關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)思考

唐鈞

〔摘要〕關(guān)于人口老齡化，中國(guó)政府和中國(guó)社會(huì)的注意力一直集中在養(yǎng)老保險(xiǎn)上。然而，老齡化社會(huì)帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，實(shí)際上對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)更甚。是否能夠以及能夠得到怎樣的服務(wù)照料，是絕大多數(shù)中老年人非常關(guān)注的切身利益問(wèn)題。國(guó)家出臺(tái)的政策有三大利好：“合作機(jī)制”、“綠色通道”和“健康管理”。要追求“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的整體效應(yīng)，就必須先使兩個(gè)“部分”，即醫(yī)療和護(hù)養(yǎng)，充分地分化。但在分化中，又要形成功能上的細(xì)致分工，兩個(gè)部分各自的功能能夠有機(jī)地耦合，最終體現(xiàn)“整體大于部分之和”。

〔關(guān)鍵詞〕人口老齡化；養(yǎng)老服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

〔中圖分類號(hào)〕F264.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔文章編號(hào)〕2095-8048-（2016）03-0122-06

2015年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》〔1〕（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。2016年4月，民政部、衛(wèi)生計(jì)生委又印發(fā)了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案》〔2〕（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。顯而易見(jiàn)，《意見(jiàn)》和《方案》是為貫徹黨的十八屆五中全會(huì)通過(guò)的“‘十三五建議”精神，落實(shí)“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”，“建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”和“積極開(kāi)展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)”，“推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”等方針政策，〔3〕 為人民群眾描繪出2020年實(shí)現(xiàn)“全面小康”時(shí)，作為一個(gè)整體的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的美好愿景。

一、《意見(jiàn)》和《方案》帶來(lái)的利好消息

央視“新聞聯(lián)播”節(jié)目在播送這條新聞時(shí)，用圖示的方式繪出了《意見(jiàn)》中的5項(xiàng)“重點(diǎn)任務(wù)”：一是建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制；二是支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；三是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭；四是鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；五是鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展?！?〕 《意見(jiàn)》所列出的這些“重點(diǎn)任務(wù)”一旦落實(shí)，對(duì)中國(guó)的老年人及其利益相關(guān)者來(lái)說(shuō)，真是天大的利好消息：

《意見(jiàn)》中的第一個(gè)亮點(diǎn)，就是“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制”。這一合作機(jī)制，甚為重要。其一，“鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式的協(xié)議合作”；其二，“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)通預(yù)約就診綠色通道”；其三，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可作為醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）收治老年人的后期康復(fù)護(hù)理場(chǎng)所。其四，“鼓勵(lì)二級(jí)以上綜合醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)口支援、合作共建”。上述4條，包括兩個(gè)方面的合作機(jī)制：一是“合作共建”——既要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)“協(xié)議合作”（第1條），又要求衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“對(duì)口支援”（第4條）。二是“互利互補(bǔ)”——醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)“綠色通道”（第2條），養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供“后期康復(fù)護(hù)理場(chǎng)所”（第3條）?！?〕

上述合作機(jī)制，在《方案》中得到了落實(shí)：上述第一條，“民政部牽頭，衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局配合”；第二條，“衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局牽頭，民政部配合”；第三條，“民政部、衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局分別負(fù)責(zé)”；第四條，“衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局、民政部分別負(fù)責(zé)”?！?〕

再看“意見(jiàn)”中的第二個(gè)亮點(diǎn)，“到2017年，80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)為老年人提供掛號(hào)、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道”?！?〕在《方案》中，這是由“衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局分別負(fù)責(zé)”的。〔8〕

這對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，是一個(gè)切切實(shí)實(shí)的美好愿景。現(xiàn)在凡是大醫(yī)院，門診大廳里熙熙攘攘的人群和浩浩蕩蕩的掛號(hào)、付款、取藥的排隊(duì)長(zhǎng)龍，確實(shí)令老年人望而生畏。坊間詬病：這么擠，沒(méi)病都會(huì)擠出病來(lái)。要是兩年內(nèi)衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)院真能解決這個(gè)問(wèn)題，那可真是天大的功德。

