MRA診斷定位控低溫長(zhǎng)脈沖激光治療深部皮膚血管瘤的臨床研究

陳 深， 李思敏，陳伯紅，呂 頑，莫鴻忠，林 城，官英勇

（1.林市第一人民醫(yī)院口腔科、血管瘤?？崎T診，廣西 玉林 537000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科、血管瘤專科門診，廣西 玉林 537000；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院影像學(xué)科，廣西 玉林 537000；4.玉林市第一人民醫(yī)院影像學(xué)科，廣西 玉林 537000；5.玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 537000）

皮膚美容

MRA診斷定位控低溫長(zhǎng)脈沖激光治療深部皮膚血管瘤的臨床研究

陳 深1， 李思敏2，陳伯紅1，呂 頑3，莫鴻忠4，林 城4，官英勇5

（1.林市第一人民醫(yī)院口腔科、血管瘤?？崎T診，廣西 玉林 537000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科、血管瘤?？崎T診，廣西 玉林 537000；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院影像學(xué)科，廣西 玉林 537000；4.玉林市第一人民醫(yī)院影像學(xué)科，廣西 玉林 537000；5.玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西 玉林 537000）

目的 觀察MRA診斷定位控低溫條件下，行長(zhǎng)脈沖激光治療深部皮膚血管瘤的治療效果和不良反應(yīng)。方法2012年6月至2014年12月從我院血管瘤?？凭驮\的100例深部皮膚血管瘤進(jìn)行隨機(jī)分入對(duì)照組（A組）和治療組（B組）。A組應(yīng)用傳統(tǒng)的長(zhǎng)脈沖激光治療。B組行MRA檢查后，對(duì)血管瘤瘤體及其供血血管、回流血管等相關(guān)因素進(jìn)行診斷定位，然后在瘤體表面控低溫情況下行長(zhǎng)脈沖激光治療，觀察A、B兩組瘤體及周圍組織治療情況。結(jié)果 經(jīng)過8～-12次治療，A組深部皮膚血管瘤治愈率22%，顯效率43%，有效率35%，總有效率100%，無效0；皮膚破潰發(fā)生為13例，為5%。瘤體表面色素發(fā)生20例，為20%。B組：深部皮膚血管瘤治愈率52%，顯效率38%，有效率8%，總有效率100%，無效0；皮膚破潰發(fā)生為5例，為5%。瘤體表面色素發(fā)生10例，為10%。結(jié)論 應(yīng)用MRA診斷定位控低溫下行長(zhǎng)脈沖激光治療深部皮膚血管瘤比傳統(tǒng)的治療方法更安全、有效、副作用少，建議在臨床中廣泛推廣。

MRA診斷定位；控低溫技術(shù) ；血管瘤；長(zhǎng)脈沖激光；能量疊加效應(yīng)

臨床上血管瘤又分為淺表型、深部型、復(fù)合型血管瘤[1]，傳統(tǒng)認(rèn)為長(zhǎng)脈沖激光對(duì)深部型和復(fù)合型血管瘤治療欠佳。我們自2012年6月至2014年12月我們探討應(yīng)用MRA診斷定位控低溫長(zhǎng)脈沖激光治療深部皮膚血管瘤的臨床研究，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

來我院診治的血管瘤病人，隨機(jī)分入A、B組進(jìn)行相應(yīng)治療。每組50例。男性42例，女性58例；最小年齡32天，最大年齡12個(gè)月，平均年齡3.6月；病程最短18天，最長(zhǎng)11個(gè)月。血管瘤瘤體最小直徑1.50cm ×1.70cm；最大直徑2.30cm×5.40cm，復(fù)合型血管瘤具有淺表型血管瘤征狀和體征，如瘤體表呈草莓樣或紅色改變，可有或無臺(tái)階式深部瘤體微隆起改變；深部型血管瘤表面皮膚膚色正常，多數(shù)可見明顯園形或類園形隆起，瘤體與周圍組織無明顯分界，質(zhì)地較韌，無空腔或波動(dòng)感，瘤體大小不隨體位改變而改變，也無博動(dòng)和雜音。瘤體分布在面部、胸背腹、四肢等部位。所有病例經(jīng)MRA檢查確診深部型和復(fù)合型皮膚血管瘤。A組為對(duì)照組，采用常溫下長(zhǎng)脈沖激光治療血管瘤的傳統(tǒng)治療模式；B組為治療組，采用MRA對(duì)瘤體及供血血管、回流血管等診斷定位、結(jié)合皮膚控低溫技術(shù)、阻斷血管瘤血流技術(shù)，應(yīng)用長(zhǎng)脈沖激光對(duì)血管瘤進(jìn)行治療的治療模式。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為深部型皮膚血管瘤或復(fù)合型皮膚血管瘤；瘤體未經(jīng)過任何治療；病灶位于皮膚、黏膜表面及皮下，瘤體厚度（深度）超過1.0.cm以上；瘤體表面皮膚無破潰、感染；瘤體厚度、深度以臨床觸診或MRA檢查判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘤體表面及皮膚破潰、感染；瘤體厚度＜1.0 cm深度的；瘤體曾進(jìn)行手術(shù)、硬化劑注射、冷凍治療等的任何治療。

