聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)治療臨床分析

李曉東　王野　楊賢瑞　郭丹　于天浩　徐博　常志田

【摘要】 目的 總結(jié)69例聽神經(jīng)瘤經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微外科手術(shù)切除的經(jīng)驗(yàn)和技巧， 以提高腫瘤的全切率和面神經(jīng)的保留率。方法 69例聽神經(jīng)瘤患者， 經(jīng)CT和MRI掃描檢查， 術(shù)后病理確診， 應(yīng)用顯微外科技術(shù)， 經(jīng)枕下乙狀竇后入路行腫瘤切除術(shù)。分析并總結(jié)手術(shù)效果。結(jié)果 腫瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）；術(shù)中面神經(jīng)解剖保留53例（76.8%）。術(shù)后面癱40例， 后組顱神經(jīng)損傷28例， 三叉神經(jīng)損傷8例， 腦脊液漏3例， 傷口感染1例， 顱內(nèi)感染3例， 肺部感染3例， 顱內(nèi)積氣5例。結(jié)論 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經(jīng)瘤一種安全有效的入路， 聽神經(jīng)瘤大小與腫瘤全切率和面神經(jīng)保留率密切相關(guān)， 提高腫瘤切除率及面神經(jīng)保留率的關(guān)鍵是對橋小腦角區(qū)解剖的熟悉和熟練的顯微外科技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 聽神經(jīng)瘤；枕下乙狀竇后入路；顯微外科手術(shù)；面神經(jīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.063

聽神經(jīng)瘤是指起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤， 為良性腫瘤， 是常見顱內(nèi)腫瘤之一， 占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%， 占橋小腦角腫瘤的80%～95%。橋小腦角區(qū)（CPA區(qū)）系指腦橋、延髓與其背方小腦的相交地帶， 空間狹小， 毗鄰重要的血管及神經(jīng)， 傳統(tǒng)外科手術(shù)死亡率很高。近些年來， 隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展及面神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用， 聽神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率明顯降低， 術(shù)后面神經(jīng)解剖保留率及功能保留率得到明顯提高?，F(xiàn)將本科2008年8月～2015年10月收治的69例聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析， 探討提高聽神經(jīng)瘤手術(shù)效果的方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年8月～2014年2月收治的69例聽神經(jīng)瘤患者， 男31例， 女38例。年齡17～79歲， 以35～60歲年齡段發(fā)病率最高， 平均年齡42歲。病程3個(gè)月～ 15年， 平均病程5年8個(gè)月。住院時(shí)間<15 d 5例， 15～25 d 48例， 25～35 d 12例， >35 d 4例， 平均住院時(shí)間26 d。

1. 2 癥狀與體征 耳鳴21例， 聽力下降30例， 聽力消失者18例；第Ⅶ顱神經(jīng)損傷15例， 第Ⅷ顱神經(jīng)損傷12例， 后組顱神經(jīng)損傷18例。同側(cè)偏癱2例， 出現(xiàn)錐體束征陽性6例。伴頭痛等高顱壓癥狀19例。

1. 3 輔助檢查 57例行外耳道CT檢查， 顯示病變側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大者43例， 可見橋小腦角內(nèi)有圓形或分葉狀占位病變；69例均行頭MRI檢查， 腫瘤多為類圓形或半月形， 呈長或等T1、長或等T2信號55例， 短或等T1、短或等T2信號14例， 注入造影劑增強(qiáng)掃描后均有不同程度的強(qiáng)化；腦干聽覺誘發(fā)電位檢查58例， 其中49例病側(cè)有不同程度客觀聽閾增高。

1. 4 手術(shù)方法 本組患者均取側(cè)臥位， 在顯微鏡下經(jīng)枕下乙狀竇后入路斜形直切口， 切口上端在橫竇上1 cm， 向下5～6 cm， 銑刀鋸下枕骨瓣直徑約4 cm， 外緣暴露乙狀竇， 上緣顯露橫竇及其交角， 不必暴露枕骨大孔后緣， 硬膜顏色正常張力較高， Y形剪開硬膜至橫竇和乙狀竇邊緣并懸吊， 顯微鏡下， 先釋放小腦延髓池腦脊液， 小腦多數(shù)能滿意塌陷， 然后， 用腦壓板將小腦半球的底部向內(nèi)側(cè)牽開暴露橋小腦角區(qū)。本組病例有6例剪開硬膜后小腦向骨窗外膨出， 切除小腦外側(cè)皮層約1/3后顯示瘤組織。對于直徑≤2 cm的腫瘤， 先磨出內(nèi)聽道上壁， 從內(nèi)聽道內(nèi)向腦干側(cè)分離， 分塊切除腫瘤；對于直徑>2 cm的腫瘤， 先分離腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜間隙， 囊內(nèi)分塊切除腫瘤大部分后， 再游離囊壁， 妥善處理小腦前下動(dòng)脈， 小腦后下動(dòng)脈供瘤血管， 電凝腫瘤組織時(shí)， 妥善保護(hù)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)， 分離腫瘤上極時(shí)注意保護(hù)三叉神經(jīng)和巖靜脈， 分離腫瘤外側(cè)時(shí)， 認(rèn)真尋找、剝離面聽神經(jīng)， 如果腫瘤深入內(nèi)聽道較多較深時(shí)， 則需要磨出內(nèi)聽道后壁切除腫瘤， 最大限度保存面、聽神經(jīng)， 當(dāng)位于內(nèi)耳門處腫瘤包膜與硬腦膜及面聽神經(jīng)等粘連緊密， 分離難度大時(shí)， 可以遺留少許包膜。術(shù)后分層嚴(yán)密縫合枕部肌肉及頭皮， 皮下未留置引流管。