“意見(jiàn)”的第三個(gè)亮點(diǎn)是“發(fā)揮衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展為老年人建立健康檔案，并為65歲以上老年人提供健康管理服務(wù)，到2020年65歲以上老年人健康管理率達(dá)到70%以上。”在方案中，這也是由“衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局分別負(fù)責(zé)”的。〔9〕

一個(gè)人步入老年，就意味著他（她）進(jìn)入了生理機(jī)能逐漸衰退的“晚年”階段。同時(shí)，當(dāng)前的中國(guó)社會(huì)，隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，已經(jīng)進(jìn)入了“慢性病”時(shí)代。因此，對(duì)老年人健康進(jìn)行“科學(xué)管理”，就能夠延緩他們的機(jī)能衰退，控制慢性病病情的發(fā)展速度 。這將使老年人的晚年生涯，哪怕是帶病生存，生命質(zhì)量和生活質(zhì)量都能大大提高。

綜上所述，《意見(jiàn)》和《方案》所涉及的利好消息很多，但對(duì)老年人最為貼心的是以上三點(diǎn)。簡(jiǎn)述之，即“合作機(jī)制”、“綠色通道”和“健康管理”。相比之下，前一點(diǎn)較為宏觀，后兩點(diǎn)更為微觀。

二、《意見(jiàn)》和《方案》出臺(tái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

在中國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速的社會(huì)背景下，《意見(jiàn)》和《方案》的出臺(tái)自有其特殊的意義。關(guān)于人口老齡化，中國(guó)政府和中國(guó)社會(huì)的注意力一直集中在養(yǎng)老保險(xiǎn)上。然而，老齡化社會(huì)帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力，實(shí)際上對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)更甚?，F(xiàn)在有相當(dāng)一部分退休人員抱怨退休金太少，但他們是說(shuō)用于生活消費(fèi)的錢不夠嗎？顯然不是。他們所擔(dān)心的是，當(dāng)年老體弱多病以及因此導(dǎo)致部分失能甚至完全失能時(shí)，用于醫(yī)療和長(zhǎng)期照護(hù)的錢不敷用。

有兩組官方數(shù)據(jù)，可以作為人口老齡化正在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度施加壓力的證據(jù)。第一組數(shù)據(jù)是人社部發(fā)布的《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告（2014）》〔10〕中披露的：2014年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用為7083億元，比2009年增加4218億元，增長(zhǎng)幅度為147%。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)如此之快，原因何在？對(duì)此，在各種正式或非正式的媒體上，可以說(shuō)是眾說(shuō)紛紜。但有一個(gè)非常重要的影響因素卻沒(méi)有得到重視，這就涉及到第二組數(shù)據(jù)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保退休人員劇增。2014年，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員7255萬(wàn)人，〔11〕而在2009年時(shí)，參保退休人員才5527萬(wàn)人，〔12〕從2009年到2014年這5年中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員就增長(zhǎng)了1/3。

另一方面，在老齡化進(jìn)程逐步加速的同時(shí)，中國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身卻在不斷弱化。2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滾存結(jié)余大概是5537億元，但其中主要是個(gè)人賬戶內(nèi)的資金結(jié)余，達(dá)3913億元?！?3〕從制度設(shè)計(jì)看，個(gè)人賬戶的資金是歸參保者個(gè)人所有，是不可以用于轉(zhuǎn)移支付即互助互濟(jì)的。也就是說(shuō)，大多數(shù)年輕力壯很少生病的中青年參保者個(gè)人賬戶中的資金，是與年老體弱經(jīng)常有病的退休參保者無(wú)緣的，而這筆資金又是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保滾存節(jié)余資金的70%。如果除去個(gè)人賬戶積累的資金，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余僅有771億元?！?4〕而在2010年時(shí)，這筆資金的規(guī)模是1273億元。〔15〕四年中，減少了502億元，達(dá)39%。