1.2 方 法

1.2.1 儀器設(shè)備

激光設(shè)備為美國(guó)科醫(yī)人公司，型號(hào)Lumenis One。波長(zhǎng)為長(zhǎng)脈沖1064nmNd:YAG激光，脈沖方式：有單脈沖、雙脈沖和三脈沖形式，光斑直徑6mm或9mm，能量密度范圍45～150J/cm2，脈寬：2～20ms。

1.2.2 治療前準(zhǔn)備：

清潔治療部位、備皮。檢查記錄好病人狀況，包括瘤體的色澤、大小等情況，并行醫(yī)學(xué)照相建檔案。

1.2.3 治療方法：

A組一般不給予麻醉劑。參與治療者均佩戴濾光鏡或防護(hù)眼罩。常規(guī)消毒后，激光凝膠耦合劑覆蓋治療區(qū)域。常溫下，應(yīng)用長(zhǎng)脈沖激光進(jìn)行治療。根據(jù)瘤體情況選用光斑直徑6mm或9mm,能量45～120J/cm2進(jìn)行測(cè)試和治療，密切觀察患者和瘤體、瘤體表面皮膚的治療反應(yīng)。出現(xiàn)瘤體表面皮膚過熱或瘤體變化出現(xiàn)“瘤態(tài)變”時(shí)終止照射治療。治療后瘤體部位應(yīng)保持清潔，避擠壓和接觸熱水。3～4周后復(fù)查。每次治療，要根據(jù)瘤體情況等進(jìn)行治療參數(shù)修改，包括脈沖間隔和能量密度等，并使每次治療達(dá)到最佳治療劑量。

B組一般不給予麻醉劑處理。參與治療者均佩戴濾光鏡或防護(hù)眼罩。常規(guī)消毒，治療區(qū)域使用已準(zhǔn)備好的冰袋覆蓋在瘤體表面進(jìn)行冷敷3～5分鐘；使表面皮膚溫度調(diào)控在13～20℃的低溫。使用激光冷凝膠耦合劑覆蓋。在MRA診斷定位下，應(yīng)用長(zhǎng)脈沖激光對(duì)瘤體、供血血管、回流血管等進(jìn)行多維度立體式治療。術(shù)中根據(jù)情況間隙冷敷，使表面皮膚溫度調(diào)控在13～20℃的低溫范圍，繼續(xù)照射治療，當(dāng)出現(xiàn)“瘤態(tài)變”時(shí)為治療標(biāo)準(zhǔn)并終止照射治療。治療后瘤體部位予以冰袋冷敷30min以上，避擠壓和熱水接觸。3～4周后復(fù)查。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

主觀評(píng)價(jià)方法包括臨床視診、觸診，客觀評(píng)價(jià)方法為治療前后數(shù)碼照相、B型超聲檢查，經(jīng)8～10次治療后進(jìn)行療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，為瘤體消退≥90%；顯效，為瘤體消退60～89%；有效，為瘤體消退30～59%，無效，為瘤體消退≤29%?？傆行?（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

A組患者經(jīng)治療8～12次，治療8～12次，治愈率為26%，顯效率為64.00%，有效率為10.00%，總有效率為100%。無效率0.00%。隨訪6月以上所有病例未見復(fù)發(fā)。

B組例患者，治療8～12次，治愈率為72%，顯效率為24.00%，有效率為4.00%，總有效率為100%。無效率0.00%。隨訪6～12月以上所有病例未見復(fù)發(fā)。

