晚期胰腺癌125I粒子植入后胰瘺發(fā)生率及其影響因素分析

唐羿 於建鵬 張德巍

晚期胰腺癌125I粒子植入后胰瘺發(fā)生率及其影響因素分析

唐羿 於建鵬 張德巍

目的 探討125I粒子植入術(shù)治療晚期胰腺癌術(shù)后胰瘺發(fā)生率及影響因素。方法 79例晚期胰腺癌病人行開腹125I粒子植入術(shù)，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生胰瘺，分為發(fā)生胰瘺組和未發(fā)生組，記錄兩組病人一般情況，所有病人隨訪至2014年12月31日，記錄病人生存時間。利用Logistic多因素分析對相關(guān)危險因素進行分析，利用Kaplan-Meier對病人生存期進行分析。結(jié)果 79例病人均順利完成125I粒子植入，均未出現(xiàn)死亡病例，未出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，14例出現(xiàn)胰瘺，發(fā)生率為17.7%；單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤位置、放置粒子數(shù)和術(shù)后應(yīng)用胰液分泌抑制藥則是病人術(shù)后發(fā)生胰瘺的相關(guān)影響因素(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤位置、放置粒子數(shù)和術(shù)后應(yīng)用胰液分泌抑制藥是影響病人術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素(P<0.05)；發(fā)生胰瘺組病人中位生存期為8.4個月，未發(fā)生組病人中位生存期為11.5個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論125I粒子植入術(shù)可用于晚期胰腺癌病人治療，粒子植入位置及數(shù)量、術(shù)后應(yīng)用胰液分泌抑制藥是影響術(shù)后胰瘺發(fā)生的因素，有效減少胰瘺發(fā)生可能對延長病人生存期具有重要意義。

胰腺癌；晚期；125I粒子植入術(shù)；胰瘺；影響因素

胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，由于病人早期缺乏典型癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人確診時已處于中晚期，錯過了治療最佳時機，病人預(yù)后不良，具有較高的死亡率，5年生存率不足1%[1]。對于晚期病人如何有效延長生存期及改善生活質(zhì)量已成為臨床研究重點。目前，對于晚期胰腺癌病人的治療常采用放療和化療，但效果有限，且具有較大的副作用[2]，放射性粒子植入術(shù)作為新的治療方法，具有風(fēng)險小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且效果好等優(yōu)勢[3]。有研究表明[4]，放射性粒子植入術(shù)可改善晚期胰腺癌病人生存質(zhì)量，延長生存期。125I粒子植入術(shù)被逐漸應(yīng)用于晚期惡性腫瘤的治療，并獲得理想臨床效果[5]；但作為一種有創(chuàng)性手術(shù)操作，在進行晚期胰腺癌治療時亦有導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的可能而影響治療效果。本研究對晚期胰腺癌病人行125I粒子植入治療后胰瘺發(fā)生情況進行分析，探討術(shù)后胰瘺發(fā)生率及相關(guān)影響因素，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年1月至2014年1月在湖北省荊州市第二人民醫(yī)院、黃石市中心醫(yī)院和中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院住院治療的晚期胰腺癌病人79例，其中，男性48例，女性31例；年齡23～81歲，平均年齡(57.9±13.4)歲。首發(fā)癥狀：上腹部不適25例；黃疸46例；8例為體檢時發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變，未出現(xiàn)臨床癥狀。所有病人術(shù)前均進行影像學(xué)檢查確診，其中，胰頭癌43例，胰體尾癌36例。根據(jù)病人影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床進行TNM分期：Ⅲ期68例，Ⅳ期11例。術(shù)前影像學(xué)檢查顯示，14例病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5例轉(zhuǎn)移至網(wǎng)膜，9例轉(zhuǎn)移至肝臟。生化檢查： CA199>1 000 U/L者34例，CA199位于500～1 000 U/L者37例， CA199<500 U/L但高于正常者8例。

