Brugada綜合征若干臨床進(jìn)展

胡康新　潘潔　姚文亮　綜述

(南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，江西 南昌330001)

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Brugada綜合征若干臨床進(jìn)展

胡康新潘潔姚文亮綜述

(南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，江西 南昌330001)

【摘要】Brugada綜合征是一遺傳性致心律失常疾病，顯示右心前導(dǎo)聯(lián)(V1～V2)ST段抬高與T波倒置，而心臟結(jié)構(gòu)正常。易發(fā)生心室顫動(dòng)和心臟性猝死。暈厥、夜間瀕死性呼吸和心臟停搏是其常見(jiàn)癥狀。近年來(lái)，Brugada綜合征的研究取得了一些進(jìn)展：如揭示隱匿性Brugada 1型心電圖的方法，除了藥物實(shí)驗(yàn)外，還發(fā)現(xiàn)將右心前導(dǎo)聯(lián)放置在第2肋間；用24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)；早期復(fù)極(J波)對(duì)Brugada綜合征預(yù)后判斷有很大價(jià)值。以前，射頻導(dǎo)管消融只針對(duì)右室流出道的外膜，現(xiàn)在右室流出道內(nèi)膜也可做射頻導(dǎo)管消融。

【關(guān)鍵詞】Brugada綜合征；早期復(fù)極；J波綜合征；射頻導(dǎo)管消融

Brugada綜合征(BrS)為一遺傳性致心律失常性疾病，在右心前導(dǎo)聯(lián)(V1～V2)顯現(xiàn)體表心電圖上ST段抬高和T波倒置，而心臟結(jié)構(gòu)正常。易發(fā)生心室顫動(dòng)(Vf)和心源性猝死(SCD)。其為常染色體顯性遺傳伴不完全外顯，常在40歲左右發(fā)病。男性比女性多見(jiàn)，可能由于激素影響所致；在嬰兒和兒童少見(jiàn)，也許由于他們睪酮水平太低所致[1]。全球流行率5～20/10 000[1]，在東南亞為地方流行性[1]。患者可出現(xiàn)暈厥、夜間瀕死性呼吸或SCD[由多形性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT)/Vf所致]，可發(fā)生于暴食后、休息或睡眠時(shí)，可能由于迷走神經(jīng)張力增高所致，但大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀[1]。

1診斷

1.1BrS的心電圖模式[1]

BrS的心電圖模式共有3個(gè)類型：(1)1型：心電圖右心前導(dǎo)聯(lián)(V1～V2)呈穹隆形ST段抬高2 mm，隨之T波倒置，V1～V3未見(jiàn)等電位分離；(2)2型：也有ST段抬高，逐漸成下斜形，接著出現(xiàn)正向或雙向T波，產(chǎn)生馬鞍形態(tài)，J波幅度>2 mm；(3)3型：右心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤1 mm，呈穹隆形或馬鞍形或兩者兼有。迄今只有1型心電圖模式對(duì)BrS有診斷價(jià)值，2型或3型不考慮對(duì)診斷有何意義。即使是1型心電圖模式，由于不完全外顯和心電圖的動(dòng)態(tài)性，有時(shí)可為隱匿性的，BrS心電圖診斷可能面臨著困難。對(duì)此有3種方法可加以克服。

1.2揭示隱匿性1型心電圖模式方法

1.2.1將心電圖右心前導(dǎo)聯(lián)放置在胸前高位

Antzelevitch等[2]將右心前導(dǎo)聯(lián)放置在高位(直到第2肋間隙)，不管是否有藥物激惹，均增加心電圖測(cè)定BrS表型的敏感性。因?yàn)橹挥性诟呃唛g隙位置記錄心電圖是容易、無(wú)創(chuàng)的，所以推薦此法為鈉通道阻滯劑激惹試驗(yàn)揭示1型心電圖模式的替代方法，只有當(dāng)此法失靈才考慮藥物激惹試驗(yàn)；但也要考慮到此法所致1型心電圖診斷BrS的泛化。

1.2.212導(dǎo)聯(lián)24小時(shí)Holter監(jiān)測(cè)