治療后各組的治療反應(yīng)：A組出現(xiàn)水泡5例，其中2例護(hù)理不當(dāng)發(fā)生破潰，經(jīng)治療后愈合良好。有輕微色素沉著11例，不良反應(yīng)率22.00%。A組出現(xiàn)水泡2例，其中2例護(hù)理不當(dāng)破潰，治療后愈合良好，有輕微色素沉著7例，不良反應(yīng)率14.00%。隨訪6～12月以上所有病例未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。也無增生性瘢痕發(fā)生，色素沉著均較治療結(jié)束時(shí)變淺。

表1 兩組患者第8～12次治療后療效比較

3 討 論

血管瘤是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖現(xiàn)象，好發(fā)于頭面、四肢等體表部位。其病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，通常認(rèn)為是偶發(fā)，但Blei等的研究顯示常染色體5q位點(diǎn)可能與血管瘤發(fā)生有關(guān)[2]，具有遺傳傾向[3-6]。臨床上嬰幼兒血管瘤分為淺表型、深部型和復(fù)合型[1]。不少學(xué)者主張?jiān)缙诟深A(yù)和治療，通常激光或強(qiáng)光應(yīng)用于淺表型血管瘤進(jìn)行治療[7]，很少應(yīng)用于深部型和復(fù)合型嬰幼兒血管瘤治療，理由是一方面治療效果不佳，另一方面普通認(rèn)為激光或強(qiáng)光的波長(zhǎng)所致不能進(jìn)入血管瘤的深部；而用局部藥物注射、手術(shù)、非選擇性激光治療等方法，這些治療出現(xiàn)明顯的瘢痕或影響容貌。

本組所有病例的MRA顯示，無論深部型或復(fù)合型嬰幼兒血管瘤都存在有供血血管和回流血管。最少有1支供血血管，有些瘤體超過4支以上，甚或由知名動(dòng)脈直接供血。我們認(rèn)為這些供血血管可能與瘤體的快速增長(zhǎng)相關(guān)，可能是瘤體進(jìn)入快速增殖的必要條件。因此治療瘤體的同時(shí)，能否阻斷供血血管和回流血管是阻止瘤體快速增殖周期，破壞其增殖細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)通道，使其進(jìn)入衰退期，瘤體細(xì)胞破壞、萎縮調(diào)亡，也是成功治療的關(guān)鍵。

結(jié)果顯示，觀察組A組病例在常溫下應(yīng)用長(zhǎng)脈沖激光治療血管瘤，治愈率為26%，總有效率為100.%。不良反應(yīng)率22.00%。治療組B組治愈率為72%，總有效率為100.%。不良反應(yīng)率14.00%。治療組治愈率明顯高于觀察組。主要是常溫下極易發(fā)生瘤體及表層皮膚破潰或色素沉著等情況。而B組在血管瘤瘤體表面運(yùn)用控低溫條件下，一方面降低瘤體的血流狀況；另一方面可以減輕痛覺，可以大劑量持續(xù)增加能量，有效提高光熱作用的穿透深度．同時(shí)可以進(jìn)行連續(xù)照射，產(chǎn)生能量疊加效應(yīng)，增大對(duì)血管瘤瘤體細(xì)胞、組織結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、狀態(tài)的破壞程度[8]，而瘤體表面皮膚、組織器官受損傷最少。并且在MRA診斷定位下，治療靶向目標(biāo)明確，對(duì)瘤體、及供血血管和回流血管進(jìn)行可以精確治療。更重要的是在血管瘤瘤體表面運(yùn)用控低溫條件下，每次治療更容易達(dá)到終極治療目標(biāo)，即“瘤態(tài)變”治療標(biāo)準(zhǔn)[9]，從而實(shí)現(xiàn)了應(yīng)用長(zhǎng)脈沖激光無創(chuàng)治療深部血管瘤的目的。

因此，應(yīng)用瘤體控低溫技術(shù)下進(jìn)行長(zhǎng)脈沖激光治療深部皮膚血管瘤，使表皮熱損傷程度降至最小，治療劑量可以增大10倍，產(chǎn)生能量疊加效應(yīng)，結(jié)合MRA診斷定位下精確治療，治療效果好，副作用更少，值得臨床推廣使用。

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廣西衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題（合同號(hào)Z2013783）

廣西玉林市科技局基金項(xiàng)目（合同號(hào)玉市科攻1421034）

廣西玉林市科技局基金項(xiàng)目（合同號(hào)科技攻關(guān)1535028）

陳深，男，1963.6，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院口腔科、血管瘤?？崎T診，血管瘤整形美容，副主任醫(yī)師。