有研究表明，“基金收入增長(zhǎng)速度低于支出增長(zhǎng)速度的傾向從2011年開(kāi)始逐漸顯現(xiàn)?！?014年，從城鎮(zhèn)醫(yī)保的整個(gè)盤子（職工醫(yī)保+居民醫(yī)保）看，當(dāng)年的收入9687億元，支出8134億元，支出已占到收入的84%。同時(shí)，收入和支出的增長(zhǎng)幅度分別為17.4%和19.6%，后者大于前者2.2個(gè)百分點(diǎn)?！笆罩г鏊偎降淖兓厝挥绊懟鸬目沙掷m(xù)性”，據(jù)《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》預(yù)測(cè)，“2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字?！薄?6〕

如果足夠細(xì)心的話，應(yīng)該會(huì)關(guān)注到《社會(huì)保險(xiǎn)法》〔17〕中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)籌資機(jī)制的表述，措辭上是有差別的。城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的籌資方式是“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金由用人單位和個(gè)人繳費(fèi)以及政府補(bǔ)貼等組成”，而且還特別強(qiáng)調(diào)了“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，政府給予補(bǔ)貼?！背擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則沒(méi)有這樣的“待遇”，其籌資方式是“由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”。比起養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)少了“政府補(bǔ)貼”托底的承諾，自然其“保險(xiǎn)系數(shù)”也會(huì)隨之降低。

由此可見(jiàn)，涉及21041萬(wàn)參保職工和7255萬(wàn)參保退休人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，本身的脆弱性是顯而易見(jiàn)的；更不用說(shuō)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。值得關(guān)注的是，《意見(jiàn)》和《方案》就是在這樣的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下出臺(tái)的。

當(dāng)然，在當(dāng)今世界，人口老齡化已經(jīng)成為一種全球性的發(fā)展趨勢(shì)，中國(guó)的現(xiàn)狀，僅僅是這股銀發(fā)浪潮中的一個(gè)支流。與發(fā)達(dá)國(guó)家的差別，不過(guò)是時(shí)間早晚而已。按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，相應(yīng)的對(duì)策就是建立降低服務(wù)成本的長(zhǎng)期照護(hù)制度，這會(huì)大大減輕老齡化時(shí)代醫(yī)療支出的沉重壓力。

三、關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求調(diào)查

為了對(duì)中國(guó)老人的長(zhǎng)期照護(hù)需求作出實(shí)證分析，以求證以上的文獻(xiàn)研究得出的結(jié)論是否符合中國(guó)國(guó)情。2014年，中國(guó)社科院社會(huì)政策研究中心在北京、哈爾濱、南京、上海、杭州和長(zhǎng)沙等6個(gè)城市，對(duì)隨機(jī)抽樣的1440名調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行了入戶問(wèn)卷調(diào)查。

問(wèn)卷中問(wèn)道：“服侍生活完全不能自理的老人，會(huì)給家庭帶來(lái)哪些困擾？”此問(wèn)包括5個(gè)選項(xiàng)，可以多選。調(diào)查對(duì)象選擇的比重，按順序依次為：“家中人手不夠”，占63.89%；“經(jīng)濟(jì)驟然趨緊”，占58.40%；“生活節(jié)奏打亂”，占54.93%；“家庭氣氛緊張”，占45.42%；“工作受到影響”，占37.36%?？雌饋?lái)，這5個(gè)選項(xiàng)切中要害，調(diào)查對(duì)象認(rèn)可的比重大都在四成或以上，最高的兩項(xiàng)都在六成或以上。這說(shuō)明老人一旦生活完全不能自理，對(duì)其家庭生活的困擾是相當(dāng)大的。

問(wèn)卷中又問(wèn)：“如果將來(lái)生活完全不能自理，您覺(jué)得接受哪種養(yǎng)老方式為好？”這一問(wèn)只設(shè)了兩個(gè)選擇，“居家養(yǎng)老”或者“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”。選擇的結(jié)果：居家養(yǎng)老是47.00%，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老50.00%。選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的多于居家養(yǎng)老，而且達(dá)到了半數(shù)，這個(gè)調(diào)查結(jié)果是出乎調(diào)查者意料之外的。