Cerrato等[3]發(fā)現(xiàn)BrS心電圖的晝夜波動(dòng)，1型心電圖模式在12∶00 am～18∶00 pm時(shí)較常見(jiàn)，他們認(rèn)為用12導(dǎo)聯(lián)24小時(shí)Holter監(jiān)測(cè)(12導(dǎo)聯(lián)-Holter)比用定期心電圖習(xí)慣性追蹤較常測(cè)及1型心電圖模式。這說(shuō)明12導(dǎo)聯(lián)-Holter可免除20%患者使用不是沒(méi)有危險(xiǎn)的鈉通道阻滯劑藥物激惹試驗(yàn)，因此，12導(dǎo)聯(lián)-Holter應(yīng)被作為第一線篩查試驗(yàn)。

1.2.3藥物激惹試驗(yàn)

據(jù)Antzelevitch等[4]的意見(jiàn)，用于藥物激惹試驗(yàn)的藥物及其劑量如下：阿義馬林：1 mg/(kg·5 min)，靜脈注射；氟卡胺：2 mg/(kg·10 min)；普魯卡因酰胺：10 mg/(kg·10 min)；匹拉卡尼：1 mg/(kg·10 min)靜注。國(guó)外應(yīng)用較多的藥物為阿義馬林和氟卡胺[4]，國(guó)內(nèi)則為普羅帕酮[5]?，F(xiàn)分述如下：(1)阿義馬林：Uzieblo-Zyczkowsk等[6]考慮迄今為止的研究結(jié)果，由于最高的敏感性、特異性及在同一時(shí)間試驗(yàn)并發(fā)癥數(shù)目大為減少，他們使用了阿義馬林，選擇阿義馬林的另一個(gè)理由是它的半衰期短(約10 min)，便于停留醫(yī)院不超過(guò)1 d的患者作試驗(yàn)后短時(shí)間觀察。Conte等[7]認(rèn)為1.8%的患者用此藥物作試驗(yàn)時(shí)可發(fā)生持續(xù)性室上性心律失常，但無(wú)1例此類患者以后發(fā)生猝死或進(jìn)一步的致命性室性心律失常。(2)氟卡胺：與阿義馬林比較，效果略遜一籌。因?yàn)镮to的存在是BrS發(fā)病的基本機(jī)制[2]，Ito被氟卡胺抑制成為這種差異的基礎(chǔ)[2]。Dubner等[8]用單次口服400 mg氟卡胺提示：BrS典型的穹隆形心電圖模式(1型)未發(fā)作房室傳導(dǎo)阻滯、房性快速性心律失常。Calvo等[9]認(rèn)為心電圖對(duì)氟卡胺的反應(yīng)有時(shí)間依賴性變化，較長(zhǎng)時(shí)間(10～90 min)記錄，1型心電圖模式出現(xiàn)率進(jìn)行性增加。但用1類抗心律失常用藥特殊的藥物激惹試驗(yàn)也存在一定的不足[6]，它可引起由其致心律失常作用所致致命性心律失常；同時(shí)做試驗(yàn)前應(yīng)征得隱匿性BrS患者的同意。終止藥物試驗(yàn)的指征[4]為：①出現(xiàn)了1型BrS心電圖表現(xiàn)；② 2型心電圖模式中的ST段增高≥2 mm；③發(fā)生室性期前收縮或其他心律失常；④QRS加寬到≥基線的130%。在存在房性或室性傳導(dǎo)疾病(疑似Lev-Lenegre病或存在QRS增寬、P波增寬或PR間期延長(zhǎng))應(yīng)特別審慎應(yīng)用鈉通道阻滯劑[4]。在個(gè)別的病例如出現(xiàn)機(jī)械電分離，用異丙腎上腺素和乳酸鈉有效。