二、方法

對于合并有惡性梗阻性黃疸病人，術(shù)前7 d均行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)將內(nèi)外引流管放置到十二指腸，以進行內(nèi)外引流，對于導(dǎo)絲無法通過的梗阻段，則僅放置外引流管。所有病人均行開腹125I粒子植入術(shù)。術(shù)前利用計算機立體定位計劃系統(tǒng)(TPS)對所需125I粒子(由中國原子能科學(xué)研究院提供)數(shù)目進行計算，125I粒子長度4.5 mm，直徑0.8 mm，鈦合金包裹表面，源活度0.5 mCi左右，光子能量26～34 keV，組織穿透力1.8 cm，半衰期60 d。行開腹后將胰腺腫瘤充分暴露，使用彩超對腫瘤大小及形狀進一步進行確定，對重要血管及主胰管位置及走行進行標注，并對腫瘤浸潤狀況進行觀察。參照術(shù)前TPS系統(tǒng)預(yù)先確定的布源方向和范圍，結(jié)合彩超實時引導(dǎo)，把穿刺針刺入瘤體組織中，使針尖至瘤體遠端0.5 cm位置，對彩超顯示的區(qū)域均布滿穿刺針，穿刺針之間的間隔在1.5 cm左右。將125I粒子按順序逐一放置于腫瘤中，距離間隔在1.0 cm左右，當穿刺針從胰腺表面退出后即刻對穿刺孔用4-0 Prolene線進行確切縫合，之后對下一穿刺針道粒子進行放入。粒子放置完畢后，用彩超對病灶中粒子分布進行評估，對布放不佳的地方再次進行補放。在粒子布放過程中需注意避開重要的血管、胃、十二指腸及擴張的主胰管，對于腫瘤浸潤無法避開腸道及血管時，可能出現(xiàn)部分區(qū)域布放“冷點”。將腹腔引流管放置到胰腺穿刺部位，并放置空腸造瘺管。術(shù)后7 d進行生長抑素6 000 U/d靜脈輸注，根據(jù)引流量決定是否拔除腹腔引流管。

三、評價方法

[6]中胰瘺診斷標準對病人術(shù)后胰瘺發(fā)生情況進行記錄：術(shù)后≥3 d任何引流量、引流淀粉酶濃度>3倍血漿淀粉酶水平上限。將所有病人分為發(fā)生胰瘺組和未發(fā)生胰瘺組，對兩組性別、年齡等一般情況、生化檢查指標、合并癥、手術(shù)治療情況、術(shù)后生化指標及用藥情況進行比較。所有病人隨訪至2014年12月31日，記錄病人生存時間。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)一般情況

79例病人均順利完成125I粒子植入，37例病人僅接受粒子植入術(shù)，同時行胃腸吻合術(shù)者14例，行膽腸吻合術(shù)者28例。術(shù)中腫瘤測量最大直徑3.8～10.5 cm，平均最大直徑為(4.9±1.3) cm，植入125I粒子數(shù)25～114顆，平均(55.3±14.5)顆。術(shù)中快速冰凍病理均證實為胰腺惡性腫瘤。

二、圍術(shù)期情況

所有病人圍術(shù)期均未出現(xiàn)死亡病例，未出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)植入粒子移位情況。51例(64.6%)病人出現(xiàn)不同程度胃腸功能紊亂或減退，給予胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)，以及藥物和理療治療后治愈；14例出現(xiàn)胰瘺，發(fā)生率為17.7%，其中3例出現(xiàn)在術(shù)后3 d，出現(xiàn)在術(shù)后5 d者6例，出現(xiàn)在術(shù)后7 d 5例，病人經(jīng)保守治療后均痊愈出院。

三、病人術(shù)后發(fā)生胰瘺相關(guān)單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、合并糖尿病、出現(xiàn)黃疸、術(shù)前及術(shù)后白蛋白水平、術(shù)前CA199水平、腫瘤直徑、腫瘤分期、手術(shù)時間、術(shù)中出血量不是影響術(shù)后發(fā)生胰瘺的因素，而腫瘤位置、放置粒子數(shù)和術(shù)后應(yīng)用胰液分泌抑制藥則是病人術(shù)后發(fā)生胰瘺的相關(guān)影響因素(P<0.05)，詳見表1。

表1 晚期胰腺癌病人125I粒子植入術(shù)后

四、病人術(shù)后發(fā)生胰瘺的多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，在對性別、年齡等一般情況進行調(diào)整后，腫瘤位置、放置粒子數(shù)和術(shù)后應(yīng)用胰液分泌抑制藥是影響病人術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素(P<0.05)，詳見表2。

五、病人術(shù)后隨訪情況

所有病人隨訪至2014年12月31日，除病人死亡而終止隨訪外，未出現(xiàn)失訪情況。發(fā)生胰瘺和未發(fā)生胰瘺病人術(shù)后生存時間見圖1。發(fā)生胰瘺組病人中位生存期為8.4個月，未發(fā)生組病人中位生存期為11.5個月，Log-rank檢驗兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.187，P=0.041)。

表2 病人術(shù)后發(fā)生胰瘺的多因素Logistic回歸分析

圖1 發(fā)生胰瘺和未發(fā)生胰瘺病人術(shù)后生存時間

討 論

晚期胰腺癌病人由于已經(jīng)錯過手術(shù)根治的最佳時機，往往采取姑息治療方式以改善病人生存質(zhì)量、延長病人生命，以往常采取化療或放療的方式，但臨床效果有限且副作用較大[7]，放射性粒子植入術(shù)的推廣應(yīng)用為晚期癌癥病人提供了新的治療手段，其有效性已被臨床證實[8-9]。將125I粒子放置到組織中后，可大量釋放γ射線和X射線，對細胞DNA具有破壞作用，同時可對細胞有絲分裂產(chǎn)生抑制，而產(chǎn)生的自由基又對細胞具有持續(xù)殺傷作用，從而對殺死腫瘤細胞，減少腫瘤轉(zhuǎn)移具有重要意義[10-11]。有研究指出[12]，手術(shù)聯(lián)合125I粒子植入治療胰腺癌病人可有效延長病人生存期。同時，125I粒子釋放的放射性射線可抑制胰腺后方神經(jīng)，對減少腫瘤刺激所致的疼痛具有重要作用[13]。