問(wèn)卷中再問(wèn)：“如果將來(lái)生活部分不能自理，您覺(jué)得哪種養(yǎng)老形式更好？”問(wèn)題假設(shè)的生活自理能力從“完全失能”改變?yōu)椤安糠质堋?。?duì)于這個(gè)問(wèn)題，選擇“在家里，主要靠家人照料”和“進(jìn)養(yǎng)老院，主要靠福利機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的兩個(gè)選項(xiàng)所占的比重居然差不多，前者占37%，后者占35%。前者比后者僅多出2個(gè)百分點(diǎn)，這是高于調(diào)查者預(yù)期的。接下來(lái)的3個(gè)選擇的比重依次是“在家里，請(qǐng)保姆照料”，占12%；“在家里，主要靠社區(qū)服務(wù)和上門提供的服務(wù)”，占9%；“主要靠日托服務(wù)，晚上和休息日在家”，占5%。如果把立足點(diǎn)“在家里”的統(tǒng)統(tǒng)概括為“居家養(yǎng)老”，那么，在部分失能的情況下，作這種選擇的最多，這包括第一選擇、第三選擇和第四選擇，加總起來(lái)是58%。顯而易見(jiàn)，選擇家庭養(yǎng)老的還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老。不過(guò)，同樣是“在家里”，在選擇服務(wù)提供者的時(shí)候，選擇“家人”的更多，占37%；而選擇“他人”，包括保姆和社區(qū)的要少一些，加總起來(lái)占21%。

問(wèn)卷中的第四問(wèn)是：“如果讓您選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，您認(rèn)為哪種類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更為適用？”選項(xiàng)有三：一般的、中等的和高檔的。對(duì)于“一般的”的定義是：“一般水平，收費(fèi)較便宜”，對(duì)于“中等的”的定義是：“中等水平，收費(fèi)適中”，對(duì)“高檔的”的定義是“檔次較高，收費(fèi)較高”。調(diào)查結(jié)果依次是：“中等的”（59%）、“一般的”（33%）和“高檔的”（8%）?？雌饋?lái)，以上的選擇，應(yīng)該與被調(diào)查者的收入水平有較大的關(guān)系。在老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中，“高檔的”的只是一種小眾的消費(fèi)，可以完全交給市場(chǎng)；而政府主要應(yīng)該把重點(diǎn)放在“中等的”，而且應(yīng)該逐漸把“一般的”改造為“中等的”。

問(wèn)卷中的第五問(wèn)是“如果您需要提供機(jī)構(gòu)服務(wù)，希望能得到哪些方面的支持？”被調(diào)查者的選擇中，希望得到“親屬”支持的占41%，希望得到“社區(qū)”支持的占29%，希望得到“單位”支持的占22%，希望得到“朋友”支持的占7%。這說(shuō)明如果享受機(jī)構(gòu)服務(wù)，被調(diào)查者還是很希望得到來(lái)自本身的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)支持的。當(dāng)時(shí)，明言得不到任何支持的也有23%，接近1/4。

如果將不同調(diào)查對(duì)象的經(jīng)濟(jì)收入與其需求和意愿進(jìn)行交叉分析，分析的結(jié)果顯得更有意思。以生活完全不能自理時(shí)能得到長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)為前提，在40—59歲的被調(diào)查者中，愿意承擔(dān)的服務(wù)費(fèi)用的金額為月均2485元，希望國(guó)家補(bǔ)貼的金額為月均1798元；在60歲及以上的被調(diào)查者中則為2420元和1725元。自己承擔(dān)和國(guó)家補(bǔ)貼兩項(xiàng)相加的金額，40—59歲的被調(diào)查者平均為4283元，60歲及以上的被調(diào)查者平均為4145元。應(yīng)該說(shuō)，差不多是在同一水平上。這與此次調(diào)查的樣本城市中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人的收費(fèi)非常接近。

綜上所述，在部分或者完全失去生活自理能力以后，是否能夠以及能夠得到怎樣的服務(wù)照料，是絕大多數(shù)中老年人非常關(guān)注的切身利益問(wèn)題。對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，大多數(shù)人還是持積極的態(tài)度，這是建立和完善長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的社會(huì)心理基礎(chǔ)。

