilizarov牽拉成骨技術(shù)治療因骨感染段切除而形成的骨缺損，從而達到骨重建。

本研究中，采用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療15 例脛骨骨髓炎患者，末次隨訪均未復(fù)發(fā)，且骨愈合優(yōu)良率達87.3%，功能恢復(fù)優(yōu)良率達80.0%。治療效果與文獻報道相似[11-13]。我們認為病灶骨的徹底切除是治療骨髓炎的關(guān)鍵，早期功能鍛煉能增加臨床療效。馬蹄內(nèi)翻畸形是骨延長過程中軟組織常見并發(fā)癥，足內(nèi)翻下垂及踝關(guān)節(jié)攣縮常發(fā)生在由遠端向近端骨搬移過程中，可能與近端脛后肌及屈足母長肌牽拉相關(guān)。有學(xué)者報告踝關(guān)節(jié)背伸肌群部分損傷或功能缺失(如腓總神經(jīng)損傷)更容易出現(xiàn)足下垂[14]。Paley等[11]建議在由遠端向近端骨搬移超過4 cm時，使用防足下垂附件預(yù)防足內(nèi)翻及踝關(guān)節(jié)攣縮。而本組患者術(shù)后佩戴踝關(guān)節(jié)功能位支具，無一例發(fā)生足下垂及內(nèi)翻畸形，說明早期使用支具也能有效預(yù)防足下垂內(nèi)翻畸形。

近年來骨短縮-延長術(shù)逐漸應(yīng)用于長段骨缺損治療中，尤其是大段骨缺損合并軟組織缺損或創(chuàng)面一期難以修復(fù)時[15-16]。短縮-延長的目的是先通過短縮肢體消除或減少骨缺損端之間的死腔。骨短縮后不僅可使創(chuàng)面明顯減小，部分創(chuàng)面無需修復(fù)，而且避免單純延長后骨缺損端出現(xiàn)軟組織長入、愈合較慢、骨端硬化等，加快了骨愈合時間。有學(xué)者通過研究表明脛骨一期短縮不超過肢體長度的15%～20%或5～7 cm是安全的[17]。本組患者術(shù)中行急性短縮長度不超過4 cm，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)血管危象，說明脛骨一期短縮4 cm是相對安全的。但創(chuàng)傷性骨髓炎因長期炎癥刺激，局部瘢痕組織增生或周圍軟組織水腫嚴重，肢體往往合并血管、神經(jīng)和其它軟組織損傷，因此，臨床中一期急性短縮肢體必須遵循個體化原則。

Ilizarov技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損過程中，其優(yōu)點有：a)能夠徹底清除病灶，根治骨髓炎；b)外固定支架穩(wěn)定性好，可消除肢體各個方向的扭轉(zhuǎn)、剪切應(yīng)力，利于骨痂生成且可早期負重及功能鍛煉，提高患者生活質(zhì)量；c)減少手術(shù)次數(shù)，避免因反復(fù)手術(shù)而加重患者經(jīng)濟負擔和身心痛苦；d)手術(shù)操作相對簡便；對機體創(chuàng)傷小。Ilizarov技術(shù)也存在一些并發(fā)癥：針道感染，軸向偏移，損傷神經(jīng)血管，關(guān)節(jié)僵硬與肌肉攣縮，骨折延遲愈合和再骨折等[18]。術(shù)前周密設(shè)計、術(shù)中微創(chuàng)操作，術(shù)后系統(tǒng)指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉能夠有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Ilizarov技術(shù)是治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎大段骨缺損的有效手段，盡管存在如治療時間較長、患者對治療耐受程度較高、對外固定架護理要求較高等一些不足，但其創(chuàng)傷較小、手術(shù)操作相對簡單、臨床療效較好說明這個方法具有一定的優(yōu)越性，值得在臨床推廣應(yīng)用。本研究也間接提示在Ilizarov骨搬運過程中行骨短縮可縮短治療時間，提高骨愈合能力。

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Llizarov Bone Transportation to Treatment Large Bone Defect of Tibial Traumatic Osteomyelitis

Wang Jianchao，Cai Jinfang，Cao Xuecheng，etal

(Department of Orthopaedics，Jinan General Hospital of The Second Military University，Jinan 250031，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss clinical outcomes of Ilizarov technique in managing large bone defect of tibial traumatic osteomyelitis.MethodsFrom June 2010 to September 2014 we treated 15 patients with long bone defect of tibial traumatic osteomyelitis，according to the Cierny-Mader anatomical Classification.The osteomyelitis was of type Ⅲ in 6 cases and of type Ⅳ in 9.They were treated by resection of the lesion segments and Ilizarov bone transportation，Bone lengthening distance，external fixation time，bone healing and functional recovery were recorded and analyzed.ResultsThe fifteen patients were followed up for 18 to 40 months，at the last follow-up，bone defect were achieved in all patients.The length of bone defect was 6 to 13 cm(average，8.6 cm).The external fixation time was 8.4～16.5 months(avergue，11.2 months).There were no cases of deep infection，nonunion or stiffness of the joint.According to the modified ASAMI criteria for bone healing，12 cases were excellent，one good，one moderate，one poor，with an excellent to good rate of 87.3%.The functional recovery was rated as excellent in 10 cases，good in 2，moderate in 3，giving an excellent to good rate of 80.0%.ConclusionThe Ilizarov bone transportation is effective in treating tibial traumatic osteomyelitis with large bone defects.

Key words：bone defect；osteomyelitis；Ilizarov technique；tibia

作者簡介：王建超(1982- )，男，研究生在讀，第二軍醫(yī)大學(xué)濟南臨床醫(yī)學(xué)院骨科，250031。

收稿日期：2015-09-28

中圖分類號：R681.2

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0324-04

*本文通訊作者：蔡錦方