本研究中，采取術(shù)中直視聯(lián)合彩超引導(dǎo)的方式將125I粒子植入腫瘤組織，有助于提高粒子分布的均勻性，同時減少粒子射線對周圍組織的損害。本研究中所有病人圍術(shù)期均未出現(xiàn)死亡病例，未出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)植入粒子移位情況。胰瘺作為胰腺及腹部外傷手術(shù)常見的嚴重并發(fā)癥，會導(dǎo)致病人電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)不良等，不利于病人術(shù)后恢復(fù)，甚至危及生命[14]。本研究按照2005年國際胰瘺研究組提出的診斷標準進行診斷，125I粒子植入術(shù)后14例出現(xiàn)胰瘺，發(fā)生率為17.7%，較根治性手術(shù)后的26%低[15]。為探討影響病人125I粒子植入術(shù)后發(fā)生胰瘺的可能因素，對所有可能的影響因素進行分析。單因素顯示，腫瘤位置、放置粒子數(shù)和術(shù)后應(yīng)用胰液分泌抑制藥則是病人術(shù)后發(fā)生胰瘺的相關(guān)影響因素(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，在對性別、年齡等一般情況進行調(diào)整后，腫瘤位置、放置粒子數(shù)和術(shù)后應(yīng)用胰液分泌抑制藥是影響病人術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)果說明125I粒子植入的位置和數(shù)量會影響術(shù)后胰瘺的發(fā)生，提示125I釋放的射線可能會對胰腺及周圍組織產(chǎn)生損傷，術(shù)后應(yīng)用胰液分泌抑制藥是一種保護性因素，可減少胰瘺的發(fā)生。

胰瘺的治療主要以保守治療方案為主，本研究中14例病人經(jīng)保守治療后均痊愈出院；但通過對病人隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)生胰瘺病人中位生存期為8.4個月，而非胰瘺病人中位生存期為11.5個月，Log-rank檢驗兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)，說明術(shù)后發(fā)生胰瘺可能是影響病人術(shù)后生存時間的因素。但本研究中發(fā)生胰瘺的病例數(shù)較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響，有待進一步擴大樣本量進行隨訪研究。

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The incidence of pancreatic fistula after125I seed implantation in treatment of advanced pancreatic cancer and the influencing factors

TangYi*,YuJianpeng,ZhangDewei.

*DepartmentofGeneralSurgery,theSecondHospitalofJingzhouCity,Jingzhou434000,China

TangYi,Email: 3121274260@qq.com

Objective To investigate the incidence of pancreatic fistula after125I seed implantation in treatment of advanced pancreatic cancer and the influencing factors. Methods Seventy-nine cases of advanced pancreatic cancer undergoing transabdominal125I seed implantation were divided into pancreatic fistula group and control group. The general situations of the two groups were recorded. All patients were followed up to December 31, 2014, and the survival time was recorded. Logistic multivariate analysis was used to analyze the related risk factors. The survival time was analyzed by using Kaplan-Meier. Results Seventy-nine patients were successfully subjected to125I seed implantation. There were no deaths, infection, bleeding and other complications. Fourteen cases had pancreatic fistula with the incidence being 17.7%. Univariate analysis showed that tumor location, the number of particles and postoperative medication inhibition of pancreatic secretion were related factors for postoperative pancreatic fistula (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that tumor location, the number of particles and postoperative medication inhibition of pancreatic secretion were independent risk factors for postoperative pancreatic fistula (P<0.05). The median survival in pancreatic fistula group and control group was 8.4 months, and 11.5 months, respectively (P<0.05). Conclusions125I seed implantation could be used to treat patients with advanced pancreatic cancer. Implantation location and quantity and postoperative medication inhibition of pancreatic secretion were the influence factors for the occurrence of postoperative pancreatic fistula. Effectively reducing the incidence of pancreatic fistula might have important significance for prolonging survival time for patients.

Pancreatic cancer; Advanced;125I seed implantation; Pancreatic fistula; Influencing factors

·論 著·(臨床研究)

434000 湖北荊州，荊州市第二人民醫(yī)院普外科(唐羿)；湖北省黃石市中心醫(yī)院麻醉科(於建鵬)；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院(張德巍)

唐羿，Email：3121274260@qq.com

R735.9

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.016

2015-07-10)