四、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還是醫(yī)養(yǎng)分開(kāi)？

在前文中，對(duì)《意見(jiàn)》和《方案》的亮點(diǎn)及其出臺(tái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景進(jìn)行了質(zhì)性分析，也對(duì)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求進(jìn)行了定量分析，進(jìn)一步明確了建立長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的必要性和緊迫性。但是，若進(jìn)行國(guó)際比較，如今中國(guó)社會(huì)熱議的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，在世界其他國(guó)家好像并沒(méi)有類似的說(shuō)法。究其原委，原來(lái)發(fā)達(dá)國(guó)家大都設(shè)置衛(wèi)生福利部，是以一個(gè)政府部門來(lái)統(tǒng)管與醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的國(guó)家事務(wù)。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的確是僅與中國(guó)的特殊國(guó)情相關(guān)。之所以這么說(shuō)，是因?yàn)檫@個(gè)議題目前在中國(guó)至少涉及三個(gè)政府部門，即民政部（主管養(yǎng)老服務(wù)），衛(wèi)計(jì)委（主管醫(yī)療服務(wù)）和人社部（主管醫(yī)療保險(xiǎn)）。于是，在2016年兩會(huì)上答記者問(wèn)時(shí)，李克強(qiáng)總理就從“簡(jiǎn)政放權(quán)”的角度批評(píng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，“涉及到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點(diǎn)、收費(fèi)審批等，要跑多個(gè)部門”的問(wèn)題。〔18〕但是，以上所述，只是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遇到的制度障礙之一。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的表述，平心而論，是有失偏頗的，對(duì)于絕大多數(shù)老人來(lái)說(shuō)，他們罹患的是慢性病，或稱老年病。從某種意義上說(shuō)，這些病是不可治愈的。因此，大多數(shù)老年人更為需要的是在帶病生存狀態(tài)下的日常生活照料，以及輔以延緩病情發(fā)展和維持生理機(jī)能的護(hù)理和康復(fù)。所以，核心問(wèn)題其實(shí)不是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”而是“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”。這一類服務(wù)，即現(xiàn)在常說(shuō)的“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)”。

從某種意義上說(shuō)，“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，并非強(qiáng)調(diào)“醫(yī)”和“養(yǎng)”的“結(jié)合”，更談不上“融合”。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的目標(biāo)反倒是要“醫(yī)”和“養(yǎng)”分開(kāi)。如前所述，無(wú)論對(duì)個(gè)人，還是對(duì)國(guó)家和社會(huì)，人口老齡化帶來(lái)的最大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上是醫(yī)療支出。更早老齡化的發(fā)達(dá)國(guó)家也更早遭遇醫(yī)療保險(xiǎn)的困境。于是，從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛制定政策，將對(duì)老年人的生活照料和一部分不是以治愈疾病為目的的護(hù)理、康復(fù)，從醫(yī)療服務(wù)中分離出來(lái)，形成了一門新的專業(yè)，即老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

更重要的是，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)被看作是“社會(huì)服務(wù)”。因?yàn)槿舨慌c“醫(yī)療服務(wù)”劃清界限，成本就居高不下。這個(gè)問(wèn)題在全世界都一樣，誰(shuí)也解決不了。有研究表明，對(duì)于老人的生活照料和護(hù)理、康復(fù)，用社會(huì)服務(wù)和用醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用要相差30%或更多。