1. 5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)House-Brackmann分級[1]：Ⅰ級：正常， 總體：面部所有區(qū)域功能正常；Ⅱ級：輕度功能異常， 總體：仔細(xì)觀察可察覺到輕微的面肌無力， 可有很輕微的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級：中度功能異常， 總體：兩側(cè)差別明顯， 但無損面容， 可察覺到并不嚴(yán)重的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)攣縮和（或）半面痙攣；Ⅳ級：中重度功能異常， 總體：明顯無力和（或）毀容性不對稱；Ⅴ級：重度功能異常， 總體：剛能察覺到運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級：無任何運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

2. 1 療效 本組69例均行手術(shù)治療， 經(jīng)病理證實(shí)為聽神經(jīng)鞘瘤并且術(shù)后均行影像學(xué)檢查， 隨訪6個(gè)月～1.5年。平均隨訪0.9年。腫瘤全切53例（76.8%）， 次全切和大部切除14例（20.3%）， 術(shù)后死亡2例（2.9%）。術(shù)中面神經(jīng)解剖保留53例（76.8%）， 13例術(shù)前面麻， 術(shù)后10例有不同程度的好轉(zhuǎn)。

2. 2 并發(fā)癥 根據(jù)House-Brackmann分級評估標(biāo)準(zhǔn)， 術(shù)后面癱40例， 其中輕度9例， 中度17例， 中-重度11例， 重度3例；后組顱神經(jīng)損傷28例， 三叉神經(jīng)損傷8例， 腦脊液漏3例， 傷口感染1例， 顱內(nèi)感染3例， 肺部感染3例， 顱內(nèi)積氣5例。

3 討論

聽神經(jīng)瘤治療方法多種， 但以手術(shù)切除為主， 如果能夠完全切除腫瘤即可達(dá)治愈， 有研究[2]表明， 不能完全切除的聽神經(jīng)瘤6年內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達(dá)44%， 而復(fù)發(fā)的聽神經(jīng)瘤再次手術(shù)切除更加困難。本組69例聽神經(jīng)瘤患者均采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路， 腫瘤大小與腫瘤全切成負(fù)相關(guān)。小型腫瘤與面神經(jīng)粘連輕， 易于分離， 容易保留面神經(jīng)；而大型腫瘤與面神經(jīng)粘連重， 分離困難， 易損傷面神經(jīng)， 影響面神經(jīng)保留[3]。對于≤2 cm聽神經(jīng)瘤幾乎可完整切除， 但對于>2 cm的腫瘤， 在切除腫瘤前應(yīng)充分降低顱內(nèi)壓， 再行囊內(nèi)切除， 然后再剪開蛛網(wǎng)膜， 電灼腫瘤表面包膜并切開， 當(dāng)腫瘤囊內(nèi)大部分切除后腫瘤壁張力降低， 最后分塊切除瘤壁直至全切瘤組織。生長于內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤， 則需要磨開內(nèi)聽道的后壁后暴露并切除， 謹(jǐn)慎分離面神經(jīng)并加以妥善保護(hù)。內(nèi)聽道后壁的磨除應(yīng)視情況決定范圍， 但要防止腦脊液漏， 必要時(shí)積極行顱底修補(bǔ)， 本組4例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)中在分離腦干側(cè)的腫瘤壁時(shí)， 應(yīng)盡量減少雙極電凝的使用， 找到腫瘤與腦干之間的蛛網(wǎng)膜界面， 小心將腦干側(cè)的腫瘤壁分開。聽神經(jīng)瘤手術(shù)力爭做到面神經(jīng)解剖保留以及功能保留， 術(shù)中應(yīng)輕柔操作， 避免過度牽拉， 在術(shù)中全程使用腦棉和微吸設(shè)備。在同一方向應(yīng)該避免過度牽拉神經(jīng)， 改變顯微手術(shù)操作方向是令人滿意的， 使得不同神經(jīng)纖維得以暫時(shí)緩解緊張[4]。銳性分離面神經(jīng)與腫瘤組織時(shí)， 術(shù)中應(yīng)牽拉腫瘤組織而不是面神經(jīng)， 更不要用力牽拉小腦以避免間接損傷面神經(jīng)。使用滴水雙極， 避免電凝的熱損傷， 盡可能保留面神經(jīng)血供。對于>4 cm腫瘤， 盡管非常小心， 由于已切除腫瘤后被分離出的面神經(jīng)失去了支撐， 仍會(huì)撕斷面神經(jīng)， 因此， 掌握好腫瘤切除的度非常重要。此外， 提高面神經(jīng)的解剖保留， 甚至功能保留率， 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測儀可以隨時(shí)辨認(rèn)和保護(hù)面神經(jīng)， 從而達(dá)到目的。聽力保留甚至較面神經(jīng)功能保護(hù)更為困難。聽力能否保留與術(shù)前聽力有無、腫瘤大小、腫瘤生長部位、手術(shù)入路、術(shù)中電生理監(jiān)測等有關(guān)。如果術(shù)者操作耐心、輕柔、努力進(jìn)行聽神經(jīng)解剖及功能保留， 同時(shí)保護(hù)好內(nèi)聽動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)， 多數(shù)患者仍可達(dá)到不同程度的聽力保留。

綜上所述， 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經(jīng)瘤一種安全有效的入路。聽神經(jīng)瘤患者做到早期診斷， 早期治療， 應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測， 會(huì)大大提高腫瘤全切率以及面、聽神經(jīng)功能保留率。對CPA區(qū)解剖的熟悉和熟練的手術(shù)技巧是術(shù)中保留面神經(jīng)的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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[4] Samii M， Matthies C. Management of 1000 vestibularschwannomas （acoustic neuromas）：the facial nervePreservation and restitution of function. Neurosurgery， 1997， 40（4）：684-694.

[收稿日期：2015-10-22]