胰腺癌
——選擇最有效的治療

□ 申文江

胰腺癌
——選擇最有效的治療

□ 申文江

申文江教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，北京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射腫瘤科主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、政府津貼獲得者。中國抗癌協(xié)會兒童腫瘤專業(yè)委員會委員，北京抗癌協(xié)會理事。擅長對肺癌、大腸癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤的診治。

胰腺癌發(fā)病隱匿，進展快，惡性程度高，預(yù)后差。胰腺癌的發(fā)病率在全世界都呈現(xiàn)升高的趨勢。胰腺癌的治療始終是腫瘤界專家和醫(yī)師努力研究的領(lǐng)域。

外科依然是主攻部隊

胰腺癌的治療應(yīng)當首選外科手術(shù)，特別是局限期的胰腺癌。但遺憾的是，胰腺癌很難在早期發(fā)現(xiàn)，確診的胰腺癌患者，80%都無法進行根治性手術(shù)。根治切除的胰腺癌局限期患者，5年生存率不到5%；局部晚期或有轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，50%的病人（中位生存期）僅能生存6個月左右，5年生存率不到2%。

胰腺癌手術(shù)成功的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)。為達到這個早期發(fā)現(xiàn)的目的，腫瘤專家找到了發(fā)生胰腺癌的高危人群。在這個高危人群中的人，應(yīng)當定期進行體檢，爭取早發(fā)現(xiàn)、早確診、早手術(shù)治療，提高治愈率。

胰腺癌的高危人群包括：40歲以上、有上腹部不適等癥狀，長期大量吸煙、飲酒，有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎患者，肥胖并伴有糖尿病或者突發(fā)糖尿病，良性胃大部切除20年以上。胰腺有癌前病變的患者：胰腺黏液性囊腫，逐漸增大；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤等。長期接觸有毒、致癌物質(zhì)的工種。上述高危人群，還應(yīng)包括突發(fā)黃疸的患者。

胰腺癌根治手術(shù)切除的要求較高，原因是胰腺癌周圍臟器、血管關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度較大，很可能不單是切除腫瘤，可能還要做腸管吻合、血管重建和淋巴結(jié)清掃，必要時要行聯(lián)合臟器切除。根治切除或擴大根治切除，不僅考驗手術(shù)醫(yī)生，也是病人的創(chuàng)傷負擔。隨著技術(shù)進步，目前胰腺癌根治手術(shù)也進入微創(chuàng)手術(shù)時代，如腹腔鏡下的根治切除，以及機器人手術(shù)。必須根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方案。

胰腺癌是全身性疾病，特別是具有嗜神經(jīng)的特性，手術(shù)難以估計邊界，術(shù)后很容易擴散轉(zhuǎn)移。至今，外科手術(shù)治療的Ⅰ期、Ⅱ期胰腺癌在1年、3年、5年全組生存率分別只有53%、21%和14%。

放射治療異軍突起

長期以來，放射治療在治療胰腺癌時受到設(shè)備和技術(shù)的限制，更因為對胰腺癌沒有正確的認識，難以找到放射治療的靶區(qū)，對腫瘤給不足充分的根治放療劑量，以致放療難以發(fā)揮作用。

現(xiàn)代放療的進步，改變了“英雄無用武之地”的狀態(tài)。圖像引導(dǎo)下的放射治療（IGRT）和體部立體定向放射外科（SBRT，或稱為立體消融放射治療，SABR），采用四維跟蹤腫瘤的射線，保證提高腫瘤靶區(qū)的劑量，不但殺死胰腺癌細胞，同時又可以保護好周圍正常組織器官，使之免受放射線的損傷。這種精準放射治療時間短，療效明顯提高。

局限性的胰腺癌，最適宜放射治療，即使是可以手術(shù)的胰腺癌，如果患者因為醫(yī)療條件不能適應(yīng)手術(shù)，或者患者不愿意手術(shù)，也可以用放射治療，顯然放療是無創(chuàng)性治療。還有些病人雖然進行手術(shù)治療，但開腹之后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)沒有手術(shù)機會，不可能根治，術(shù)后仍然需要放射治療。

手術(shù)后復(fù)發(fā)或者局部晚期不能手術(shù)的病人，可將放療作為挽救性治療。

胰腺癌Ⅰ期、Ⅱ期的病人，采用放射治療的1年、3年、5年全組生存率是79%、32%和21%。這個結(jié)果可與外科比較，而且未來采用更先進的技術(shù)，療效會更好。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺癌無法切除，可以在手術(shù)中植入放射性粒子，外科與放療科醫(yī)師合作，達到治療胰腺癌的目的。

化療的輔助作用

盡管化療對胰腺癌的作用很不肯定，但近年來還是有一些進展。

難以手術(shù)的局部晚期胰腺癌，可以先用新輔助化療，即術(shù)前化療，用伊立替康、奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶，或用卡培他濱，可能提高手術(shù)切除率，提高病理緩解率。

胰腺癌術(shù)后用吉西他濱輔助治療，可明顯延長無病生存期、總生存期，提高5年生存率。

對晚期有轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)、放療后復(fù)發(fā)的胰腺癌，可以給予姑息性化療。鹽酸吉西他濱、納米脂質(zhì)體封裝的伊立替康等方案或藥物，都有延長生存期和改善生存質(zhì)量的作用。

靶向治療方興未艾

至今，胰腺癌的靶向治療仍是研究的熱點。只有厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可能顯著延長生存期。

胰腺癌在組織結(jié)構(gòu)上有一大特征，就是含有豐富的炎癥性纖維間質(zhì)。在胰腺癌中也含有促炎癥反應(yīng)的細胞因子，與其相關(guān)的信號通路會在癌細胞發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。因此這些信號通路就能成為分子靶向治療的重要靶點。這些研究正在進行，期盼不久有用于臨床的明確結(jié)果。

多學(xué)科合作是理想之途

胰腺癌是復(fù)雜的病理進程，具有眾多未知數(shù)，絕非單一科室可以圓滿解決治療的問題。集合多學(xué)科的智慧，可能是攻克胰腺癌最有效的途徑，多學(xué)科聯(lián)手合作，達到理想的治療效果。