1.3Brugada擬表型

在BrS的診斷中應(yīng)注意與Brugada擬表型(Brugada phenocopy，BrP)的鑒別，BrP為在病因?qū)W上與先天性BrS不同的臨床病種[10]，BrP以右心前導(dǎo)聯(lián)V1～V31型或2型Brugada心電圖模式為特征，表現(xiàn)2型心電圖模式的BrP較易鑒別，問(wèn)題在表現(xiàn)1型心電圖的鑒別，因BrP是由各種臨床情況所引起，包括急性心肌梗死、變異型心絞痛[2,4]、右束支傳導(dǎo)阻滯、早期復(fù)極、急性心肌缺血、心包炎、高鈣血癥、高鉀血癥、低體溫和原發(fā)性右心室病特別是致心律失常右心室發(fā)育不良/心肌病(ARVD/C)[10]，還有肺動(dòng)脈栓塞[111[4]，這些BrP與BrS鑒別診斷，限于篇幅，不能一一列舉。僅略述與ARVD/C的鑒別列表[8]如下(并對(duì)原表略作增刪)。

表1　ARVD/C與BrS的鑒別診斷

注：AD：常染色體顯性；AR：常染色體隱性。

2BrS與J波綜合征和早期復(fù)極的關(guān)系

前已述及BrS心電圖的改變特征，此處不重述。而早期復(fù)極(ER)以J點(diǎn)抬高、QRS終端模糊，伴或不伴ST段抬高，J點(diǎn)和/或ST段從至少2個(gè)鄰近導(dǎo)聯(lián)基線抬高0.1 mV為特征[12-13]。J波綜合征為在體表心電圖QRS復(fù)合波后立刻的偏轉(zhuǎn)，當(dāng)R被部分掩蓋，則似乎為J波抬高或ST段抬高[14]。因?yàn)轱@著的J波構(gòu)成BrS和早期復(fù)極綜合征(ERS)的特征，BrS和ERS均有和Ito介導(dǎo)的J波共同的心電圖表現(xiàn)、臨床后果、危險(xiǎn)因素和共同的心律失常平臺(tái)，因此Antzelevitch等[12,15]主張把這些綜合征分類在J波綜合征的標(biāo)題下，雖然這3者在波型幅度和異常J波的導(dǎo)聯(lián)放置部位不同。應(yīng)該指出的是，大于0.1 mV J波伴下降或水平位ST段為惡性ER模式[16]，與BrS在心電圖上也可鑒別。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，ER(J波)對(duì)BrS預(yù)后判斷有很大價(jià)值。Kawata等[17]認(rèn)為在下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和側(cè)壁(Ⅰ、aVL、V4～V6)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的ER(持久的或間歇的)為BrS發(fā)生致死性心律失常事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Takaqi等[18]評(píng)估了J波和J波形態(tài)對(duì)BrS的預(yù)后價(jià)值。他們發(fā)現(xiàn)下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J波或有水平位ST段患者比那些無(wú)J波患者出現(xiàn)心臟事件發(fā)生率高，多變量分析表明：癥狀、V2導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)間>90 ms和下、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J波和/或J波后水平位ST段形態(tài)對(duì)預(yù)測(cè)BrS的心臟事件是重要的。

雖然第1次專家共識(shí)對(duì)BrS的心電圖診斷已得到確認(rèn)，但由于ST段的動(dòng)態(tài)性及隱匿性，同時(shí)出現(xiàn)了BrP，因此BrS的診斷不能單純依賴心電圖，而必須結(jié)合下列4個(gè)條件中之一才能確診[1-2]：(1)家庭史、年齡<45歲家庭成員有過(guò)心源性猝死或在家屬中有1型心電圖模式；(2)心律失常相關(guān)的癥狀，如暈厥、癲癇樣發(fā)作和夜間瀕死性呼吸；(3)室性心律失常如PVT或Vf；(4)程序化電刺激可誘發(fā)VT/Vf。