說(shuō)到“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”，又涉及很多“特殊國(guó)情”。按國(guó)際慣例，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)在專業(yè)上通常是以注冊(cè)護(hù)士為核心骨干或中堅(jiān)力量的。在中國(guó)，說(shuō)到“注冊(cè)護(hù)士”，可能很令人茫然。但是，在發(fā)達(dá)國(guó)家，護(hù)理早已發(fā)展成為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)和行業(yè)。護(hù)士通過(guò)專業(yè)考試并進(jìn)行注冊(cè)，可以成為“注冊(cè)護(hù)士”。獲得執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士也具有處方權(quán)，在注冊(cè)期內(nèi)這種權(quán)力是隨著注冊(cè)護(hù)士走的，在醫(yī)院、診所或老年服務(wù)機(jī)構(gòu)都同樣有效，并不受工作場(chǎng)所的限制。因此，國(guó)外的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)常常聘用注冊(cè)護(hù)士為專業(yè)核心，從而組織起一個(gè)包括護(hù)士、護(hù)理士（介護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作師在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以解決護(hù)養(yǎng)結(jié)合的問(wèn)題。譬如美國(guó)的綜合性老年人長(zhǎng)期照護(hù)計(jì)劃（Program of All-inclusive Care for Elderly，簡(jiǎn)稱PACE）。但是，目前在中國(guó)，“重醫(yī)療、輕護(hù)理”依然是一種普遍的傾向，甚至認(rèn)為護(hù)理是附屬于醫(yī)療而存在的，并沒(méi)有獨(dú)立的處方權(quán)。更為麻煩的是，在中國(guó)，醫(yī)生、護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格都要通過(guò)得到授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能實(shí)現(xiàn)。

當(dāng)然，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)也會(huì)聘請(qǐng)醫(yī)生，但一般都是兼職的而且并不駐院。平時(shí)采取的方式是定期巡診，若遇急救，機(jī)構(gòu)可打電話通知醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)（受聘的醫(yī)生工作和居住的地點(diǎn)通常都在機(jī)構(gòu)附近）。但老人治療疾病，還是要去醫(yī)院，機(jī)構(gòu)在開(kāi)辦時(shí)就會(huì)簽下自己的定點(diǎn)醫(yī)院并預(yù)設(shè)綠色通道?，F(xiàn)在，國(guó)內(nèi)很多老年服務(wù)機(jī)構(gòu)采取的也是這樣的模式。如前所述，這樣的做法在《意見(jiàn)》中也得到了充分的肯定。因?yàn)檫@種模式，在相當(dāng)程度上可以減輕大醫(yī)院、好醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也解決老人“看病難”的矛盾。

另外，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有明顯的差別。將老年服務(wù)機(jī)構(gòu)辦成醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者將醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦成老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，都是不可取的。除了前文提及的有關(guān)經(jīng)濟(jì)理性的考慮之外，更重要的是人文關(guān)懷的理由：老年服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是老年人的生活場(chǎng)所，要盡可能地往家庭和社區(qū)的模式、格局和氛圍靠攏。從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)院的模式、格局和氛圍并不利于老年人的身心健康，不適宜長(zhǎng)期居住。

綜上所述，用系統(tǒng)論的語(yǔ)言來(lái)表述，要追求“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的整體效應(yīng)，就必須先使兩個(gè)“部分”，即醫(yī)療和護(hù)養(yǎng)，充分地分化。但在分化中，又要形成功能上的細(xì)致分工，兩個(gè)部分各自的功能能夠有機(jī)地耦合。然后，在此基礎(chǔ)上，最終整合成一個(gè)能夠體現(xiàn)“整體大于部分之和”的整體效應(yīng)的，更高層次上的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。既順應(yīng)國(guó)際潮流，又考慮中國(guó)國(guó)情，為老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提出以下建議：首先，應(yīng)聘請(qǐng)資深的護(hù)士為核心，組建一個(gè)包括護(hù)理員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者等專業(yè)人士在內(nèi)的長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì)；其次，聘請(qǐng)退休的醫(yī)生駐院，也可以聘請(qǐng)不駐院的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生的職責(zé)是定時(shí)查房，按照大醫(yī)院的診斷為患病的老人開(kāi)藥，并在搶救時(shí)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。最后，要與附近的大醫(yī)院簽訂協(xié)議，并設(shè)置綠色通道以備緊急搶救的不時(shí)之需。

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〔18〕 2016兩會(huì)李克強(qiáng)答記者問(wèn)：一句狠話 八個(gè)承諾〔DB/OL〕.鳳凰網(wǎng)，http：//finance.ifeng.com/a/20160316/14272466_0.shtml.

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