3BrS治療的進(jìn)展

直至2015年，一致的意見(jiàn)[1-2,19-20]是：對(duì)BrS心源性猝死的對(duì)策是應(yīng)用植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)。但I(xiàn)CD治療伴有室性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)作所致不適當(dāng)電沖擊以及儀器所致并發(fā)癥[20]，因?yàn)镮CD有這種缺點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道[19,21]可用射頻導(dǎo)管消融方法治療不適宜ICD或患者拒用ICD的BrS伴發(fā)Vf患者。Nedemanee等[22]注意到心電圖異常幅度在右室流出道心外膜比心內(nèi)膜記錄高，故認(rèn)為在心外膜位置應(yīng)用射頻導(dǎo)管消融，89%的BrS患者心電圖模式正?；?。Sunsaneewitayakul等[23]注意到當(dāng)用等電位標(biāo)測(cè)時(shí)，從J點(diǎn)到右室流出道心內(nèi)膜體表心電圖V1或V2導(dǎo)聯(lián)60 ms間期記錄到作為電活動(dòng)的晚激活帶，用射頻心內(nèi)膜導(dǎo)管消融晚激活帶修飾Vf風(fēng)暴患者的Brugada心電圖模式。在隨訪期內(nèi)Vf未復(fù)發(fā)。似乎可考慮右室流出道心內(nèi)膜為用射頻導(dǎo)管消融治療BrS患者Vf復(fù)發(fā)的一個(gè)替代位置。

在不易獲得ICD的地區(qū)或無(wú)法施行射頻導(dǎo)管消融時(shí)，可用藥物治療[2]：(1)Ito阻滯劑：①奎尼?。猴@著的Ito的存在為BrS發(fā)病的基本機(jī)制，所以選用奎尼丁是明智的“過(guò)渡性治療”。但口服奎尼丁的缺點(diǎn)包括胃腸道不良反應(yīng)、奎尼丁阻滯快和慢激活的延遲整流電流(IKr和IKs)的作用易發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT綜合征；還要提到的一點(diǎn)是，奎尼丁劑量過(guò)大，其療效反而減小，因高血漿濃度奎尼丁也阻滯內(nèi)向INa，INa可對(duì)抗復(fù)極空間擴(kuò)散增加和觸發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的IKr和IKs的阻滯作用。②替地沙米：因無(wú)奎尼丁較顯著的內(nèi)向電流阻滯作用，可能比奎尼丁更有效；(2)異丙腎上腺素：此藥減低迷走神經(jīng)張力，增加心率，從而有助于減少Ito電流，對(duì)Vf風(fēng)暴患者急性和慢性治療有效；(3)西洛他唑：一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，它有可能增強(qiáng)ICa，減少繼發(fā)于心率增加的Ito，可使BrS的ST段正常化，防止Vf；(4)紫草酸二甲酯[21,24]：它為中藥丹參提取物，據(jù)Fish等[24]報(bào)道，紫草酸二甲酯可減慢INa失活，導(dǎo)致動(dòng)作電位早期內(nèi)向電流增加，對(duì)BrS有抗心律失常作用，值得中國(guó)醫(yī)藥學(xué)工作者進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

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Clinical Advances on Brugada Syndrome

HU Kangxin,PAN Jie,YAO Wenliang

(NanchangCityInstituteofMedicalScience,Nanchang330001,Jiangxi,China)

【Abstract】Brugada syndrome is an inherited arrhythmogenic disorder that exhibits electrocadiographic ST-segment elevation with a negative T-wave in the right precordial leads(V1～V2) with normal heart structure, predisposing to ventricular fibrillation and sudden cardiac death.Its symptoms include syncope, nocturnal agonal respiration and cardiac arrest. Recently research on Brugada syndrome has achieved several advances, such as early repolarization (J wave) to aid prognosis of Brugada syndrome and the change from radiofrequency catheter ablation only applied in the epicardium of right ventricular outflow tract in the past to application in the endocardium of right ventricular outflow tract today. Therefore the endocardium of right ventricular outflow tract can be considered as an alternative site in the treatment of recurrent ventricular fibrillation in Brugada syndrome. Regarding exposing concealed Brugada 1 type electrogram,besides pharmacological provocation, there are two other methods: putting right precordial leads on the second intercostal space or Holter monitoring.

【Key words】Brugada syndrome;Early repolarization;J wave syndrome;Radiofrequency catheter ablation

收稿日期：2015-06-18修回日期：2015-9-24

【中圖分類號(hào)】R5442.8

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.01.025

作者簡(jiǎn)介：胡康新(1932—)，主任醫(yī)師，本科，主要從事醫(yī)學(xué)信息研究。Email：hupei7758521@163.com